Wirusowe zapalenie wątroby typu a
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Rokowanie w wirusowym zapaleniu wątroby typu A (WZW A) jest generalnie dobre, z pełnym wyzdrowieniem i dożywotnią odpornością u większości pacjentów. Okres rekonwalescencji trwa zwykle około 2 miesięcy, choć może się wydłużyć do 6 miesięcy. Czynniki zwiększające ryzyko powikłań to przede wszystkim wiek pacjenta, wcześniejsza choroba wątroby oraz nadużywanie alkoholu. W rzadkich przypadkach WZW A może prowadzić do piorunującego zapalenia wątroby i ostrej niewydolności wątroby, z wysoką śmiertelnością (np. 3,4% w badaniu z San Diego). U dzieci w krajach azjatyckich i Ameryki Południowej WZW A jest najczęstszą przyczyną ostrej niewydolności wątroby, z śmiertelnością sięgającą 20-30%. Hipoalbuminemia (spadek albuminy o 1 g/dl z poziomu 4 g/dl zwiększa ryzyko 9,35-krotnie), hiperbilirubinemia, hiponatremia i niedokrwistość są istotnymi markerami ryzyka rozwoju ostrej niewydolności wątroby.
Rokowanie w wirusowym zapaleniu wątroby typu A
Rokowanie w wirusowym zapaleniu wątroby typu A (WZW A) jest w większości przypadków bardzo dobre. Po zakażeniu zazwyczaj następuje pełne wyzdrowienie z uzyskaniem dożywotniej odporności, a w przeciwieństwie do innych typów wirusowego zapalenia wątroby, nawroty objawów są rzadkie. 123 Większość pacjentów powraca do zdrowia w ciągu około 2 miesięcy, rzadko zdarza się, że choroba występuje i ustępuje przez około 6 miesięcy, zanim całkowicie zaniknie. 2 Rekonwalescencja po zakażeniu może być powolna i trwać nawet kilka tygodni lub miesięcy. 3
Czynniki ryzyka niekorzystnego rokowania
Mimo że rokowanie w WZW A jest generalnie dobre, istnieją czynniki zwiększające ryzyko powikłań i gorszego przebiegu choroby:
- Wiek pacjenta – najważniejszym czynnikiem prognostycznym jest wiek; im starszy pacjent, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych lub powikłań. Ciężkość choroby i śmiertelność są wyższe w starszych grupach wiekowych. 13
- Wcześniejsza choroba wątroby – pacjenci z istniejącą wcześniej chorobą wątroby mają większe ryzyko rozwoju niewydolności wątroby. 21
- Nadużywanie alkoholu – w badaniach wykazano, że historia nadużywania alkoholu zwiększa ryzyko rozwoju ostrej niewydolności wątroby u pacjentów z WZW A. 4
Piorunujące zapalenie wątroby i śmiertelność
W rzadkich przypadkach WZW A może prowadzić do piorunującego zapalenia wątroby (ostrej niewydolności wątroby), które często kończy się zgonem. 3 W Stanach Zjednoczonych każdego roku odnotowuje się około 100 zgonów spowodowanych WZW A. 1 Badanie przeprowadzone w San Diego w latach 2016-2018 podczas epidemii WZW A wykazało wysoką śmiertelność na poziomie 3,4%. Spośród 106 badanych pacjentów z WZW A, 11 (10,4%) rozwinęło ostrą niewydolność wątroby, z czego 7 (6,6%) zmarło. 4
Pacjenci z ostrą niewydolnością wątroby mogą wymagać przeszczepienia wątroby, choć u dzieci taka procedura jest rzadko podejmowana. 12 W Indiach i innych krajach azjatyckich oraz w częściach Ameryki Południowej, ostre wirusowe zapalenie wątroby pozostaje najczęstszą przyczyną ostrej niewydolności wątroby u dzieci, przy czym WZW A jest najczęstszym czynnikiem sprawczym. WZW A związane z ostrą niewydolnością wątroby u dzieci wiąże się ze znaczną śmiertelnością (20% do 30%). 5
Markery prognostyczne w WZW A
Parametry biochemiczne w prognozowaniu
Badania wykazały, że kilka parametrów biochemicznych jest związanych ze zwiększonym ryzykiem rozwoju ostrej niewydolności wątroby w przebiegu WZW A:
- Hipoalbuminemia – obniżony poziom albuminy w surowicy jest pojedynczym najlepszym predyktorem ostrej niewydolności wątroby. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że każdy spadek początkowego stężenia albuminy w surowicy o 1 g/dl z poziomu 4 g/dl wiązał się z 9,35-krotnym wzrostem ryzyka rozwoju ostrej niewydolności wątroby (OR 9,35; 95% CI 1,15-76,9). 46
- Hiperbilirubinemia – podwyższony poziom bilirubiny. 4
- Hiponatremia – obniżony poziom sodu we krwi. 4
- Niedokrwistość – obniżona liczba czerwonych krwinek. 4
Skale prognostyczne w ocenie WZW A
Do przewidywania przebiegu WZW A i związanej z nim ostrej niewydolności wątroby stosuje się różne skale prognostyczne:
- MELD-Na (Model for End-Stage Liver Disease Sodium) – wyższy wynik w skali MELD-Na przy przyjęciu wiązał się niezależnie z rozwojem ostrej niewydolności wątroby (OR 1,205; 95% CI 1,018-1,427). 6
- Skala Maddreya – początkowe wyniki tej skali były również związane z rozwojem ostrej niewydolności wątroby. 4
- Model Peds HAV – opracowany przez Lala i wsp. w 2020 roku do identyfikacji i szybkiego kierowania dzieci z WZW A związanym z ostrą niewydolnością wątroby do przeszczepienia wątroby. Czułość i swoistość w przewidywaniu zgonu wynosiły blisko 90%, gdy pozytywne były więcej niż dwa komponenty modelu. 57 Główną zaletą modelu Peds HAV jest jego dynamiczny charakter, co czyni go doskonałym narzędziem przyłóżkowym do wczesnej identyfikacji przypadków ostrej niewydolności wątroby związanej z WZW A, które wymagają przeszczepienia wątroby. 7
Nowe biomarkery w prognozowaniu
Trwają badania nad nowymi biomarkerami mogącymi wspomóc prognozowanie w chorobach wątroby, których wyniki mogą być w przyszłości zastosowane również w WZW A:
- Czynnik von Willebranda (VWF) – choć badania dotyczą głównie ciężkiego alkoholowego zapalenia wątroby, wykazano, że poziomy VWF w osoczu są znacznie podwyższone, korelują z niewydolnością narządów i przewidują przeżycie wewnątrzszpitalne. Poziom VWF-CBA (collagen binding activity) w osoczu był tak dokładny jak wynik MELD i lepszy niż wynik DF (discriminant function) w przewidywaniu przeżycia wewnątrzszpitalnego u pacjentów. 89
Nowoczesne metody prognozowania w chorobach wątroby
Modele sztucznej inteligencji
Coraz częściej w prognozowaniu przebiegu chorób wątroby, w tym zapalenia wątroby, wykorzystuje się metody sztucznej inteligencji. Badania wykazały, że hybrydowy klasyfikator oparty na sztucznej inteligencji może pomóc w przewidywaniu rokowania u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby. Wyniki wskazały na ogólną dokładność klasyfikacji i pole pod krzywą ROC wynoszące 100% dla proponowanego hybrydowego algorytmu LSVM multilayer perceptron (MLP), co demonstruje jego potencjał w pomaganiu w przewidywaniu rokowania u pacjentów z zapaleniem wątroby w warunkach klinicznych. 10
Zróżnicowanie wydajności modeli prognostycznych
Należy zauważyć, że efektywność modeli prognostycznych może różnić się w zależności od populacji pacjentów. Badania dotyczące HBV-ACLF (związanej z HBV ostrej niewydolności wątroby na podłożu przewlekłym) wykazały, że predykcja rokowania jest lepsza u pacjentów bez marskości wątroby niż u tych z marskością. 1112 Ograniczona wydajność skal prognostycznych u pacjentów z marskością odzwierciedla wewnętrzną heterogeniczność tej podgrupy, wynikającą zarówno z szerokiego spektrum marskości, jak i różnorodności ostrych czynników wywołujących. 12
Chociaż te konkretne badania dotyczą głównie HBV, mogą one mieć znaczenie dla ogólnego zrozumienia, jak współistniejące choroby wątroby mogą wpływać na dokładność prognozowania w przypadku WZW A.
