Zablokowanie moczowodu – Rokowania, prognozy i postęp choroby

Zablokowanie moczowodu
Rokowania, prognozy i postęp choroby

Złośliwe zablokowanie moczowodu (MUO) charakteryzuje się złym rokowaniem, z medianą przeżycia wynoszącą 6,43–6,8 miesiąca oraz rocznym wskaźnikiem przeżycia 12–29%. Czynniki prognostyczne istotnie wpływające na przeżycie to m.in. kacheksja nowotworowa, stopień wodonercza, liczba zdarzeń rozsiewu nowotworowego (≥3), stężenie albumin ≤3 g/dl przed nefrostomią, linia chemioterapii oraz typ pierwotnego nowotworu. Modele stratyfikacji ryzyka, takie jak system PLaCT, umożliwiają podział pacjentów na grupy o różnym rokowaniu, z medianą przeżycia odpowiednio 406, 221 i 77 dni. W przypadku paliatywnej dywersji moczu mediana przeżycia wynosi około 8,67 miesiąca, jednak z wysokim odsetkiem powikłań wpływających na jakość życia. Kamica moczowodowa, będąca najczęstszą przyczyną łagodnego zablokowania, cechuje się korzystnym rokowaniem przy odpowiednim leczeniu, z odsetkiem sukcesu leczenia nieoperacyjnego (SFR) około 53,8%. Kluczowymi czynnikami prognostycznymi są grubość ściany moczowodu (UWT) z wartością graniczną 3,2 mm, rozmiar kamienia ≤10 mm, typ steinstrasse (typ I) oraz płeć jako niezależny czynnik ryzyka urosepsy. Opracowano nomogram predykcyjny rozwoju urosepsy z wysoką wartością AUC (0,914 i 0,874), co pozwala na wczesną identyfikację pacjentów wysokiego ryzyka i wdrożenie skutecznych interwencji. W przypadku płodowego zablokowania dolnych dróg moczowych (LUTO) rokowanie zależy głównie od obecności małowodzia lub bezwodzia przed 20. tygodniem ciąży, a interwencje prenatalne, takie jak zastawka pęcherzowo-owodniowa, mogą poprawić przeżywalność okołoporodową, choć ryzyko długoterminowej niewydolności nerek pozostaje wysokie.

Wprowadzenie do prognozy zablokowania moczowodu

Zablokowanie moczowodu (łac. obstructio ureteris) jest poważnym stanem, który może wynikać z różnych przyczyn, zarówno łagodnych jak i złośliwych. Rokowanie pacjentów z tym schorzeniem zależy w dużej mierze od etiologii, nasilenia obstrukcji, czasu jej trwania oraz zastosowanego leczenia. Szczególnie niepokojące jest złośliwe zablokowanie moczowodu (ang. malignant ureteral obstruction, MUO), które często wiąże się z zaawansowanym procesem nowotworowym i złym rokowaniem.¹²

Rokowanie w złośliwym zablokowaniu moczowodu

Złośliwe zablokowanie moczowodu charakteryzuje się generalnie złym rokowaniem. Badania pokazują, że mediana całkowitego przeżycia wynosi od 6,43 do 6,8 miesięcy, przy czym wskaźnik przeżycia rocznego wynosi od 12% do 29%.¹²³ Mimo poprawy technicznego powodzenia dekompresji dróg moczowych, odsetek powikłań pozostaje wysoki, co wpływa na jakość życia pacjentów.

U pacjentów poddanych paliatywnej dywersji moczu z powodu złośliwego zablokowania moczowodu, mediana przeżycia po zastosowaniu drenażu wynosi około 8,67 miesięcy, jednak z dużą zmiennością między pacjentami.²³

Czynniki prognostyczne w MUO

Zidentyfikowano kilka istotnych czynników prognostycznych wpływających na przeżycie pacjentów z MUO:⁴³

