Złamanie kostki
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Złamanie kostki, będące jedną z najczęstszych kontuzji kończyn dolnych, charakteryzuje się zróżnicowanym rokowaniem zależnym od ciężkości urazu, wieku pacjenta oraz obecności chorób współistniejących. Okres rekonwalescencji waha się od 12-16 tygodni w przypadku prostych złamań bez przemieszczenia do nawet 2 lat przy złamaniach wymagających operacyjnego zespolenia więcej niż jednej kości. Radiologiczne cechy artrozy pourazowej występują u około 25% pacjentów ze złamaniami prostymi oraz wzrastają do 34% przy złamaniach z zajęciem tylnej krawędzi kości piszczelowej. Kluczowymi predyktorami funkcjonalnego wyniku po złamaniu są zakres zgięcia grzbietowego stawu skokowego po zdjęciu gipsu oraz klasyfikacja złamania, jednak modele prognostyczne oparte na standardowych danych klinicznych wykazują ograniczoną dokładność, co sugeruje konieczność uwzględnienia czynników psychologicznych, takich jak zaburzenia adaptacyjne i palenie tytoniu, które negatywnie wpływają na długoterminową funkcję stawu.
- Prognozy po złamaniu kostki
- Objawy utrzymujące się długoterminowo
- Rokowanie w złożonych przypadkach
- Otwarte złamania kostki u osób starszych
- Czynniki wpływające na długość hospitalizacji i śmiertelność
- Powikłania po leczeniu operacyjnym u osób starszych
- Czynniki psychologiczne i styl życia a wyniki funkcjonalne
- Czas gojenia i prognozy długoterminowe
Prognozy po złamaniu kostki
Złamanie kostki (złamanie w okolicy stawu skokowego) to jedna z najczęstszych kontuzji kończyn dolnych. Rokowanie po tym urazie zależy od wielu czynników, które wpływają na proces gojenia i długoterminowe funkcjonowanie stawu. Badania pokazują, że okres rekonwalescencji może wynosić od kilku tygodni do nawet roku, a w przypadku złamań wymagających operacyjnego zespolenia więcej niż jednej kości w stawie skokowym, powrót do pełnej sprawności może zająć nawet dwa lata.1
Częstotliwość występowania artrozy pourazowej
Jednym z najistotniejszych długoterminowych powikłań złamania kostki jest rozwój zmian zwyrodnieniowych. Według systematycznych przeglądów literatury, około 25% wszystkich złamań kostki prowadzi do radiologicznych cech artrozy (95% CI: 18-32%). W przypadku cięższych złamań, szczególnie tych z zajęciem tylnej krawędzi kości piszczelowej (tzw. trójkostkowe złamania), odsetek ten wzrasta do 34% (95% CI: 23-45%).2
Należy podkreślić, że stopień ciężkości urazu, odzwierciedlony w klasyfikacji złamania, jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym rozwoju radiologicznej artrozy. Jednakże ryzyko jej wystąpienia istnieje również w przypadku prostszych urazów.3 Okres, w którym rozwija się artroza lub staje się objawowa, wymagając leczenia, nie może być jednoznacznie określony.2
Czynniki wpływające na rokowanie
Badania prospektywne wykazały, że zakres zgięcia grzbietowego stawu skokowego mierzony w momencie zdjęcia gipsu oraz klasyfikacja złamania są klinicznie istotnymi predyktorami wyniku funkcjonalnego po złamaniu kostki. Czynniki te pozwalają przewidzieć wyniki 6 tygodni i 6 miesięcy po zdjęciu gipsu dla wszystkich stosowanych miar wynikowych (P≤0,05, r²=0,09-0,47). Mimo to, wciąż istnieje znaczna niewyjaśniona zmienność w zakresie uzyskiwanych wyników leczenia.4
Interesujące jest, że modele prognostyczne opracowane na podstawie powszechnie rejestrowanych danych klinicznych wykazują stosunkowo niską dokładność w przewidywaniu funkcji stawu skokowego zgłaszanej przez pacjentów lub mierzonej obiektywnie. Sugeruje to potrzebę uwzględnienia innych potencjalnych predyktorów, takich jak czynniki psychologiczne (np. katastrofizacja czy unikanie czynności wywołujących lęk).5
Objawy utrzymujące się długoterminowo
