Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Karbamazepina jest substancją aktywną metabolizowaną głównie przez układ cytochromu P-450, w szczególności przez izoenzym CYP3A4. Ta droga metaboliczna jest źródłem licznych interakcji z innymi lekami, które mogą hamować lub indukować ten układ enzymatyczny, co prowadzi do istotnych zmian w stężeniu karbamazepiny w osoczu i jej skuteczności terapeutycznej¹.

Podczas skojarzonego leczenia, zwłaszcza gdy stosowanych jest kilka leków przeciwpadaczkowych jednocześnie, niezbędne jest monitorowanie stężenia karbamazepiny w surowicy w celu dostosowania optymalnego dawkowania².

Leki zwiększające stężenie karbamazepiny w osoczu

Podwyższone stężenie karbamazepiny w osoczu może prowadzić do wystąpienia działań niepożądanych, takich jak zawroty głowy, senność, ataksja czy podwójne widzenie. W przypadku stosowania poniższych leków równocześnie z karbamazepiną, konieczne jest odpowiednie dostosowanie dawki leku Finlepsin 200 retard oraz monitorowanie stężenia leku w osoczu³.

Do leków zwiększających stężenie karbamazepiny należą:

• Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne: dekstropropoksyfen, ibuprofen⁴
• Leki o działaniu androgennym: danazol⁵
• Antybiotyki makrolidowe: erytromycyna, troleandomycyna, josamycyna, klarytromycyna⁶
• Leki przeciwdepresyjne: dezypramina, fluoksetyna, fluwoksamina, nefazodon, paroksetyna, trazodon, wiloksazyna⁷
• Leki przeciwpadaczkowe: styrypentol, wigabatryna⁸
• Leki przeciwgrzybicze: azole (itrakonazol, ketokonazol, flukonazol, worykonazol)⁹
• Leki przeciwhistaminowe: loratadyna, terfenadyna¹⁰
• Leki przeciwpsychotyczne: loksapina, olanzapina, kwetiapina¹¹
• Leki przeciwgruźlicze: izoniazyd¹²
• Leki przeciwwirusowe: inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir)¹³
• Inhibitory anhydrazy węglanowej: acetazolamid¹⁴
• Leki sercowo-naczyniowe: diltiazem, werapamil¹⁵
• Leki stosowane w chorobie wrzodowej: cymetydyna, omeprazol¹⁶
• Leki zwiotczające mięśnie: oksybutynina, dantrolen¹⁷
• Inhibitory agregacji płytek krwi: tyklopidyna¹⁸
• Inne: sok grejpfrutowy, nikotynamid (u dorosłych, tylko w dużych dawkach)¹⁹

Leki zwiększające stężenie aktywnego metabolitu karbamazepiny

Niektóre leki mogą powodować zwiększenie stężenia aktywnego metabolitu karbamazepiny, 10,11-epitlenku, w osoczu. Podwyższone stężenie tego metabolitu może również wywoływać działania niepożądane podobne do działań niepożądanych związanych z wysokim stężeniem karbamazepiny²⁰.

Do leków zwiększających stężenie aktywnego metabolitu karbamazepiny należą:

• Leki przeciwpadaczkowe: prymidon, progabid, kwas walproinowy, walnoktamid, brywaracetam i walpromid²¹
• Leki przeciwpsychotyczne: loksapina, kwetiapina²²

Leki zmniejszające stężenie karbamazepiny w osoczu

Niektóre leki mogą przyspieszać metabolizm karbamazepiny, zmniejszając jej stężenie w osoczu i potencjalnie obniżając skuteczność terapeutyczną. W takich przypadkach może być konieczne zwiększenie dawki leku Finlepsin 200 retard²³.