Kacheksja nowotworowa – znacząco skraca czas przeżycia³
Stopień wodonercza – niższy stopień wodonercza paradoksalnie wiąże się z gorszym rokowaniem³
Liczba zdarzeń związanych z rozsiewem nowotworowym (3 lub więcej) – koreluje z krótszym czasem przeżycia⁴
Stężenie albumin w surowicy (≤3 g/dl) przed nefrostomią – wskazuje na gorsze rokowanie⁴
Linia chemioterapii – wpływa na czas przeżycia od rozpoznania wodonercza³
Typ pierwotnego nowotworu – determinuje ogólne rokowanie³

Modele klasyfikacji ryzyka w MUO

Opracowano kilka modeli stratyfikacji ryzyka dla pacjentów z MUO, które pomagają w prognozowaniu oraz podejmowaniu decyzji terapeutycznych.⁴⁵

Model trzech grup ryzyka

Jeden z modeli stratyfikacji dzieli pacjentów na trzy grupy ryzyka na podstawie liczby niekorzystnych czynników rokowniczych:⁴

Grupa korzystnego rokowania (0 czynników ryzyka) – 6-miesięczny wskaźnik przeżycia 69%
Grupa pośredniego ryzyka (1 czynnik ryzyka) – 6-miesięczny wskaźnik przeżycia 24%
Grupa wysokiego ryzyka (2-3 czynniki ryzyka) – 6-miesięczny wskaźnik przeżycia zaledwie 2%

Model klasyfikacji PLaCT

Nowatorski system klasyfikacji ryzyka PLaCT pozwala podzielić pacjentów z MUO na trzy grupy o wyraźnie różnych czasach przeżycia:⁵

Grupa dobrego rokowania – mediana przeżycia 406 dni, mediana przeżycia bez niewydolności stentu moczowodowego 385 dni
Grupa pośredniego rokowania – mediana przeżycia 221 dni, mediana przeżycia bez niewydolności stentu 183 dni
Grupa złego rokowania – mediana przeżycia 77 dni, mediana przeżycia bez niewydolności stentu 57 dni

Model ten jest zwięzły i łatwy w obliczeniu, pomagając lekarzom w ustalaniu rokowania i strategii leczenia oraz urologom w wyborze odpowiednich procedur do zarządzania MUO.⁵

Rokowanie w zablokowaniu moczowodu spowodowanym kamicą

Kamica moczowodowa jest jedną z najczęstszych przyczyn łagodnego zablokowania moczowodu. Rokowanie w tych przypadkach jest zazwyczaj korzystne, jednak komplikacje takie jak urosepsa mogą znacząco wpłynąć na wyniki leczenia.⁶⁷

Czynniki predykcyjne przebiegu klinicznego

Dla pacjentów z kamicą moczowodową zidentyfikowano szereg czynników wpływających na rokowanie:⁶⁷

Grubość ściany moczowodu (UWT) – kluczowy czynnik prognostyczny powodzenia leczenia nieoperacyjnego. Wartość graniczna 3,2 mm stanowi najlepszy punkt odcięcia odpowiedzialny za sukces terapeutyczny⁷
Rozmiar kamienia wiodącego ≤10 mm – związany ze zwiększonym powodzeniem leczenia zachowawczego⁷
Typ steinstrasse (typ I) – lepsze rokowanie⁷
Płeć – niezależny czynnik ryzyka rozwoju urosepsy⁶
Średnia wartość osłabienia w tomografii komputerowej (CT) wodonercza⁶
Funkcjonalna pojedyncza nerka⁶
Liczba białych krwinek w moczu⁶
Azotyny w moczu⁶

Model predykcyjny dla rozwoju urosepsy

Opracowano zindywidualizowany model predykcyjny w postaci nomogramu dla pacjentów z kamicą moczowodową, który umożliwia dokładne przewidywanie ryzyka rozwoju urosepsy. Model ten wykazuje doskonałą zdolność dyskryminacyjną z wartościami AUC wynoszącymi 0,914 dla grupy rozwojowej i 0,874 dla grupy walidacyjnej.⁶⁸

Wczesna identyfikacja pacjentów wysokiego ryzyka i wdrożenie skutecznych metod interwencji może znacząco zmniejszyć ryzyko powikłań i poprawić rokowanie.⁶

