Specjalne ostrzeżenia
Duodopa

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Duodopa (żel dojelitowy zawierający 20 mg/ml lewodopy i 5 mg/ml karbidopy) wymaga zastosowania szeregu specjalnych środków ostrożności oraz monitorowania pacjentów podczas terapii. Ostrzeżenia dotyczące stosowania lewodopy odnoszą się również do produktu Duodopa, ze względu na jego skład. Należy pamiętać, że produkt nie jest zalecany w leczeniu polekowych reakcji pozapiramidowych.¹

Pacjenci wymagający szczególnej uwagi

Szczególną ostrożność należy zachować podając Duodopa pacjentom z następującymi schorzeniami:²

• Choroby sercowo-naczyniowe (szczególnie ciężkie)
• Choroby płuc (ciężkie postaci)
• Astma oskrzelowa
• Choroby nerek
• Choroby wątroby
• Choroby endokrynne
• Choroba wrzodowa
• Drgawki w wywiadzie

Pacjenci z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie, u których utrzymują się zaburzenia rytmu serca (pochodzące z węzła przedsionkowo-komorowego lub komorowe), wymagają szczególnie dokładnego monitorowania czynności serca podczas początkowego dostosowania dawki.³

Zaburzenia psychiczne i neuropsychiatryczne

Wszystkich pacjentów leczonych Duodopa należy dokładnie monitorować pod kątem rozwoju zaburzeń psychicznych, w tym:⁴

• Depresji z tendencjami samobójczymi
• Innych poważnych zaburzeń psychicznych

Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z psychozami występującymi w przeszłości lub obecnie.⁵

Ostrożność zalecana jest również przy równoczesnym podawaniu leków przeciwpsychotycznych o właściwościach blokowania receptorów dopaminowych, szczególnie antagonistów receptora D2. Pacjenci powinni być dokładnie obserwowani pod kątem utraty skuteczności działania przeciwparkinsonowskiego lub nasilenia objawów parkinsonizmu.⁶

Jaskra

Pacjentów z przewlekłą jaskrą z szerokim kątem przesączania można leczyć produktem Duodopa z zachowaniem ostrożności, pod warunkiem, że ciśnienie wewnątrzgałkowe jest dobrze kontrolowane, a pacjent jest dokładnie monitorowany w kierunku zmian ciśnienia wewnątrzgałkowego.⁷

Niedociśnienie ortostatyczne

Produkt Duodopa może wywoływać niedociśnienie ortostatyczne. Dlatego należy zachować ostrożność, gdy lek jest podawany pacjentom przyjmującym inne produkty lecznicze mogące powodować niedociśnienie ortostatyczne.⁸

Senność i nagłe zasypianie

Stosowanie lewodopy u pacjentów z chorobą Parkinsona wiązano z sennością i epizodami nagłego zasypiania. Z tego powodu należy zachować ostrożność podczas prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn.⁹

Złośliwy zespół neuroleptyczny i rabdomioliza

Po nagłym odstawieniu leków przeciwparkinsonowych obserwowano objawy przypominające złośliwy zespół neuroleptyczny (ang. Neuroleptic Malignant Syndrome, NMS), charakteryzujący się:¹⁰

• Sztywnością mięśni
• Podwyższoną temperaturą ciała
• Zmianami stanu psychicznego (np. pobudzenie, splątanie, śpiączka)
• Zwiększoną aktywnością fosfokinazy kreatynowej w surowicy

U pacjentów z chorobą Parkinsona rzadko obserwowano rabdomiolizę, wtórną do złośliwego zespołu neuroleptycznego lub ciężkich dyskinez. Z tego powodu po nagłym zmniejszeniu dawki lub przerwaniu podawania lewodopy z karbidopą należy dokładnie obserwować pacjentów, szczególnie tych przyjmujących leki przeciwpsychotyczne.¹¹

Warto zaznaczyć, że dotychczas nie zgłaszano występowania NMS ani rabdomiolizy w związku z podawaniem produktu Duodopa.¹²

Zaburzenia kontroli impulsów

Pacjentów należy regularnie monitorować pod kątem rozwoju zaburzeń kontroli impulsów. Zarówno pacjentów, jak i ich opiekunów należy poinformować, że u osób leczonych agonistami dopaminy i/lub innymi produktami dopaminergicznymi zawierającymi lewodopę, w tym produktem Duodopa, mogą wystąpić behawioralne objawy zaburzeń kontroli impulsów, takie jak:¹³

• Uzależnienie od hazardu
• Zwiększone libido i hiperseksualność
• Kompulsywne wydawanie pieniędzy lub kupowanie
• Kompulsywne lub napadowe objadanie się

W przypadku wystąpienia takich objawów zaleca się przeanalizowanie stosowanego leczenia.¹⁴

Zwiększone ryzyko czerniaka

Badania epidemiologiczne wykazały, że u pacjentów z chorobą Parkinsona, w porównaniu do populacji ogólnej, występuje zwiększone ryzyko rozwoju czerniaka. Nie wyjaśniono, czy obserwowane zwiększone ryzyko było spowodowane chorobą Parkinsona czy innymi czynnikami, takimi jak leki stosowane w tej chorobie.¹⁵

