Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Atram

Karwedylol, substancja czynna produktu Atram, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania z uwagi na szereg potencjalnych zagrożeń oraz sytuacji klinicznych wymagających wdrożenia odpowiednich środków ostrożności. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat niebezpieczeństw oraz środków ostrożności, jakie należy podjąć przy zalecaniu pacjentowi leczenia tym lekiem.¹

Zastoinowa niewydolność serca

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca w fazie zwiększania dawki karwedylolu może dojść do nasilenia objawów niewydolności serca lub zatrzymania płynów w organizmie. W takich przypadkach należy zwiększyć dawkę leku moczopędnego i wstrzymać się z dalszym zwiększaniem dawki karwedylolu do momentu uzyskania stabilizacji klinicznej. W niektórych przypadkach może okazać się konieczne zmniejszenie dawki karwedylolu lub nawet czasowe odstawienie produktu. Takie sytuacje nie wykluczają możliwości późniejszego skutecznego zwiększania dawki leku.²

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, którzy jednocześnie przyjmują digoksynę, leki moczopędne i/lub inhibitory konwertazy angiotensyny, gdyż zarówno digoksyna, jak i karwedylol spowalniają przewodzenie przedsionkowo-komorowe.³

Czynność nerek w niewydolności serca

U pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca i współistniejącymi czynnikami ryzyka, takimi jak niskie ciśnienie tętnicze (skurczowe ciśnienie tętnicze <100 mmHg), choroba niedokrwienna serca, rozsiane zmiany naczyniowe i/lub istniejąca niewydolność nerek, podczas leczenia karwedylolem może wystąpić przemijające pogorszenie czynności nerek. U takich pacjentów należy dokładnie monitorować czynność nerek w okresie zwiększania dawki karwedylolu. W przypadku wystąpienia zaburzenia czynności nerek konieczne może być przerwanie leczenia lub redukcja dawki leku.⁴

Zaburzenia czynności lewej komory po ostrym zawale mięśnia sercowego

Przed rozpoczęciem leczenia karwedylolem u pacjentów z zaburzeniami czynności lewej komory po ostrym zawale mięśnia sercowego konieczne jest, aby pacjent osiągnął stabilizację kliniczną oraz otrzymywał inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE) przez co najmniej 48 godzin. Dawka inhibitora ACE musi zostać ustalona na co najmniej 24 godziny przed włączeniem karwedylolu.⁵

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) z towarzyszącym skurczem oskrzeli, którzy nie przyjmują leków doustnych ani wziewnych, karwedylol należy stosować ostrożnie i tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko. Pacjenci z tendencją do skurczu oskrzeli mogą doświadczyć zaburzeń oddechowych w wyniku potencjalnego zwiększenia oporu w drogach oddechowych. W czasie rozpoczynania leczenia oraz zwiększania dawki karwedylolu należy dokładnie monitorować stan pacjentów i w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów skurczu oskrzeli zmniejszyć dawkę leku.⁶

Cukrzyca

Podczas stosowania karwedylolu u pacjentów z cukrzycą należy zachować szczególną ostrożność, ponieważ lek może powodować pogorszenie kontroli stężenia glukozy we krwi, a także maskować lub osłabiać wczesne objawy podmiotowe ostrej hipoglikemii. Z tego powodu u pacjentów z cukrzycą na początku leczenia karwedylolem oraz podczas zwiększania dawki konieczne jest regularne monitorowanie stężenia glukozy we krwi i odpowiednie wyrównanie potencjalnej hipoglikemii.⁷

Leki beta-adrenolityczne mogą zwiększać insulinooporność i maskować objawy hipoglikemii. Należy jednak zauważyć, że liczne badania wykazały, iż beta-adrenolityki rozszerzające naczynia krwionośne (jak np. karwedylol) mogą korzystnie wpływać na profil glikemiczny i lipidowy. Karwedylol może nieznacznie zwiększać wrażliwość na insulinę oraz łagodzić niektóre objawy zespołu metabolicznego.⁸

Choroba naczyń obwodowych i objaw Raynauda

U pacjentów z chorobą naczyń obwodowych (np. z objawem Raynauda) karwedylol należy stosować z zachowaniem ostrożności, ponieważ leki beta-adrenolityczne mogą wywoływać lub nasilać objawy niewydolności tętnic.⁹

Tyreotoksykoza

Karwedylol, podobnie jak inne leki beta-adrenolityczne, może maskować objawy tyreotoksykozy.¹⁰

Bradykardia

Karwedylol może wywoływać bradykardię. Jeśli czynność serca u pacjenta zwolni poniżej 55 skurczów na minutę, należy zmniejszyć dawkę karwedylolu.¹¹

Nadwrażliwość

Podczas stosowania karwedylolu u pacjentów z ciężkimi reakcjami nadwrażliwości w wywiadzie oraz u pacjentów poddawanych leczeniu odczulającemu należy zachować ostrożność, ponieważ leki beta-adrenolityczne mogą zarówno zwiększać wrażliwość na alergeny, jak i nasilać reakcje anafilaktyczne.¹²

