Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Astha

Przed zastosowaniem produktu leczniczego Astha (0,03 mg etynyloestradiolu i 2 mg dienogestu) należy dokładnie omówić z pacjentką zasadność jego stosowania, szczególnie w kontekście występujących czynników ryzyka. W przypadku pogorszenia lub wystąpienia po raz pierwszy któregokolwiek ze stanów lub czynników ryzyka omówionych poniżej, pacjentka powinna niezwłocznie skontaktować się z lekarzem, który zdecyduje o kontynuacji lub przerwaniu terapii.¹

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, w tym produktu Astha, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w porównaniu do niestosowania antykoncepcji hormonalnej. Produkty zawierające lewonorgestrel, norgestymat lub noretysteron charakteryzują się najniższym ryzykiem ŻChZZ. Dotychczas nie określono dokładnie ryzyka związanego ze stosowaniem produktu Astha w porównaniu z produktami o najniższym ryzyku.²

Decyzja o zastosowaniu produktu spoza grupy o najniższym ryzyku ŻChZZ powinna zostać podjęta po dokładnym omówieniu z pacjentką, aby upewnić się, że rozumie ona:

• ryzyko ŻChZZ związane ze złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi
• wpływ obecnych czynników ryzyka na to ryzyko
• że ryzyko ŻChZZ jest największe w pierwszym roku stosowania

³

Badania epidemiologiczne wykazały, że ryzyko ŻChZZ może wzrosnąć, gdy złożone hormonalne środki antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie wynoszącej 4 tygodnie lub więcej.⁴

Dane epidemiologiczne wskazują, że:

• U kobiet niestosujących złożonych środków antykoncepcyjnych i niebędących w ciąży, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa rozwinie się w ciągu roku u około 2 na 10 000 kobiet⁵
• U kobiet stosujących złożone środki antykoncepcyjne zawierające etynyloestradiol w dawce poniżej 50 μg, ŻChZZ rozwinie się w ciągu roku u około 6 do 12 na 10 000 kobiet⁶
• U kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa wystąpi w ciągu roku u około 6 na 10 000 kobiet⁷

Ograniczone dane epidemiologiczne sugerują, że ryzyko ŻChZZ związane ze stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających dienogest może być podobne do ryzyka związanego ze stosowaniem preparatów zawierających lewonorgestrel.⁸

Należy pamiętać, że żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może być śmiertelna w 1-2% przypadków.⁹

U pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne niezwykle rzadko zgłaszano przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych lub w żyłach i tętnicach siatkówki.¹⁰

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne może znacząco wzrosnąć przy współistnieniu dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie gdy występuje ich więcej niż jeden.¹¹

Stosowanie produktu Astha jest przeciwwskazane, jeśli u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej. Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników – w takim przypadku należy ocenić całkowite ryzyko. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie należy przepisywać.¹²

¹⁴

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Pacjentkę należy poinformować, że w razie wystąpienia następujących objawów powinna natychmiast zgłosić się do lekarza i poinformować personel medyczny o stosowaniu złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.¹⁵

Objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT):

• obrzęk nogi i (lub) stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze
• ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia
• zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze
• czerwona lub przebarwiona skóra nogi

¹⁶

Objawy zatorowości płucnej (PE):

• nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu
• nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem
• ostry ból w klatce piersiowej
• ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca

¹⁷

Niektóre z tych objawów, jak spłycenie oddechu czy kaszel, są niespecyficzne i mogą być błędnie zinterpretowane jako częściej występujące lub mniej poważne schorzenia, np. zakażenia układu oddechowego.¹⁸

Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn. Jeżeli zamknięcie naczynia wystąpi w oku, objawy mogą obejmować bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą przekształcić się w utratę widzenia. W niektórych przypadkach utrata widzenia może nastąpić niemal natychmiast.¹⁹

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Badania epidemiologiczne wykazały związek między stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawał mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijający napad niedokrwienny, udar). Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą być śmiertelne.²⁰

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowo-mózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zwiększa się u kobiet, u których występują czynniki ryzyka. Stosowanie produktu Astha jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętniczej. Jeśli u kobiety występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, należy ocenić całkowite ryzyko – jeśli stosunek korzyści do ryzyka jest negatywny, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.²¹

²²

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów powinna natychmiast zgłosić się do lekarza i poinformować personel medyczny o stosowaniu złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych.²³

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego:

• nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała
• nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utrata równowagi lub koordynacji
• nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem
• nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach
• nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny
• utrata przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek

²⁴

Przejściowe objawy sugerują, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (TIA).²⁵

Objawy zawału serca (MI):

• ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka
• uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
• uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia
• pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy
• skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu
• przyspieszone lub nieregularne bicie serca

²⁶

Ryzyko nowotworów

Rak szyjki macicy – Najważniejszym czynnikiem ryzyka raka szyjki macicy jest przewlekłe zakażenie wirusem HPV. W niektórych badaniach epidemiologicznych wykazano zwiększenie ryzyka raka szyjki macicy u kobiet długotrwale stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. Wciąż istnieją jednak rozbieżności dotyczące wpływu dodatkowych czynników, takich jak badania przesiewowe szyjki macicy oraz zachowania seksualne, w tym stosowanie mechanicznej metody antykoncepcji.²⁷

Rak piersi – Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała, że u kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne nieznacznie zwiększa się ryzyko raka piersi (RR=1,24). To zwiększone ryzyko zmniejsza się w ciągu 10 lat od zaprzestania stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych w stosunku do podstawowego ryzyka związanego z wiekiem. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet w wieku poniżej 40 lat, zwiększenie liczby rozpoznanych przypadków tej choroby u kobiet stosujących obecnie lub w przeszłości doustne środki antykoncepcyjne jest małe w porównaniu do całkowitego ryzyka wystąpienia raka piersi.²⁸

Rak wątroby – Bardzo rzadko donoszono o występowaniu łagodnych gruczolaków wątroby u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. W pojedynczych przypadkach ich pęknięcia prowadziły do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. W przypadku wystąpienia ostrego bólu w nadbrzuszu, powiększenia wątroby lub objawów krwotoku do jamy brzusznej u kobiet stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne, w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić guz wątroby.²⁹

Badania wykazały zwiększenie ryzyka rozwoju nowotworów wątrobowokomórkowych podczas długotrwałego stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych; jednakże ten rodzaj guza występuje niezwykle rzadko.³⁰

Inne zaburzenia

Zapalenie trzustki – Nowotwory złośliwe mogą zagrażać życiu lub doprowadzić do zgonu. U kobiet z hipertriglicerydemią lub dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku hipertriglicerydemii może istnieć zwiększone ryzyko zapalenia trzustki podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.³¹

Nadciśnienie tętnicze – Zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi zaobserwowano w przypadku stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych, szczególnie u starszych kobiet oraz podczas przewlekłego stosowania. Badania wykazały, że częstość występowania nadciśnienia tętniczego krwi zwiększa się wraz z zawartością progestagenu. Zaleca się stosowanie innej metody antykoncepcji, jeśli u pacjentki wystąpiły kiedykolwiek choroby związane z nadciśnieniem tętniczym krwi lub pewne zaburzenia czynności nerek.³²

Ostuda – Ostuda może wystąpić zwłaszcza u kobiet z ostudą ciążową w wywiadzie. Kobiety z predyspozycją do występowania ostudy powinny unikać ekspozycji na światło słoneczne lub promieniowanie ultrafioletowe w czasie przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.³³

Dziedziczny obrzęk naczynioruchowy – U kobiet z dziedzicznym obrzękiem naczynioruchowym podanie egzogennych estrogenów może wywołać lub nasilić objawy obrzęku naczynioruchowego. Egzogenne estrogeny mogą wywołać lub nasilić objawy wrodzonej lub nabytej postaci obrzęku naczynioruchowego.³⁴

Zaburzenia czynności wątroby – Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać przerwania stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego do czasu powrotu parametrów czynności wątroby do wartości prawidłowych. Nawrót żółtaczki cholestatycznej, która po raz pierwszy wystąpiła w ciąży lub podczas poprzedniego stosowania steroidowych hormonów płciowych, wymaga zaprzestania przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.³⁵

Cukrzyca – Wprawdzie złożone doustne środki antykoncepcyjne mogą mieć wpływ na insulinooporność obwodową i tolerancję glukozy, ale nie ma dowodów potwierdzających konieczność zmiany ustalonej terapii przeciwcukrzycowej u kobiet przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające małą dawkę estrogenów (<0,05 mg etynyloestradiolu). Niemniej jednak należy dokładnie monitorować stan kobiet chorujących na cukrzycę podczas stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych.³⁶