Rok po operacyjnym leczeniu złamań kostki większość pacjentów, szczególnie w wieku powyżej 65 lat, nadal zgłasza objawy i ograniczenia funkcjonalne. Ponad 60% pacjentów w tej grupie wiekowej raportuje ból kostki, obrzęk i problemy podczas korzystania ze schodów oraz zmniejszoną aktywność w życiu codziennym nawet rok po urazie.6
Co szczególnie istotne, 82% pacjentów było fizycznie aktywnych przed urazem, ale mniej niż połowa powróciła do poziomu aktywności sprzed urazu po roku od złamania. Jakość życia związana ze zdrowiem była obniżona u kobiet, lecz nie u mężczyzn.6
Złożony charakter złamań u osób starszych
Większość złamań u osób starszych ma charakter dwu- lub trójkostkowy, a mniej niż połowa złamań jest całkowicie zredukowana pooperacyjnie. Potrzebne są dalsze badania obejmujące większe próby, które pozwoliłyby analizować, czy określone podgrupy pacjentów są bardziej narażone na gorsze wyniki. Ponadto wyniki powinny być obserwowane przez dłuższy czas, aby wyjaśnić, czy rezultaty poprawiają się czy pogarszają z upływem czasu.6
Rokowanie w złożonych przypadkach
Otwarte złamania kostki u osób starszych
Szczególnie trudne rokowanie dotyczy otwartych złamań kostki u pacjentów powyżej 70 roku życia. W tej grupie istnieje co najmniej 20% ryzyko konieczności powtórnej interwencji chirurgicznej z powodu głębokich zakażeń miejsca operowanego (SSI). Obecność wywiadu chorób sercowo-naczyniowych wydaje się być głównym predyktorem powikłań gojenia ran.7
Brak jest standardowego konsensusu dotyczącego postępowania w przypadku otwartych złamań kostki u pacjentów powyżej 70 roku życia. Problemy kardiologiczne są głównymi predyktorami złego wyniku, a 1 na 5 pacjentów powyżej 70 roku życia rozwija głębokie zakażenie wymagające dalszej interwencji chirurgicznej.7
Wysokie wskaźniki zakażeń zwiększają długość pobytu w szpitalu i śmiertelność. Obecność wywiadu udaru mózgu, choroby nowotworowej lub przedłużonego pobytu w szpitalu okazała się predyktorem niższej przeżywalności w tej populacji.7
Czynniki wpływające na długość hospitalizacji i śmiertelność
Wiek, liczba operacji i historia cukrzycy okazały się predyktorami wydłużenia pobytu w szpitalu. Ogólny wskaźnik śmiertelności w badaniach pacjentów z otwartymi złamaniami kostki powyżej 70 roku życia wynosił 59%. 30-dniowa śmiertelność wyniosła 8%, a 10-letnia śmiertelność 57%.8
Pacjenci z wieloma chorobami współistniejącymi mieli gorszą przeżywalność. Pacjenci przyjmujący leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe lub pacjenci z wywiadem kardiologicznym mieli gorsze wyniki. Głębokie zakażenie (8%) i martwica skóry (14%) były najczęstszymi powikłaniami po natychmiastowym zespoleniu wewnętrznym w otwartych złamaniach kostki.8
Powikłania po leczeniu operacyjnym u osób starszych
Po chirurgicznym leczeniu złamań kostki pacjenci geriatryczni mają wysokie wskaźniki powikłań. Zauważono znacząco wyższe ogólne (p<0,001), mniejsze (p<0,001) i poważne (p=0,003) powikłania w tej grupie. Dominującym czynnikiem przyczyniającym się do wyższych wskaźników powikłań u pacjentów starszych były choroby współistniejące, które przedstawiały silny iloraz szans (OR) wynoszący 19,290 (p<0,001) i 17,022 (p<0,001).9
Opóźnienie operacji i zarządzanie chorobami współistniejącymi przed operacją miało korzystny wpływ na wyniki. Wykazano wysoką, istotną korelację między wcześniejszymi schorzeniami a wynikami pooperacyjnymi. Dane pokazują znacznie wyższe ogólne, mniejsze i poważne powikłania niż u młodszych pacjentów.9
Znaczenie identyfikacji czynników ryzyka
Wyniki badań podkreślają pilną potrzebę identyfikacji indywidualnych czynników ryzyka, takich jak choroby współistniejące, co jest podkreślone przez godny uwagi iloraz szans. Biorąc pod uwagę ich wpływ na pooperacyjne wskaźniki powikłań, współocena ortogeriatryczna, podobna do tej stosowanej w leczeniu złamań szyjki kości udowej, może być pomocna w przed- i pooperacyjnym przebiegu w celu zarządzania czynnikami ryzyka.10