Ciężkie niepożądane reakcje skórne

Podczas leczenia karwedylolem odnotowano bardzo rzadkie przypadki ciężkich niepożądanych reakcji skórnych (SCAR, ang. Severe cutaneous adverse reactions), takich jak toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN, ang. toxic epidermal necrolysis) oraz zespół Stevensa-Johnsona. W przypadku wystąpienia ciężkich niepożądanych reakcji skórnych, które można wiązać ze stosowaniem karwedylolu, lek należy natychmiast odstawić.¹³

Łuszczyca

U pacjentów z łuszczycą w wywiadzie, związaną ze stosowaniem leków beta-adrenolitycznych, leczenie karwedylolem można rozpocząć wyłącznie po dokładnym rozważeniu stosunku potencjalnego ryzyka do spodziewanych korzyści terapeutycznych.¹⁴

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Zgłoszono liczne istotne interakcje farmakokinetyczne i farmakodynamiczne karwedylolu z innymi lekami, m.in. z digoksyną, cyklosporyną, ryfampicyną, lekami znieczulającymi oraz lekami przeciwarytmicznymi.¹⁵

Znieczulenie i rozległe zabiegi chirurgiczne

U pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym należy zachować ostrożność ze względu na synergistyczne działanie inotropowo ujemne karwedylolu oraz produktów stosowanych w znieczuleniu.¹⁶

Guz chromochłonny

U pacjentów z guzem chromochłonnym przed rozpoczęciem stosowania jakiegokolwiek leku beta-adrenolitycznego należy włączyć lek alfa-adrenolityczny. Pomimo że karwedylol wykazuje działanie blokujące zarówno receptory alfa-, jak i beta-adrenergiczne, brak jest doświadczenia klinicznego dotyczącego stosowania karwedylolu w tym schorzeniu. Z tego względu należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania karwedylolu u pacjentów z podejrzeniem guza chromochłonnego.¹⁷

Dusznica bolesna typu Prinzmetala

Leki nieselektywnie blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą wywoływać ból w klatce piersiowej u pacjentów z dusznicą bolesną typu Prinzmetala. Brak jest doświadczenia klinicznego dotyczącego stosowania karwedylolu u tych pacjentów, jednak jego działanie blokujące receptory alfa może zapobiegać występowaniu tych objawów. Mimo to należy zachować ostrożność podczas stosowania karwedylolu u pacjentów z podejrzeniem dusznicy bolesnej typu Prinzmetala.¹⁸

Soczewki kontaktowe

Podobnie jak w przypadku innych leków beta-adrenolitycznych, osoby noszące soczewki kontaktowe powinny być świadome możliwości zmniejszonego wydzielania łez podczas stosowania karwedylolu.¹⁹

Zespół odstawienny

Leczenia karwedylolem, podobnie jak innymi lekami beta-adrenolitycznymi, nie należy przerywać nagle, szczególnie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. U tych pacjentów karwedylol powinien być odstawiany stopniowo (przez okres około 2 tygodni).²⁰

Substancje pomocnicze

Produkt leczniczy Atram zawiera następujące substancje pomocnicze, które mogą mieć znaczenie kliniczne:

• Sacharoza – produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy.²¹
• Laktoza jednowodna – produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²²
• Sód – produkt zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w tabletce, co oznacza, że zasadniczo uznaje się go za „wolny od sodu”.²³

Inne szczególne sytuacje kliniczne

Karwedylol należy stosować z ostrożnością u pacjentów z nadciśnieniem chwiejnym lub wtórnym.²⁴

Należy również zachować ostrożność u pacjentów z depresją oraz miastenią (miastenia gravis).²⁵

Szczególne grupy pacjentów

Dzieci i młodzież

Nie oceniano bezpieczeństwa ani skuteczności karwedylolu u pacjentów w wieku poniżej 18 lat, dlatego nie zaleca się stosowania produktu w tej grupie wiekowej.²⁶

Pacjenci w podeszłym wieku

Badania kliniczne z udziałem pacjentów w podeszłym wieku z nadciśnieniem tętniczym nie wykazały różnic w profilu działań niepożądanych w porównaniu z młodszymi pacjentami. Podobne wyniki uzyskano w badaniach porównujących pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Z tego względu nie jest konieczne dostosowanie dawki początkowej karwedylolu u pacjentów w podeszłym wieku.²⁷

Niewydolność nerek

Podczas długotrwałego leczenia karwedylolem zachowana jest autoregulacja przepływu krwi przez nerki, a współczynnik przesączania kłębuszkowego pozostaje niezmieniony. U pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej niewydolnością nerek nie jest konieczne dostosowanie dawki karwedylolu.²⁸

Niewydolność wątroby

Karwedylol jest przeciwwskazany u pacjentów z objawowym klinicznie zaburzeniem czynności wątroby. Badania farmakokinetyczne przeprowadzone u pacjentów z marskością wątroby wykazały, że narażenie (AUC) na karwedylol jest 6,8-krotnie większe u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby w porównaniu do zdrowych ochotników.²⁹