Choroba Leśniowskiego-Crohna – Wykazano związek pomiędzy stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych i chorobą Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego.³⁷

Inne stany chorobowe – Opisywano występowanie następujących stanów lub pogorszenie ich przebiegu zarówno w czasie ciąży, jak i podczas stosowania złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego, jednak nie dowiedziono w pełni istnienia związku pomiędzy tymi stanami a stosowaniem złożonego doustnego środka antykoncepcyjnego: żółtaczka i (lub) świąd związane z zastojem żółci, tworzenie kamieni żółciowych, porfiria, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, pląsawica Sydenhama, opryszczka ciężarnych, utrata słuchu związana z otosklerozą.³⁸

Zaburzenia nastroju i depresja – Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, również krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się, aby skonsultowała się z lekarzem.³⁹

Wymagane badania lekarskie

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania produktu leczniczego Astha, należy:

• zebrać kompletny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny)
• wykluczyć ciążę
• dokonać pomiaru ciśnienia tętniczego krwi
• przeprowadzić badanie fizykalne z uwzględnieniem przeciwwskazań i ostrzeżeń

⁴⁰

Ważne jest zwrócenie uwagi kobiety na informacje dotyczące zakrzepicy żył i tętnic, w tym na:

• ryzyko stosowania produktu leczniczego Astha w porównaniu z innymi złożonymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi
• objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic
• znane czynniki ryzyka
• informacje o postępowaniu w przypadku podejrzenia zakrzepicy

⁴¹

Należy również polecić kobietom dokładne przeczytanie ulotki i stosowanie się do znajdujących się w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań powinny zostać dobrane na podstawie przyjętych zaleceń praktyki i dostosowane do każdej pacjentki.⁴²

Należy poinformować kobiety, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zarażeniem wirusem HIV (AIDS) oraz innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.⁴³

Zmniejszenie skuteczności produktu

Skuteczność antykoncepcyjna produktu leczniczego Astha może ulec zmniejszeniu w przypadku:

• pominięcia dawki
• zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego, takich jak: wymioty lub biegunka
• jednoczesnego stosowania innych produktów leczniczych

⁴⁴

Zaburzenia cyklu miesiączkowego

Nieregularne krwawienia – U pacjentek przyjmujących złożone doustne środki antykoncepcyjne obserwowano występowanie krwawienia śródcyklicznego lub plamienia, szczególnie w ciągu kilku pierwszych miesięcy stosowania. Dlatego ocena śródcyklicznych krwawień ma znaczenie dopiero po upływie około trzech miesięcy stosowania produktu leczniczego.⁴⁵

W takich przypadkach rodzaj i dawka progestagenu może mieć znaczenie. Jeśli nieregularne krwawienia utrzymują się lub powracają po uprzednio regularnych cyklach miesiączkowych, należy rozważyć niehormonalne przyczyny oraz przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia nowotworów złośliwych oraz ciąży.⁴⁶

Jeśli obie te przyczyny zostaną wykluczone, można ponownie rozpocząć stosowanie produktu leczniczego Astha lub zmienić na inny hormonalny środek antykoncepcyjny. Krwawienia śródcykliczne mogą wskazywać na zmniejszoną skuteczność antykoncepcyjną.⁴⁷

U niektórych pacjentek może nie wystąpić krwawienie z odstawienia w okresie przerwy w przyjmowaniu tabletek. Jeśli przed pierwszym brakiem krwawienia z odstawienia produkt leczniczy Astha nie był przyjmowany zgodnie z zaleceniami lub jeśli krwawienie z odstawienia nie wystąpiło w dwóch kolejnych cyklach miesiączkowych, przed dalszym stosowaniem produktu leczniczego należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży.⁴⁸

Po zaprzestaniu stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych może upłynąć trochę czasu, zanim cykle miesiączkowe wrócą do normy.⁴⁹

Interakcje z preparatami ziołowymi

Podczas jednoczesnego przyjmowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych oraz produktów zawierających ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) zaleca się zastosowanie dodatkowej mechanicznej metody antykoncepcyjnej.⁵⁰

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Astha zawiera laktozę jednowodną. Pacjentki z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinny przyjmować tego produktu leczniczego.⁵¹

Leczenie trądziku

Bardziej wyraźną poprawę w zakresie objawów trądziku zazwyczaj obserwuje się dopiero po 3 cyklu stosowania produktu Astha.⁵²