Zerwanie łąkotki
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Zerwania łąkotki stanowią powszechny uraz stawu kolanowego, a wybór metody leczenia powinien uwzględniać indywidualne czynniki prognostyczne. Leczenie zachowawcze, szczególnie u pacjentów w średnim i starszym wieku, jest skuteczne w około 70% przypadków poziomych uszkodzeń łąkotki, zwłaszcza przy minimalnych zmianach chrzęstnych i braku koślawości kolana (varus), która pogarsza rokowanie. W przypadku braku poprawy lub mechanicznego zablokowania stawu, wskazana jest interwencja chirurgiczna, najczęściej artroskopowa częściowa meniscektomia (APM) lub naprawa łąkotki. Korzystne czynniki dla leczenia operacyjnego to szeroki rozstęp uszkodzenia widoczny w MRI oraz minimalne uszkodzenie chrząstki. Objawy mechaniczne nie stanowią samodzielnego wskazania do zabiegu, a lokalizacja uszkodzenia wpływa na rokowanie – uszkodzenia łąkotki bocznej mają lepsze wyniki niż przyśrodkowej.
Prognostyczne czynniki leczenia zerwania łąkotki
Zerwania łąkotki są jednymi z najczęstszych urazów stawu kolanowego. Rokowanie i wyniki leczenia zależą od wielu czynników, które należy brać pod uwagę przy wyborze odpowiedniej metody terapeutycznej. Prawidłowa diagnoza, leczenie i rehabilitacja mogą pozwolić pacjentom na powrót do pełnej sprawności sprzed urazu.1
Rokowanie po leczeniu zachowawczym
Leczenie zachowawcze jest uważane za rozsądne początkowe podejście w przypadku zerwania łąkotki, zwłaszcza u pacjentów w średnim i starszym wieku. Badania wykazują, że około 70% pacjentów z poziomym zerwaniem łąkotki można skutecznie leczyć nieoperacyjnie.2 Fizjoterapia stanowi racjonalny pierwszy etap leczenia, który w wielu przypadkach może przynieść zadowalające rezultaty.3
Czynniki wpływające na rokowanie w przypadku leczenia zachowawczego obejmują:4
- Ustawienie stawu kolanowego – pacjenci z koślawością kolana (varus) mają gorsze wyniki leczenia zachowawczego
- Stopień uszkodzenia chrząstki – zaawansowane zmiany chrzęstne wiążą się z gorszym rokowaniem przy leczeniu nieoperacyjnym
Pacjenci z koślawością kolana oraz zaawansowanymi zmianami chrzęstnymi powinni być poinformowani o możliwych niezadowalających wynikach leczenia zachowawczego.4
Czynniki prognostyczne leczenia operacyjnego
W przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym lub gdy kolano ulega zablokowaniu, lekarz może zalecić interwencję chirurgiczną.5 Artroskopowa częściowa meniscektomia (APM) lub naprawa łąkotki są najczęściej wykonywanymi zabiegami, a ich wyniki zależą od kilku czynników prognostycznych.
Korzystne czynniki prognostyczne dla leczenia operacyjnego obejmują:42
- Szeroki rozstęp uszkodzenia – pacjenci z szerokim rozstępem w obrębie uszkodzenia widocznym w badaniu MRI
- Minimalne uszkodzenie chrząstki – mniejszy stopień degeneracji chrząstki stawowej koreluje z lepszymi wynikami po artroskopii
Co istotne, objawy mechaniczne (takie jak zablokowanie kolana) nie są odpowiednim samodzielnym wskaźnikiem do kwalifikacji do zabiegu artroskopowego w przypadku poziomych uszkodzeń łąkotki.2 Wybór metody leczenia powinien być indywidualny i uwzględniać wszystkie czynniki, a nie koncentrować się wyłącznie na objawach mechanicznych.2
Istnieją również różnice w rokowaniu w zależności od lokalizacji uszkodzenia. Stabilne uszkodzenia łąkotki bocznej pozostawione in situ wydają się mieć lepsze rokowanie niż uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej.6
Rezultaty różnych metod leczenia
Powrót do aktywności po leczeniu
Większość pacjentów z zerwaniem łąkotki może powrócić do pełnej aktywności. Czas powrotu do aktywności jest różny i zależy od rodzaju urazu, zastosowanego leczenia i protokołu rehabilitacji:78
- Po artroskopowej częściowej meniscektomii – powrót do sportu możliwy nawet po 2-3 tygodniach
- Po naprawie łąkotki – powrót do sportu zazwyczaj po 6-8 tygodniach
- Po leczeniu zachowawczym z fizjoterapią – czas powrotu do aktywności zależy od indywidualnych postępów w rehabilitacji