Ponieważ wyniki nie wykazały negatywnego wpływu opóźnionej operacji, u pacjentów z profilem wysokiego ryzyka z powodu chorób współistniejących należy unikać natychmiastowej definitywnej interwencji chirurgicznej na korzyść wcześniejszego leczenia chorób współistniejących. Wskazane są dostosowane koncepcje dotyczące podejścia chirurgicznego, procedur osteosyntezy, rozważając każdy dostępny system, czasu operacji, wczesnej mobilizacji z obciążaniem i szczególnie skuteczne strategie postępowania z chorobami współistniejącymi.10
Czynniki psychologiczne i styl życia a wyniki funkcjonalne
Badania wskazują, że objawy zaburzenia adaptacyjnego i palenie tytoniu przewidują długoterminowy wynik funkcjonalny po złamaniach kostki i podudzia. Palenie i podwyższone objawy zaburzenia adaptacyjnego były związane z gorszym wynikiem funkcjonalnym rok po operacji.11
Zidentyfikowano dwa istotne czynniki, które były powiązane ze zmniejszonym wynikiem funkcjonalnym rok po operacji: (i) palenie; oraz (ii) objawy zaburzenia adaptacyjnego. Objawy zaburzenia adaptacyjnego były związane ze zmniejszonym długoterminowym wynikiem funkcjonalnym, podczas gdy typ złamania nie miał takiego wpływu.11
Znaczenie podejścia biopsychospołecznego
Zaabsorbowanie myślami było najczęstszym objawem zaburzenia adaptacyjnego w badanej kohorcie 4 tygodnie po operacji i jedynym czynnikiem psychologicznym, który miał istotny wpływ na wynik funkcjonalny. Objawy zaburzenia adaptacyjnego i depresji nakładają się, ale zaburzenie adaptacyjne ma z definicji wyzwalacz, podczas gdy depresja nie ma wyraźnej przyczyny, a objawy są niespecyficzne.12
Badanie wspiera podejście do pacjentów ze złamaniami kostki i podudzia z perspektywy biopsychospołecznej i kwestionuje tradycyjny model biomedyczny. Biorąc pod uwagę wyniki tego badania, które wskazują, że objawy zaburzenia adaptacyjnego są ryzykiem dla słabego powrotu do funkcji, kluczowe jest staranne ocenianie pacjentów, którzy doznali złamań kostki lub podudzia i, jeśli to konieczne, inicjowanie interwencji psychologicznych.12
Czas gojenia i prognozy długoterminowe
Czas potrzebny na całkowite wyleczenie złamanej kostki może wynosić od kilku tygodni do roku. Złamanie kostki, które jest przemieszczone, zazwyczaj wymaga operacji. Jeśli konieczna jest operacja naprawy więcej niż jednej kości kostki, może upłynąć nawet dwa lata, zanim kostka wróci do normalnego stanu. Jeśli operacja nie jest konieczna, kostka może się zagoić w ciągu 12 do 16 tygodni.1
Czas powrotu do zdrowia po złamaniu kostki może się różnić w zależności od wielu czynników, w tym wieku pacjenta, ogólnego stanu zdrowia, ciężkości złamania, metody leczenia oraz obecności chorób współistniejących.1
| Typ złamania | Odsetek artrozy pourazowej | Przybliżony czas rekonwalescencji | Główne czynniki ryzyka powikłań |
|---|---|---|---|
| Proste złamania bez przemieszczenia | 25% | 12-16 tygodni | Palenie tytoniu, zaburzenia adaptacyjne |
| Złamania z zajęciem tylnej krawędzi kości piszczelowej | 34% | Powyżej 6 miesięcy | Ciężkość urazu, klasyfikacja złamania |
| Złamania wymagające operacji więcej niż jednej kości | Powyżej 34% | Do 2 lat | Choroby współistniejące, wiek |
| Otwarte złamania u osób >70 r.ż. | Brak danych | Znacznie wydłużony | Choroby sercowo-naczyniowe, cukrzyca, leki przeciwzakrzepowe |
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Broken Ankle (Fractured Ankle): Symptoms & Recovery Timehttps://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21644-broken-ankle
It can take several weeks to a year to fully recover from a broken ankle. […] A broken ankle that’s displaced typically requires surgery. […] It takes time for a broken ankle to heal. If you have surgery to repair more than one ankle bone, it could be two years before your ankle is back to normal. If you don’t need surgery, your ankle might heal within 12 to 16 weeks. […] Your broken ankle recovery time can vary based on all of these factors.