Do leków zmniejszających stężenie karbamazepiny należą:

• Leki przeciwpadaczkowe: felbamat, metsuksamid, okskarbazepina, fenobarbital, fensuksymid, fenytoina, fosfenytoina, prymidon oraz, choć dane są częściowo sprzeczne, klonazepam²⁴
• Leki przeciwnowotworowe: cisplatyna, doksorubicyna²⁵
• Leki przeciwgruźlicze: ryfampicyna²⁶
• Leki rozszerzające oskrzela: teofilina, aminofilina²⁷
• Leki dermatologiczne: izotretynoina²⁸
• Inne: preparaty zawierające ziele dziurawca (Hypericum perforatum)²⁹

Wpływ karbamazepiny na stężenie innych leków w osoczu

Karbamazepina, jako induktor układu cytochromu P-450 (głównie izoenzymu CYP3A4), może powodować zmniejszenie stężenia lub nawet całkowite zniesienie działania wielu substancji leczniczych metabolizowanych przez ten układ enzymatyczny³⁰. W zależności od potrzeb klinicznych może być konieczne dostosowanie dawki następujących leków:

• Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne: metadon, paracetamol, tramadol, fenazon (antypiryna)³¹
• Antybiotyki: doksycyklina³²
• Leki przeciwzakrzepowe: doustne leki przeciwzakrzepowe jak warfaryna, fenprokumon, dikumarol, acenokumarol³³
• Leki przeciwdepresyjne: bupropion, cytalopram, trazodon, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (imipramina, amitryptylina, nortryptylina, klomipramina)³⁴
• Leki przeciwpadaczkowe: klobazam, klonazepam, eslikarbazepina, etosuksymid, felbamat, lamotrygina, okskarbazepina, prymidon, tiagabina, topiramat, kwas walproinowy, zonisamid³⁵
• Leki przeciwgrzybicze: itrakonazol³⁶
• Leki przeciwpasożytnicze: prazykwantel³⁷
• Leki przeciwnowotworowe: imatynib³⁸
• Leki przeciwpsychotyczne: klozapina, haloperydol, bromperydol, olanzapina, kwetiapina, rysperydon, zyprazydon³⁹
• Leki przeciwwirusowe: inhibitory proteazy w leczeniu HIV (indynavir, rytonavir, sakwinavir)⁴⁰
• Leki anksjolityczne: alprazolam, midazolam⁴¹
• Leki rozszerzające oskrzela lub przeciwastmatyczne: teofilina⁴²
• Leki antykoncepcyjne: hormonalne leki antykoncepcyjne zawierające estrogeny i/lub progestageny⁴³
• Leki sercowo-naczyniowe: blokery kanału wapniowego (pochodne dihydropirydyny, np. felodypina), digoksyna⁴⁴
• Kortykosteroidy: prednizolon, deksametazon⁴⁵
• Leki immunosupresyjne: cyklosporyna, ewerolimus⁴⁶
• Leki stosowane w chorobach tarczycy: lewotyroksyna⁴⁷

W przypadku fenytoiny donoszono zarówno o zwiększeniu, jak i zmniejszeniu jej stężenia w osoczu pod wpływem karbamazepiny. Istnieją również rzadkie doniesienia o zwiększeniu stężenia mefenytoiny w osoczu⁴⁸.

Leczenie skojarzone wymagające szczególnej uwagi

Istnieją przypadki interakcji lekowych, które wymagają szczególnej ostrożności z uwagi na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych:

• Jednoczesne stosowanie karbamazepiny i lewetiracetamu może zwiększać toksyczne działanie karbamazepiny na wątrobę⁴⁹
• Jednoczesne stosowanie karbamazepiny i izoniazydu może zwiększać toksyczne działanie na wątrobę⁵⁰
• Równoczesne podawanie karbamazepiny i soli litu lub metoklopramidu, a także karbamazepiny i neuroleptyków (np. haloperydol, tiorydazyna) może prowadzić do nasilenia niepożądanych objawów neurologicznych⁵¹
• Równoczesne stosowanie karbamazepiny i niektórych leków moczopędnych (hydrochlorotiazydu, furosemidu) może powodować objawową hiponatremię (zmniejszenie stężenia sodu we krwi)⁵²
• Karbamazepina może antagonizować działanie leków zwiotczających mięśnie, nie powodujących depolaryzacji (np. pankuronium). W razie konieczności jednoczesnego stosowania tych leków należy je stosować w większych dawkach oraz dokładnie obserwować pacjentów z powodu potencjalnie szybszego ustąpienia blokady nerwowo-mięśniowej⁵³

Szczególną uwagę należy zwrócić na jednoczesne stosowanie karbamazepiny i soli litu, które może zwiększać działanie neurotoksyczne. Konieczne jest dokładne monitorowanie stężeń obu leków. W takim przypadku należy obserwować pacjentów pod kątem objawów neurotoksyczności, takich jak niestabilny chód, ataksja, oczopląs poziomy, wygórowane odruchy mięśniowe i skurcze mięśni⁵⁴.