Po operacji naprawy łąkotki pełny powrót do sprawności następuje zwykle po kilku miesiącach fizjoterapii.7
Długoterminowe ryzyko i powikłania
W dłuższej perspektywie czasowej naprawy łąkotki nie goją się u 5-10% pacjentów. Wskaźniki niepowodzeń są niższe, gdy naprawy wykonywane są u pacjentów z jednoczesną rekonstrukcją więzadła krzyżowego przedniego (ACL).8 Badanie retrospektywne wykazało, że zabiegi z użyciem strzałek bioabsorbowalnych częściej kończą się niepowodzeniem niż te wykorzystujące szwy all-inside z kotwicami (współczynnik ryzyka [HR] = 1,8), a wskaźnik niepowodzeń jest również wyższy dla napraw łąkotki przyśrodkowej niż bocznej (HR = 3,7).8
Pacjenci, którzy przeszli artroskopową częściową meniscektomię (usunięcie części lub całości łąkotki), mogą być bardziej narażeni na rozwój choroby zwyrodnieniowej stawów w przyszłości. Jest to spowodowane zmniejszoną amortyzacją w stawie, co z czasem może prowadzić do degeneracji.7 Długoterminowa obserwacja pacjentów leczonych z powodu bólu kolana i uszkodzenia łąkotki wskazuje, że APM może być związane z większym ryzykiem zmian zwyrodnieniowych widocznych w badaniach radiologicznych i MRI w porównaniu do terapii nieoperacyjnej.9
Dowody z badań obserwacyjnych i randomizowanych badań klinicznych sugerują, że pacjenci poddani APM są bardziej narażeni na późniejszą całkowitą wymianę stawu kolanowego (TKR) w tym samym kolanie w porównaniu do kolan kontrolnych.3
Alternatywne opcje leczenia
Dla młodszych pacjentów, którzy mają objawy po operacji, ale bez zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych, przeszczep łąkotki może być odpowiednią opcją.5 Zachowanie łąkotki powinno być traktowane jako pierwsza linia leczenia, ze względu na gorsze kliniczne i radiologiczne długoterminowe wyniki po częściowej meniscektomii w porównaniu do naprawy łąkotki.6
Aktualne wytyczne wskazują, że wiele uszkodzeń łąkotki, które wcześniej uważano za nienaprawialne, powinno być naprawianych, np. starsze uszkodzenia, uszkodzenia u pacjentów otyłych, długie uszkodzenia itp.6
Porównanie wczesnej artroskopii z fizjoterapią
Badania nie wykazały wyższości wczesnej artroskopowej częściowej meniscektomii nad fizjoterapią z opcjonalną opóźnioną APM w 24-miesięcznej obserwacji u młodych pacjentów z izolowanymi pourazowymi uszkodzeniami łąkotki.10 Co więcej, 59% pacjentów przydzielonych do grupy fizjoterapii nie wymagało opóźnionej APM w okresie obserwacji.10
Wyniki te sugerują, że fizjoterapia z opcjonalną opóźnioną APM jest rozsądną alternatywą dla wczesnej APM u pacjentów z pourazowym uszkodzeniem łąkotki.10 Literatura sugeruje, że osoby w średnim i starszym wieku z uszkodzeniem łąkotki mogą odnieść korzyści z początkowej fizjoterapii, potencjalnie następowanej przez APM dla tych, którzy nie doświadczają wystarczających korzyści po fizjoterapii i u których inne źródła bólu są uznawane za mało prawdopodobne.11
Podsumowanie czynników prognostycznych
Istnieje umiarkowana ilość dowodów sugerujących, że niektóre czynniki wyjściowe, takie jak zmiany zwyrodnieniowe widoczne w badaniach radiologicznych, typ uszkodzenia łąkotki i ból wyjściowy mogą wpływać na wyniki po APM.11 Przy wyborze metody leczenia dla pacjentów z uszkodzeniem łąkotki należy przeprowadzić dokładną ocenę różnych czynników w każdym przypadku indywidualnie.2
| Czynnik prognostyczny | Wpływ na leczenie zachowawcze | Wpływ na leczenie operacyjne |
|---|---|---|
| Koślawość kolana (varus) | Gorsze wyniki | Neutralny |
| Zaawansowane uszkodzenie chrząstki | Gorsze wyniki | Gorsze wyniki |
| Szeroki rozstęp uszkodzenia | Neutralny | Lepsze wyniki |
| Minimalne uszkodzenie chrząstki | Lepsze wyniki | Lepsze wyniki |
| Objawy mechaniczne | Nie jest kluczowym czynnikiem | Nie jest adekwatnym wskazaniem |
| Lokalizacja w łąkotce bocznej | Lepsze wyniki | Lepsze wyniki niż przyśrodkowa |
Z właściwą diagnozą, leczeniem i rehabilitacją pacjenci często wracają do sprawności sprzed urazu.1 Znaczenie zachowania integralności łąkotki w zapobieganiu wczesnemu rozwojowi choroby zwyrodnieniowej stawów jest dobrze znane, dlatego zachowanie łąkotki powinno być traktowane jako główny cel leczenia.6