- #2 The prognosis of ankle fractures: a systematic review in: EFORT Open Reviews Volume 7 Issue 10 (2022)https://eor.bioscientifica.com/view/journals/eor/7/10/EOR-22-0065.xml
The aim of this study was to update the scientific evidence for ankle fracture prognosis by addressing radiographic osteoarthritis, time course and prognostic factors. […] The incidence of osteoarthritis was 25% (95% CI: 1832) and 34% (95% CI: 2345) for more severe fractures with involvement of the posterior malleolus. […] The severity of the trauma, as reflected by the fracture classification, was the most important prognostic factor for the development of radiographic osteoarthritis, but there is also a risk with simpler injuries. […] The period within which osteoarthritis develops or becomes symptomatic with an indication for treatment could not be specified. […] One in four ankle fractures is followed by radiological osteoarthritis, and after more severe fractures even one in three.
- #3 The prognosis of ankle fractures: a systematic review in: EFORT Open Reviews Volume 7 Issue 10 (2022)https://eor.bioscientifica.com/view/journals/eor/7/10/EOR-22-0065.xml
The severity of the trauma, as reflected by the fracture classification, is the most important prognostic factor for the development of radiographic osteoarthritis, but there is also a risk with simpler injuries. […] The period within which osteoarthritis develops or becomes symptomatic with an indication for treatment cannot be specified.
- #4 Prediction of outcome after ankle fracture – PubMedhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16848099/
Study design: Prospective inception cohort study of 62 consecutive patients seen in 2 orthopaedic clinics following ankle fracture. […] Objectives: To investigate 4 putative predictors (age, fracture classification, acute management [surgical or nonsurgical], and ankle dorsiflexion range of motion measured at the time of cast removal) of outcome after ankle fracture and to develop simple predictive models of outcome after ankle fracture. […] Results: Ankle dorsiflexion and fracture classification predicted outcome 6 weeks and 6 months after cast removal for all outcome measures used (P .05, r2 = 0.09-0.47). […] Conclusion: Ankle dorsiflexion measured at the time of cast removal and fracture classification are clinically significant predictors of outcome after ankle fracture; however, much unexplained variation in outcomes still exists.
- #5 Predicting patient-reported and objectively measured functional outcome 6 months after ankle fracture in people aged 60 years or over in the UK: prognostic model development and internal validation | BMJ Openhttps://bmjopen.bmj.com/content/9/7/e029813
Objective To predict functional outcomes 6 months after ankle fracture in people aged 60 years using post-treatment and 6-week follow-up data to inform anticipated recovery, and identify people who may benefit from additional monitoring or rehabilitation. […] Predictive accuracy of the prognostic models using commonly recorded clinical data to predict self-reported or objectively measured ankle function was relatively low and therefore unlikely to be beneficial for clinical practice and counselling of patients. […] We developed and internally validated prognostic models to predict functional outcomes 6 months after unstable ankle fracture in older adults using commonly recorded clinical data. These prognostic models had relatively limited accuracy in predicting self-reported or objectively measured ankle function. Other potential predictors (eg, psychological factors such as catastrophising and fear avoidance) should be investigated.
- #6 Outcome and quality of life after surgically treated ankle fractures in patients 65 years or older | BMC Musculoskeletal Disorders | Full Texthttps://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2474-8-127
One year after surgically treated ankle fractures a majority of patients continue to have symptoms and reported functional limitations. […] Sixty percent of the patients or more reported ankle pain, swelling and problems when using stairs and reduced activities of daily life still one year after injury. […] Eighty-two percent were physically active before injury but less than half of the patients had returned to their pre-injury activity level one year after. […] Health-related quality of life was influenced in women but not in men. […] Most of the fractures were bi-or trimalleolar and less than half of the fractures were reduced completely postoperatively. […] Future studies in the elderly are needed including larger samples able to analyse if subgroups are at higher risk of poor outcome. […] Furthermore the results should be followed over a longer time to elucidate whether outcomes improve or impair with time.
- #7 Clinical outcome of open ankle fractures in patients above 70 years of agehttps://www.wjgnet.com/2218-5836/full/v14/i7/554.htm
An open ankle fracture in a patient older than 70 years has at least a 20% chance of requiring repeated surgical intervention due to deep SSIs. […] The presence of a cardiac history appears to be the main predictor for wound complications. […] There is no standard consensus on management of open ankle fractures in patients above 70 years of age. […] Cardiac issues are the main predictors of poor outcome. […] 1 in 5 patients above 70 years of age develop deep infection requiring further surgical intervention. […] High infection increases length of stay in the hospital and mortality. […] The presence of a history of stroke, cancer, or prolonged inpatient stay was found to be predictive of lower survivorship in this population. […] The presence of a cardiac history was predictive of wound complications.