Rokowanie w płodowym zablokowaniu dolnych dróg moczowych

Płodowe zablokowanie dolnych dróg moczowych (LUTO) wiąże się z wysoką śmiertelnością i chorobowością postnatalną spowodowaną hipoplazją płuc i upośledzeniem funkcji nerek.⁹

Czynniki prognostyczne w LUTO

Ryzyko śmierci płodu i noworodka zależy przede wszystkim od obecności małowodzia lub bezwodzia przed 20. tygodniem ciąży, co jest silnym predyktorem hipoplazji płucnej.⁹

Natomiast ryzyko konieczności zastosowania terapii nerkozastępczej nie może być wiarygodnie przewidziane przed urodzeniem, ponieważ objętość płynu owodniowego, echogeniczność miąższu nerek i biomarkery w moczu płodu nie są wiarygodnymi predyktorami.⁹

Systemy oceny i interwencja płodowa

Wieloparametrowe systemy punktacji do oceny nasilenia LUTO i przewidywania wyniku postnatalnego zostały zaproponowane, ale nie zostały jeszcze klinicznie przyjęte.¹⁰

Na podstawie istniejących dowodów wskazujących, że założenie zastawki pęcherzowo-owodniowej zwiększa przeżywalność okołoporodową u płodów z LUTO, interwencja płodowa powinna być oferowana w wybranych przypadkach. Należy jednak poinformować rodziców o rezydualnym ryzyku długoterminowej śmiertelności i upośledzenia funkcji nerek.¹⁰

Znaczenie kliniczne modeli prognostycznych

Modele prognostyczne odgrywają kluczową rolę w podejmowaniu decyzji klinicznych dotyczących pacjentów z zablokowaniem moczowodu.⁵²

W przypadku złośliwego zablokowania moczowodu, ze względu na jego paliatywny charakter, ocena jakości życia staje się kluczowym elementem w określaniu powodzenia dywersji moczu.³

Należy dokładnie rozważyć stosunek ryzyka do korzyści dywersji moczu, uwzględniając czynniki prognostyczne takie jak kacheksja nowotworowa i stopień wodonercza, które mogą być przydatne w wyborze odpowiednich kandydatów do zabiegu.²

W przypadku kamicy moczowodowej, grubość ściany moczowodu jest narzędziem predykcyjnym oczekiwanego powodzenia leczenia nieinwazyjnego i powinna być brana pod uwagę.⁷

Podsumowanie prognozy w zablokowaniu moczowodu

Rokowanie w przypadku zablokowania moczowodu jest zróżnicowane i zależy od przyczyny podstawowej:¹³⁷

Złośliwe zablokowanie moczowodu – generalnie złe rokowanie z medianą przeżycia 6-9 miesięcy i rocznym wskaźnikiem przeżycia 12-29%
Kamica moczowodowa – zazwyczaj dobre rokowanie przy odpowiednim leczeniu, z odsetek powodzenia leczenia nieoperacyjnego (SFR) wynoszącym około 53,8%
Płodowe LUTO – rokowanie zależy głównie od obecności małowodzia/bezwodzia przed 20. tygodniem ciąży

Opracowane modele stratyfikacji ryzyka, takie jak system PLaCT dla MUO czy nomogramy do przewidywania urosepsy w kamicy moczowodowej, pomagają w identyfikacji pacjentów wymagających intensywniejszej opieki i w podejmowaniu decyzji klinicznych.⁵⁸

Wiedza o czynnikach prognostycznych pozwala lekarzom na podejmowanie bardziej świadomych decyzji terapeutycznych, a pacjentom na lepsze zrozumienie swojego stanu i możliwych wyników leczenia.²⁵

Kolejne rozdziały

Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.

Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.