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Meniscus Tears – OrthoInfo – AAOShttps://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/meniscus-tears/
Meniscus tears are among the most common knee injuries. […] MRI is the preferred method of diagnosing acute meniscus tears (tears that occur due to injury) because of its high level of accuracy. […] The treatment your doctor recommends will depend on a number of factors, including your age, symptoms, and activity level. […] With proper diagnosis, treatment, and rehabilitation, patients often return to their pre-injury abilities.
- #2 Prognostic factors for the treatment of meniscus horizontal tear | Scientific Reportshttps://www.nature.com/articles/s41598-022-21599-1
The principal finding of this study was that the mechanical symptom was not an adequate factor for arthroscopic surgery on meniscus horizontal tears, whereas a wide tear gap and minimal cartilage lesions were good prognostic factors for the surgery. […] Additionally, meniscus horizontal tear patients with varus alignment and advanced cartilage lesions had poor results with non-surgical treatment. […] Regardless of the factors, 70% of the meniscus horizontal tear patients were successfully treated non-surgically. […] However, when the patient has varus knee joint alignment advanced cartilage lesions, warning the patients of poor outcome would be essential. […] On the contrary, if the patient has wide tear gap width confirmed by MRI or minimal cartilage lesion, arthroscopic surgery would be a good treatment choice. […] Therefore, in deciding the treatment modality for patients with meniscus horizontal tear, thorough evaluations of the various factors should be performed case by case and not focus on the mechanical symptom alone, since the mechanical symptom is not an adequate factor for arthroscopic surgery.
- #3 Treatment of the syndrome of knee pain and meniscal tear in middle-aged and older persons: A narrative reviewhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9384701/
Evidence from research investigating outcomes of treatment for meniscal tear in middle-aged and older adults demonstrates that PT is a reasonable initial treatment. […] The evidence also demonstrates that APM may be associated with greater risk of radiographic osteoarthritic changes, though more research and the addition of enhanced quantitative MRI-assessments are needed to further detail any compositional changes in the knee. […] Several investigators have sought to identify subgroups of patients who benefit most from initial APM. […] A high-quality observational study and a randomized clinical trial have examined the association of APM with total knee replacement (TKR). […] The evidence from the observational and trial studies investigating the association of APM with TKR suggests that patients who undergo APM are at greater risk of undergoing subsequent TKR in the same knee compared to control knees.
- #4 Prognostic factors for the treatment of meniscus horizontal tear | Scientific Reportshttps://www.nature.com/articles/s41598-022-21599-1
Meniscus horizontal tears are usually degenerative. […] The aim of this study was to evaluate factors that affect the results of non-surgical and surgical treatments for meniscus horizontal tears. […] Joint alignment and cartilage lesion grade were the factors that significantly influenced non-surgical treatment results. […] The widest tear gap width and cartilage lesion grade significantly affected arthroscopic surgery results. […] In treating patients with meniscus horizontal tears, patients with varus alignment and advanced cartilage lesions should be informed of possible poor outcomes with non-surgical treatment. […] If the patient has a wide tear gap or minimal cartilage lesion, arthroscopic surgery would be a good treatment choice. […] The mechanical symptom was not an adequate factor for arthroscopic surgery.