- #8 Clinical outcome of open ankle fractures in patients above 70 years of agehttps://www.wjgnet.com/2218-5836/full/v14/i7/554.htm
Age, number of operations, and diabetic history were found to be predictive of an increase in the length of stay. […] The overall mortality rate in this study was 59%. […] The 30-d mortality rate was 8%, with the 0-year mortality rate at 57%. […] The 10-year mortality rate was 57%. […] Patients with multiple comorbidities had poor survival. […] Patients on anticoagulants or antiplatelets medication or patients with a cardiac history had a worse outcome. […] Deep infection (8%) and skin necrosis (14%) were the most common complications after immediate internal fixation in open ankle fractures.
- #9 Complications following surgical treatment of ankle fractures in the elderly: can they be avoided? | Published in Orthopedic Reviewshttps://orthopedicreviews.openmedicalpublishing.org/article/116370-complications-following-surgical-treatment-of-ankle-fractures-in-the-elderly-can-they-be-avoided
Following surgical treatment of ankle fractures, geriatric patients face high complication rates (CR) in literature. […] GP encountered significantly higher overall (p0.001), minor (p0.001) and major (p=0.003) complications. […] Predominant factor contributing to higher CR in NGP and markedly in GP was concomitant diseases, presenting a strong OR of 19,290 (p0.001) and 17,022 (p0.001). […] Delaying surgery and managing comorbidities preoperatively had a favorable impact. […] We revealed a high significant correlation between pre-existing medical conditions and postoperative results. […] Our data show massively higher overall, minor and major complications than in younger ones. […] Given the low percentage of 26% in our data, it appears that the number of comorbid GP receiving additional preoperative diagnostics and therapy for prior conditions is inadequate.
- #10 Complications following surgical treatment of ankle fractures in the elderly: can they be avoided? | Published in Orthopedic Reviewshttps://orthopedicreviews.openmedicalpublishing.org/article/116370-complications-following-surgical-treatment-of-ankle-fractures-in-the-elderly-can-they-be-avoided
Our findings highlight the urgent need to identify individual risk factors, such as comorbidities, which are emphasized by a remarkable odds ratio. […] Considering their impact on postoperative complication rates, orthogeriatric co-assessment, like that used in management of hip fractures, may be helpful in pre- and post-operative course to manage risk factors. […] As our findings did not show any negative impact of delayed surgery, in patients with a comorbid high-risk profile immediate definitive surgical intervention should be avoided in favor of prior treatment of comorbidities. […] Tailored concepts regarding surgical approach, osteosynthesis procedures, considering any available system, timing of surgery, early weight bearing mobilization and particularly effective comorbidity strategies are warranted.
- #11 Journal of Rehabilitation Medicine – Symptoms of adjustment disorder and smoking predict long-term functional outcome after ankle and lower leg fracture – HTMLhttps://www.medicaljournals.se/jrm/content/html/10.2340/16501977-2701
Symptoms of adjustment disorder and smoking predict long-term functional outcome after ankle and lower leg fractures. […] Smoking and elevated symptoms of adjustment disorder were associated with lower functional outcome one year post-operation. […] Smoking and symptoms of adjustment disorder, specifically preoccupations, are associated with functional outcome one year post-operation in patients recovering from ankle or lower leg fractures. […] The current study identified 2 significant factors that were linked to reduced functional outcome one year post-operation: (i) smoking; and (ii) symptoms of AD. […] Symptoms of AD were related to reduced long-term functional outcome, while the fracture type was not. […] The results show that symptoms of AD have a substantial correlation with recovery one year after a fracture, even when they do not meet the diagnostic criteria for a psychological disorder.
- #12 Journal of Rehabilitation Medicine – Symptoms of adjustment disorder and smoking predict long-term functional outcome after ankle and lower leg fracture – HTMLhttps://www.medicaljournals.se/jrm/content/html/10.2340/16501977-2701
Preoccupation was the most common symptom of AD in the study cohort 4 weeks post-operation, and the sole psychological factor that had a significant effect on functional outcome. […] The symptoms of AD and depression overlap, but AD has a trigger by definition, whereas depression has no clear cause and the symptoms are unspecific. […] This study supports approaching patients with ankle and lower leg fractures from a biopsychosocial perspective, and challenges the traditional biomedical model. […] Given the findings of this study, which indicate that symptoms of AD are a risk for a poor functional recovery, it is vital to carefully assess patients who have sustained ankle or lower leg fractures and, if necessary, initiate psychological interventions.