Materiały źródłowe

#1 Malignant ureteral obstruction: outcomes after intervention. Have things changed? – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17499300/
Purpose: We reviewed the clinical outcome for patients who underwent decompression of malignant ureteral obstruction by analyzing potential prognostic factors, technical success, complication rates and days spent in hospital. […] Results: Median overall survival was 6.8 months (95% CI 4.8-9.3) and the overall survival rate at 12 months was 29% (95% CI 21%-39%). […] Conclusions: The overall survival of patients with malignant ureteral obstruction remains poor. Prognostic factors for decreased overall survival and prolonged hospital stay have been identified. Although the technical success of decompression has improved the subsequent complication rate is still high.
#2
https://journals.lww.com/cur/fulltext/2024/03000/the_challenging_management_of_malignant_ureteral.8.aspx
Malignant ureteral obstruction (MUO) is a common condition that complicates the course of advanced malignancies. The aims of this study are to analyze the causes, management, and survival of patients with obstructive nephropathy due to malignant ureteric obstruction and to determine prognostic factors. […] Cancer patients with MUO have a poor prognosis; therefore, the risk-benefit ratio of urinary diversion should be carefully considered. Cachexia and hydronephrosis grade can be useful in selecting suitable candidates for urinary diversion. […] The median survival after hydronephrosis diagnosis was 6.43 months (interquartile range, 1.9114.81 months). In patients who underwent urinary decompression, the median survival after urinary diversion was 8.67 months (interquartile range, 2.9917.28 months).
#3
https://journals.lww.com/cur/fulltext/2024/03000/the_challenging_management_of_malignant_ureteral.8.aspx
Univariate Cox regression analysis revealed that cancer cachexia, grade of hydronephrosis, chemotherapy line, and type of primary malignancy were associated with survival time from MUO diagnosis. Finally, the multivariate Cox regression model showed that cancer cachexia and low-grade hydronephrosis were significantly associated with shorter survival. […] Ureteral obstruction is commonly seen as the final stage of many malignancies and is often associated with disease progression and the terminal phase. Furthermore, it implies poor survival, with several studies reporting a median survival of less than 1 year. […] The median overall survival (OS) from hydronephrosis diagnosis was 6.43 months (IQR, 1.9114.81 months) in our series of 188 cancer patients. […] The palliative nature of urinary diversion in the context of MUO makes the assessment of QoL a key element in determining the success of urinary diversion. […] A novel aspect of our study was the identification of cancer cachexia and low hydronephrosis grade as prognostic factors in patients with MUO. In addition, our findings in a large series of all tumors support previously reported data regarding the poor survival of these patients.
#4 Prognostic model for predicting survival after palliative urinary diversion for ureteral obstruction: analysis of 140 cases – PubMed
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18554655/
Purpose: We identified patients with ureteral obstruction likely to benefit from palliative urinary diversion so that they can be advised appropriately. […] Results: Median overall survival was 96 days (range 2 to 1,283). The 1, 6 and 12-month survival rates were 78%, 30% and 12%, respectively. On multivariate analysis the number of events related to malignant dissemination (3 or more), degree of hydronephrosis (grade 1 or 2) and serum albumin before nephrostomy (3 gm/dl or less) were significantly associated with a short survival time. The patients were divided into 3 risk groups of favorable-0 risk factors (34 patients), intermediate-1 risk factor (60) and poor-2 or 3 risk factors (41). There were significant differences in the survival profiles of the 3 risk groups (p 0.0001). The 6-month survival rates for the favorable, intermediate and poor risk groups were 69%, 24% and 2%, respectively. […] Conclusions: The current stratification model may represent a useful tool for clinicians treating patients with ureteral obstruction due to advanced cancer.
#5 A novel risk classification score for malignant ureteral obstruction: a multicenter prospective validation study | Scientific Reports
https://www.nature.com/articles/s41598-021-84054-7
Emergence of malignant ureteral obstruction (MUO) has been reported as a sign of poor prognosis; however, the distribution of survival time in patients with MUO is considerably wide, and no risk classification score has been constructed. […] The novel PLaCT risk classification score could divide MUO patients into three risk groups with distinct survival times and ureteral stent patencies. This score will aid in establishing prognosis and treatment strategy for all physicians engaged in cancer treatment. […] Median survival times of patients in good, intermediate, and poor risk groups were 406, 221, and 77 days, respectively (P0.0001). […] Median ureteral stent failure-free survival times of good, intermediate, and poor risk groups were 385, 183, and 57 days, respectively (P0.0001). […] The PLaCT risk classification score can be concisely calculated and used to divide MUO patients into three risk groups with distinct survival times. This classification score will aid in establishing prognosis and treatment strategy for all physicians engaged in cancer treatment and assist urologists in the selection of suitable procedures to manage MUO.