- #5 Torn meniscus – Diagnosis & treatment – Mayo Clinichttps://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/torn-meniscus/diagnosis-treatment/drc-20354823
A torn meniscus often can be identified during a physical exam. […] Treatment for a torn meniscus often begins conservatively, depending on the type, size and location of your tear. […] If your knee remains painful despite rehabilitative therapy or if your knee locks, your doctor might recommend surgery. […] It’s sometimes possible to repair a torn meniscus, especially in children and younger adults. […] If the tear can’t be repaired, the meniscus might be surgically trimmed, possibly through tiny incisions using an arthroscope. […] For younger people who have signs and symptoms after surgery but no advanced arthritis, a meniscus transplant might be appropriate.
- #6https://link.springer.com/article/10.1007/s00167-020-05847-3
The importance of meniscus integrity in the prevention of early osteoarthritis is well known, and preservation is accepted as the primary goal. […] Based on our data, stable left in situ lateral meniscus tears appear to show a better prognosis than medial tears. […] Preservation of the meniscus should be considered as the first line of treatment because of an inferior clinical and radiological long-term outcome after partial meniscectomy compared to meniscus repair. […] The consensus clearly states that numerous meniscus tears that were considered irreparable should be repaired, e.g., older tears, tears in obese patients, long tears, etc.
- #7 Torn Meniscus: Causes, Symptoms, Treatment & Preventionhttps://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17219-torn-meniscus
Most people who tear a meniscus can return to full activity. If you have surgery to repair a torn meniscus, your knee should be fully recovered after a few months of physical therapy. […] If you have surgery to remove all or part of your meniscus, you may be at a higher risk of developing arthritis down the road. That’s because you now have less shock absorption in your joint. Over time, the joint can break down.
- #8 Meniscal Injury Follow-up: Further Outpatient Care, Prognosis, Patient Educationhttps://emedicine.medscape.com/article/308054-followup
Return to play after a meniscus injury is expected. The timing varies and depends on the injury, treatment, and rehabilitation protocol. In many cases, athletes can return to their sport as soon as 2-3 weeks status post arthroscopic partial meniscectomy or 6-8 weeks status post meniscal repair. […] Over the long term, meniscal repairs fail to heal in 5-10% of patients. Failure rates are lower when the tears are repaired in patients with concomitant ACL reconstruction. […] Also over the long term, meniscal injuries predispose to osteoarthritis secondary to increased loads on the articular surfaces of the knee. However, the degree of correlation between meniscal injuries and osteoarthritis has not been well established in the literature. […] A retrospective, dual-center study by Ronnblad et al of 918 patients who underwent meniscal repair indicated that surgeries using bioabsorbable arrows are more likely to fail than those employing all-inside sutures with anchors (hazard ratio [HR] = 1.8), with the failure rate also being higher for medial, rather than lateral, meniscal repairs (HR = 3.7).
- #9 Treatment of the syndrome of knee pain and meniscal tear in middle-aged and older persons: A narrative reviewhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9384701/
Combined findings from additional observational studies also demonstrate an association between APM and radiographic OA change. […] Long term follow-up of subjects treated for knee pain and meniscal tear indicate that APM may be associated with greater risk than nonoperative therapy of osteoarthritic changes on radiographs and MRI.
- #10 Arthroscopic partial meniscectomy versus physical therapy for traumatic meniscal tears in a young study population: a randomised controlled trial | British Journal of Sports Medicinehttps://bjsm.bmj.com/content/56/15/870
We did not find that arthroscopic partial meniscectomy was superior to physical therapy plus optional delayed arthroscopic partial meniscectomy at 24-month follow-up in young patients with isolated traumatic meniscal tears. […] Fifty-nine per cent of patients randomised to physical therapy did not undergo delayed arthroscopic partial meniscectomy during the follow-up period. […] Results from this study suggest that physical therapy with optional delayed arthroscopic partial meniscectomy is a reasonable alternative to early arthroscopic partial meniscectomy in patients with a traumatic meniscal tear.
- #11 Treatment of the syndrome of knee pain and meniscal tear in middle-aged and older persons: A narrative reviewhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9384701/
To summarize the literature investigating management, treatment strategies, short- and longer-term outcomes of treatment for meniscal tear in middle-aged and older adults. […] The literature suggests that middle-age and older adults with meniscal tear may benefit from initial physical therapy (PT) potentially followed by arthroscopic partial meniscectomy (APM) for those who do not experience sufficient benefit after PT and in whom other sources of pain are deemed unlikely. […] There is moderate evidence to suggest that some factors at baseline, such as radiographic OA, meniscal tear type, and pain at baseline may influence outcomes after APM. […] Over time, APM appears to increase the risk of degenerative changes in cartilage, bone, and other knee structures as evidenced by radiograph and MRI-based assessments.