W związku z tym podczas stosowania produktu Duodopa, w każdym ze wskazań, zaleca się pacjentom i personelowi medycznemu regularną kontrolę w celu wykluczenia czerniaka. Najbardziej właściwe jest prowadzenie przez specjalistów (np. dermatologów) okresowych badań skóry.¹⁶

Stosowanie w przypadku znieczulenia ogólnego

Jeśli konieczne jest zastosowanie znieczulenia ogólnego, leczenie produktem Duodopa można kontynuować tak długo, dopóki pacjentowi wolno przyjmować doustnie płyny i leki. Jeśli terapię trzeba czasowo przerwać, podawanie produktu Duodopa w tej samej dawce co poprzednio można wznowić, gdy tylko dozwolone będzie doustne przyjmowanie płynów.¹⁷

Dostosowanie dawki w celu uniknięcia dyskinez

W celu uniknięcia dyskinez wywołanych przez lewodopę może być konieczne zmniejszenie dawki produktu Duodopa.¹⁸

Regularne kontrole w trakcie terapii

Podczas długookresowej terapii produktem Duodopa zaleca się okresową kontrolę:¹⁹

• Czynności wątroby
• Układu krwiotwórczego
• Układu sercowo-naczyniowego
• Funkcji nerek

Ekspozycja na hydrazynę

Produkt Duodopa zawiera hydrazynę, produkt rozpadu karbidopy, która może być genotoksyczna i potencjalnie kancerogenna. Zalecana średnia dawka dobowa produktu Duodopa wynosi 100 ml i zawiera 2 g lewodopy oraz 0,5 g karbidopy. Maksymalna zalecana dawka dobowa wynosi 200 ml.²⁰

Ekspozycja na hydrazynę wynosi średnio do 4 mg/dobę, a maksymalnie 8 mg/dobę. Znaczenie kliniczne takiej ekspozycji na hydrazynę nie jest obecnie znane.²¹

Powikłania związane z urządzeniem do podawania leku

Przeprowadzone w przeszłości zabiegi chirurgiczne w górnej części jamy brzusznej mogą powodować trudności w wytworzeniu gastrostomii lub jejunostomii.²²

Do powikłań odnotowanych podczas badań klinicznych i obserwowanych w trakcie badań postmarketingowych zalicza się:²³

• Ropień
• Bezoar (zbite skupiska niestrawnego materiału, np. nieulegających trawieniu włókien warzywnych lub owocowych, zatrzymane w przewodzie pokarmowym)
• Czasowe zatrzymanie perystaltyki jelit
• Nadżerkę lub wrzód w miejscu założenia zgłębnika
• Krwotok jelitowy
• Niedokrwienie jelita
• Niedrożność mechaniczną jelit
• Perforację jelita
• Wgłobienie jelita
• Zapalenie trzustki
• Zapalenie otrzewnej
• Zapalenie płuc (włączając zachłystowe zapalenie płuc)
• Odmę otrzewnową
• Zakażenia ran pooperacyjnych
• Posocznicę

W badaniach postmarketingowych opisywano również wgłobienie jelita.²⁴

Bezoary najczęściej zalegają w żołądku, ale mogą się też znajdować w innych odcinkach przewodu pokarmowego. Bezoar wokół zakończenia zgłębnika wprowadzonego do jelita czczego może stanowić punkt początkowy niedrożności jelita lub powstania wgłobienia.²⁵

Objawem wymienionych powyżej powikłań mogą być bóle brzucha. Niektóre zdarzenia mogą mieć poważne konsekwencje, takie jak zabieg chirurgiczny i/lub zgon. Należy poinformować pacjentów, aby zgłaszali lekarzowi prowadzącemu wystąpienie któregokolwiek objawu związanego z powyższymi zdarzeniami.²⁶

Obniżona zdolność do obsługiwania wyrobu medycznego (pompa, podłączenia zgłębnika) może prowadzić do powikłań. W przypadku takich pacjentów, choremu powinien pomagać opiekun (np. pielęgniarka, asystent pielęgniarki lub bliski krewny).²⁷

Nagłe lub stopniowe nasilanie się spowolnienia ruchowego może wskazywać na niedrożność wyrobów medycznych i wymaga sprawdzenia w celu ustalenia przyczyny.²⁸

Zespół dysregulacji dopaminowej

Zespół dysregulacji dopaminowej (ang. Dopamine Dysregulation Syndrome, DDS) jest uzależnieniem prowadzącym do nadmiernego stosowania produktu, obserwowanym u niektórych pacjentów leczonych karbidopą z lewodopą. Przed rozpoczęciem leczenia należy ostrzec pacjenta i jego opiekunów o ryzyku wystąpienia DDS.²⁹

Polineuropatia

U pacjentów leczonych żelem dojelitowym zawierającym lewodopę z karbidopą notowano polineuropatię. Przed rozpoczęciem leczenia należy określić, czy u pacjenta w przeszłości występowały objawy polineuropatii oraz znane czynniki ryzyka, a następnie regularnie obserwować.³⁰