Nie zaleca się również stosowania karbamazepiny w skojarzeniu z inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO). Jeżeli pozwala na to sytuacja kliniczna, podawanie IMAO należy przerwać co najmniej 2 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia karbamazepiną⁵⁵.

Należy unikać przyjmowania karbamazepiny przez pacjentów leczonych neuroleptykami, gdyż może to zwiększać ryzyko wystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego lub zespołu Stevensa-Johnsona⁵⁶. Pacjenci nie powinni przyjmować neuroleptyków osiem tygodni przed rozpoczęciem leczenia karbamazepiną ani w trakcie leczenia karbamazepiną⁵⁷.

W przypadku jednoczesnego stosowania karbamazepiny z inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (np. fluoksetyną) może wystąpić zespół serotoninowy⁵⁸.

Finlepsin 200 retard nie powinien być stosowany w połączeniu z nefazodonem (lek przeciwdepresyjny), ponieważ może to prowadzić do znacznego zmniejszenia stężenia nefazodonu w osoczu i całkowitej utraty jego skuteczności. Z kolei jednoczesne podawanie nefazodonu i karbamazepiny zwiększa stężenie karbamazepiny w osoczu i zmniejsza stężenie jej aktywnego metabolitu⁵⁹.

Należy zachować szczególną ostrożność podczas jednoczesnego stosowania karbamazepiny z lekami przeciwarytmicznymi, cyklicznymi lekami antydepresyjnymi lub erytromycyną, ponieważ takie połączenie zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń przewodnictwa mięśnia sercowego⁶⁰.

Karbamazepina może również wpływać na czynność tarczycy, zwiększając eliminację hormonów tarczycy i powodując zwiększone zapotrzebowanie na te hormony u pacjentów z niedoczynnością tarczycy. U pacjentów przyjmujących uzupełniająco hormony tarczycy niezbędne jest monitorowanie ich stężenia na początku i pod koniec leczenia karbamazepiną, gdyż może być konieczna zmiana dawkowania hormonów⁶¹.

Interakcje leku z alkoholem

Karbamazepina, podobnie jak inne leki psychotropowe, może zmniejszać tolerancję alkoholu. Dlatego wskazane jest, aby pacjenci w trakcie leczenia wstrzymali się od spożywania napojów alkoholowych⁶².

Spożywanie alkoholu podczas terapii karbamazepiną może prowadzić do nasilenia działań niepożądanych leku, w szczególności dotyczy to:

• Zwiększonego działania sedacyjnego – większa senność, zawroty głowy, pogorszenie koncentracji i koordynacji ruchowej
• Zwiększonego ryzyka zaburzeń funkcji poznawczych – problemy z pamięcią, zdolnością podejmowania decyzji
• Nasilenia działania hepatotoksycznego – alkohol i karbamazepina są metabolizowane w wątrobie, co może zwiększać obciążenie tego narządu
• Zwiększonego ryzyka napadów padaczkowych – alkohol może obniżać próg drgawkowy, co jest szczególnie niebezpieczne u pacjentów z padaczką

Ze względu na te interakcje oraz potencjalne zagrożenia dla zdrowia, zaleca się całkowitą abstynencję od alkoholu podczas leczenia karbamazepiną. Pacjenci powinni być poinformowani, że nawet niewielkie ilości alkoholu mogą prowadzić do nasilenia działań niepożądanych leku i pogorszenia kontroli napadów padaczkowych.

Tabela najważniejszych interakcji karbamazepiny z innymi lekami