Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania ENTONOX

ENTONOX (mieszanina 50% podtlenku azotu i 50% tlenu) wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na swoje działanie farmakologiczne i potencjalne ryzyko związane z jego podawaniem. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego produktu leczniczego.¹

Ryzyko sedacji i wpływ na odruchy obronne

Przy stosowaniu ciągłego przepływu ENTONOX należy uwzględnić możliwość wystąpienia znacznej sedacji, utraty przytomności oraz zaburzenia odruchów obronnych. Szczególnie istotne jest ryzyko zarzucania treści żołądkowej i jej aspiracji do dróg oddechowych. Pacjenci powinni znajdować się pod stałym nadzorem wykwalifikowanego personelu medycznego podczas stosowania tego produktu.²

Wzrost ciśnienia w jamach ciała

Podtlenek azotu może dyfundować do jam wypełnionych powietrzem, co może prowadzić do zwiększenia ciśnienia w uchu środkowym oraz w innych jamach gazowych organizmu. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z patologiami jam ciała wypełnionych gazem.³

Interakcje z innymi lekami działającymi ośrodkowo

U pacjentów przyjmujących inne leki działające ośrodkowo, takie jak pochodne morfiny i/lub benzodiazepiny, jednoczesne podawanie ENTONOX może powodować nasiloną sedację. Może to w konsekwencji negatywnie wpływać na funkcje oddechowe, krążeniowe oraz odruchy obronne. Stosowanie ENTONOX u takich pacjentów powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem odpowiednio wyszkolonego personelu medycznego.⁴

Stosowanie u pacjentów z upośledzoną funkcją układu oddechowego

ENTONOX należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów z upośledzoną wrażliwością lub funkcją chemoreceptorów, np. u osób z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP). Jest to spowodowane stosunkowo wysoką zawartością tlenu (50% objętości) w mieszaninie. Wdychanie dużych dawek tlenu u tych pacjentów może prowadzić do depresji oddechowej i wzrostu PaCO₂.⁵

Ryzyko hipoksji dyfuzyjnej po zaprzestaniu podawania

Po zakończeniu podawania ENTONOX, podtlenek azotu szybko dyfunduje z krwi do pęcherzyków płucnych. Ten gwałtowny efekt wypłukania może prowadzić do zmniejszenia pęcherzykowego stężenia tlenu i wystąpienia hipoksji dyfuzyjnej. Aby zapobiec temu zjawisku, zaleca się podawanie tlenu medycznego po zakończeniu stosowania ENTONOX.⁶

Nadzór po zakończeniu podawania

Po zaprzestaniu podawania ENTONOX pacjent powinien pozostawać pod odpowiednim nadzorem medycznym do czasu całkowitego ustąpienia potencjalnego ryzyka związanego ze stosowaniem produktu i pełnego odzyskania świadomości. Wybudzenie pacjenta powinno odbywać się w obecności wykwalifikowanego personelu medycznego.⁷

Wpływ na hematopoezę i DNA

Podtlenek azotu może wpływać na syntezę DNA, co jest prawdopodobnym mechanizmem jego działania na hematopoezę. W badaniach na zwierzętach obserwowano również uszkodzenia płodu związane z podawaniem podtlenku azotu.⁸

Narażenie zawodowe i zanieczyszczenie powietrza

W literaturze opisywano przypadki zmniejszenia płodności u personelu medycznego i paramedycznego po powtarzanej ekspozycji na podtlenek azotu w niewłaściwie wentylowanych pomieszczeniach. Obecnie nie można jednoznacznie potwierdzić ani wykluczyć istnienia bezpośredniego związku przyczynowego między tymi przypadkami a narażeniem na podtlenek azotu.⁹

Kluczowe jest utrzymywanie stężenia podtlenku azotu w powietrzu otoczenia na jak najniższym poziomie, poniżej wartości dopuszczalnych w danym kraju. Pomieszczenia, w których stosowany jest ENTONOX, powinny być wyposażone w odpowiednią wentylację lub systemy odprowadzania gazów, aby zapewnić utrzymanie stężenia podtlenku azotu poniżej ustalonych norm higienicznych. Należy bezwzględnie przestrzegać obowiązujących w danym kraju wartości Największego Dopuszczalnego Stężenia (NDS) w miejscu pracy oraz Największego Dopuszczalnego Stężenia Chwilowego (NDSCh) podczas krótkotrwałej ekspozycji.¹⁰