#6 Development and validation of a risk-prediction nomogram for patients with ureteral calculi associated with urosepsis: A retrospective analysis | PLOS One
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0201515
Multivariate logistic regression analysis showed that the five risk factors of gender, mean computed tomography(CT) attenuation value of hydronephrosis, functional solitary kidney, urine white blood cell(WBC) count and urine nitrite were independent risk factors of ureteral calculi associated with urosepsis. […] Therefore, early identification of high-risk ureteral calculi patients with a tendency towards developing into urosepsis and the implementation of effective intervention methods can significantly reduce the complications and improve patient prognosis. […] The individualized prediction model for patients with ureteral calculi can facilitate improved screening and early identification of patients having higher risk of urosepsis. […] The AUC values for urosepsis risk of the development group and validation group were 0.914 and 0.874 respectively, suggesting that the nomogram prediction model has an excellent discrimination.
#7
https://link.springer.com/article/10.1007/s00345-024-04874-w
Ureteral wall thickness is an important factor predicting SS management success. […] Besides the decreased UWT, non-invasive management should be offered for type I SS with leading stone10 mm. […] We found that type I SS, leading stone size10 mm and decreased UWT around the leading stone were associated with increased success with P=0.002, 0.007 and0.0001, correspondingly. […] We found that a UWT of 3.2 mm was the best cut-off value responsible for treatment success using ROC curve. […] In our study, SFR was noted in 53.8% of patients managed by non-invasive approach. […] Ureteral wall thickness is a predictive tool expecting non-invasive treatment success (conservative (medical expulsive therapy only) and combined (medical expulsive therapy+shockwave lithotripsy for the leading stones)) in case of ureteral steinstrasse post-shockwave lithotripsy and should be taken in consideration. […] In case of conservative management, treatment success was noted in nearly one third of cases in a median of 4 weeks depending on decreased ureteral wall thickness and smaller leading stone size10 mm.
#8 Development and validation of a risk-prediction nomogram for patients with ureteral calculi associated with urosepsis: A retrospective analysis | PLOS One
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0201515
The predicted probability of the model was consistent with the actual probability which suggested that prediction model had strong concordance performance, and the calibration of the prediction model in the both groups were perfect. […] We established an individualized nomogram prediction model for ureteral calculi developing into urosepsis. Through this prediction model, we can accurately predict the risk of urosepsis in patients with ureteral calculi, which helps to improve the early identification and screening of such high-risk patients.
#9 Definition, diagnosis and management of fetal lower urinary tract obstruction: consensus of the ERKNet CAKUT-Obstructive Uropathy Work Group | Nature Reviews Urology
https://www.nature.com/articles/s41585-022-00563-8
Fetal lower urinary tract obstruction (LUTO) is associated with high mortality and postnatal morbidity caused by lung hypoplasia and impaired kidney function. […] Regarding prenatal and postnatal prognosis of fetuses with LUTO, the risk of fetal and neonatal death depends on the presence of oligohydramnios or anhydramnios before 20 weeks gestation, whereas the risk of kidney replacement therapy cannot be reliably foreseen before birth. […] The risk of fetal and neonatal death has to be based on the presence of oligohydramnios or anhydramnios before 20 weeks gestation, which is a strong predictor of pulmonary hypoplasia. […] The risk of kidney replacement therapy cannot be foreseen before birth, as amniotic fluid volume, kidney parenchymal echogenicity and fetal urine biomarkers are not reliable predictors.
#10 Definition, diagnosis and management of fetal lower urinary tract obstruction: consensus of the ERKNet CAKUT-Obstructive Uropathy Work Group | Nature Reviews Urology
https://www.nature.com/articles/s41585-022-00563-8
Multi-parameter scoring systems to stage the severity of LUTO and to predict postnatal outcome have been proposed, but have not yet been clinically adopted. […] Based on existing evidence that vesico-amniotic shunt placement increases perinatal survival in fetuses with LUTO, fetal intervention should be offered in selected cases. However, parents should be made aware of the residual risk of long-term mortality and kidney function impairment.