Ryzyko uzależnienia

Wielokrotne podawanie lub narażenie na działanie podtlenku azotu może prowadzić do uzależnienia. Należy zachować wzmożoną czujność u pacjentów z wywiadem obciążonym nadużywaniem substancji odurzających oraz u personelu medycznego narażonego zawodowo na działanie podtlenku azotu.¹¹

Wpływ na metabolizm witaminy B12 i kwasu foliowego

Podtlenek azotu powoduje inaktywację witaminy B12, która pełni funkcję kofaktora syntetazy metioninowej. W wyniku długotrwałego podawania podtlenku azotu dochodzi do zakłócenia metabolizmu folianów i zaburzenia syntezy DNA. Długotrwałe lub częste stosowanie podtlenku azotu może wywołać:¹²

• Megaloblastyczne zmiany w szpiku kostnym – charakteryzujące się obecnością nieprawidłowo dużych krwinek czerwonych z zaburzoną dojrzałością jądra komórkowego
• Mieloneuropatię – uszkodzenie nerwów obwodowych związane z patologią komórek szpiku
• Podostre złożone zwyrodnienie rdzenia kręgowego – poważną patologię neurologiczną objawiającą się zaburzeniami czucia i funkcji motorycznych

Podtlenek azotu należy podawać pod uważnym nadzorem klinicznym, z regularną kontrolą parametrów hematologicznych. W przypadku podejrzenia powyższych zaburzeń należy niezwłocznie skonsultować się ze specjalistą hematologiem.¹³

Ocena hematologiczna

Ocena hematologiczna u pacjentów otrzymujących podtlenek azotu powinna obejmować ocenę zmian megaloblastycznych w krwinkach czerwonych oraz hipersegmentacji neutrofili. Należy pamiętać, że toksyczne działanie na układ nerwowy może wystąpić nawet przy braku widocznej niedokrwistości, makrocytozy czy przy prawidłowym stężeniu witaminy B12. U pacjentów z nierozpoznanym subklinicznym niedoborem witaminy B12 obserwowano toksyczne działanie na układ nerwowy już po jednorazowym narażeniu na podtlenek azotu podczas znieczulenia.¹⁴

Pacjenci z grupy ryzyka niedoboru witamin

ENTONOX powinien być stosowany z wyjątkową ostrożnością u pacjentów z grupy ryzyka, do której należą:¹⁵

• Pacjenci ze zmniejszoną podażą witaminy B12 i/lub kwasu foliowego (np. wegetarianie, weganie, osoby niedożywione)
• Pacjenci z zaburzonym wchłanianiem tych witamin (np. z chorobą Leśniowskiego-Crohna, po resekcji żołądka)
• Pacjenci z genetycznymi zaburzeniami układów enzymatycznych zaangażowanych w metabolizm tych witamin
• Pacjenci z upośledzoną odpornością

W przypadku konieczności stosowania ENTONOX u takich pacjentów należy rozważyć równoczesne leczenie substytucyjne witaminą B12 i/lub kwasem foliowym.¹⁶

Warunki przechowywania i stosowania

Mieszanina gazów powinna być przechowywana i stosowana wyłącznie w pomieszczeniach o temperaturze powyżej -5°C. Przy niższych temperaturach mieszanina gazów może ulec rozdzieleniu (segregacji), co może doprowadzić do podania hipooksemicznej mieszaniny gazów i stanowić poważne zagrożenie dla pacjenta.¹⁷

Stosowanie ENTONOX u dzieci i młodzieży

ENTONOX może być stosowany u dzieci, które są w stanie wykonywać polecenia dotyczące używania urządzenia do podawania gazu. W przypadku młodszych dzieci, które nie potrafią współpracować i postępować zgodnie z poleceniami, konieczne może być zastosowanie ciągłego przepływu gazu.¹⁸

Ciągły przepływ gazu powinien być prowadzony wyłącznie przez personel medyczny przeszkolony w stosowaniu tego typu gazów, mający dostęp do sprzętu umożliwiającego zabezpieczenie dróg oddechowych i zapewnienie wspomagania oddychania w razie potrzeby.¹⁹

Długotrwałe i powtarzane stosowanie

Ciągłe podawanie ENTONOX przez okres dłuższy niż 6 godzin powinno być stosowane z zachowaniem ostrożności ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia klinicznych objawów hamującego wpływu na syntetazę metioniny.²⁰

Przedłużonemu ciągłemu lub powtórnemu stosowaniu ENTONOX powinno towarzyszyć systematyczne monitorowanie parametrów hematologicznych w celu zmniejszenia ryzyka potencjalnych działań niepożądanych związanych z zaburzeniem metabolizmu witaminy B12 i kwasu foliowego.²¹