Leczenie i wpływ na rokowanie
Nie istnieje specyficzne leczenie przeciwwirusowe w przypadku WZW A. Zamiast tego, postępowanie w WZW A koncentruje się na leczeniu wspomagającym mającym na celu złagodzenie objawów i zapewnienie odpowiedniego nawodnienia i odżywienia. 3 W przypadkach ciężkiej ostrej niewydolności wątroby, przeszczepienie wątroby może być koniecznym środkiem ratującym życie. 25
Dzięki powszechnym szczepieniom przeciwko WZW A, ogólna zapadalność na tę chorobę w wielu krajach spada, ale może to prowadzić do przesunięcia epidemiologii w kierunku starszych dzieci i dorosłych, u których choroba może przebiegać ciężej. 5
Wnioski końcowe
Wirusowe zapalenie wątroby typu A generalnie charakteryzuje się dobrym rokowaniem, z pełnym powrotem do zdrowia w większości przypadków i uzyskaniem dożywotniej odporności. Najważniejszymi czynnikami ryzyka gorszego przebiegu są wiek pacjenta, istniejąca wcześniej choroba wątroby oraz nadużywanie alkoholu. 134
Hipoalbuminemia jest pojedynczym najlepszym predyktorem rozwoju ostrej niewydolności wątroby u pacjentów z WZW A, a skale MELD-Na i Maddreya mogą być pomocne w ocenie ryzyka. 46 U dzieci model Peds HAV wykazuje wysoką skuteczność w identyfikacji przypadków wymagających przeszczepienia wątroby. 7
Trwają badania nad nowymi biomarkerami i modelami opartymi na sztucznej inteligencji, które mogą poprawić dokładność prognozowania w chorobach wątroby, w tym WZW A. 810 Należy pamiętać, że skuteczność modeli prognostycznych może różnić się w zależności od charakterystyki populacji pacjentów, szczególnie przy współistniejących chorobach wątroby. 12
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Hepatitis A – StatPearls – NCBI Bookshelfhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459290/
The outcomes for most patients with HAV are excellent. After an infection, long-term immunity is common, and unlike other viral hepatitis infections, recurrence of symptoms is rare. Death is rare but may occur in older individuals or those with underlying liver disease. In the United States, approximately 100 deaths from HAV occur every year. Liver transplant is rarely undertaken in children with fulminant disease. The most important prognostic factor is age; the older the individual, the more likely an adverse reaction or event may occur. Long-term sequelae are very rare.
- #2 Hepatitis A Treatments, Complications, and Prognosishttps://www.webmd.com/hepatitis/treatments-for-hepatitis-a
Most people get better within 2 months. There are usually no long-term effects. After you recover, you’ll be immune for the rest of your life. […] It’s rare, but for some people, the disease comes and goes for about 6 months before it goes away completely. […] You are very unlikely to develop liver failure, though the chances are higher if you already had a liver condition or you’re elderly. If you have liver failure, you’ll need a transplant.
- #3https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-a
Hepatitis A is an inflammation of the liver that can cause mild to severe illness. Almost everyone recovers fully from hepatitis A with a lifelong immunity. However, a very small proportion of people infected with hepatitis A could die from fulminant hepatitis. […] Unlike hepatitis B and C, hepatitis A does not cause chronic liver disease but it can cause mild to severe symptoms and rarely fulminant hepatitis (acute liver failure), which is often fatal. […] The severity of disease and fatal outcomes are higher in older age groups. […] Recovery from symptoms following infection may be slow and can take several weeks or months. […] There is no specific antiviral treatment for hepatitis A. Instead, the management of hepatitis A focuses on supportive care to relieve symptoms and ensure adequate hydration and nutrition.
- #4 Predictors of Acute Liver Failure in Patients With Acute Hepatitis A: An Analysis of the 2016â2018 San Diego County Hepatitis A Outbreakhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6868431/
Between 2016 and 2018, San Diego County experienced a hepatitis A outbreak with a historically high mortality rate (3.4%) that highlighted the need for early recognition of those at risk of developing acute liver failure (ALF). […] One hundred six patients with hepatitis A were studied, of whom 11 (10.4%) developed ALF, of whom 7 (6.6%) died. A history of alcohol abuse, hyperbilirubinemia, hypoalbuminemia, hyponatremia, and anemia were associated with increased odds of developing ALF. Initial Maddreys and Model of End-Stage Liver Disease Sodium (MELD-Na) scores were also associated with the development of ALF. […] Hypoalbuminemia was associated with an increased risk of ALF in patients with acute hepatitis A. […] Our analysis of 109 patients from this outbreak identified hypoalbuminemia as the single best predictor of acute liver failure.
- #5https://link.springer.com/article/10.1007/s12664-024-01574-6
Pediatric acute liver failure (PALF) is characterized by acute onset of severe hepatic dysfunction resulting from various etiologies and can be potentially fatal. […] In the era of LT, overall mortality due to PALF in the last decade has been reported to be around 35% to 40% from India. […] Acute viral hepatitis remains the most common cause for PALF in India and other Asian countries and in parts of South America, with hepatitis A (HAV) being the commonest implicated agent. HAV-related PALF is associated with significant mortality (20% to 30%) and its incidence is likely to be increased in older children due to widespread vaccination and shift in the endemicity. […] The Peds HAV model was devised by Lal et al. in 2020 for identification and timely referral of children with hepatitis A-related PALF for LT.
- #6 Predictors of Acute Liver Failure in Patients With Acute Hepatitis A: An Analysis of the 2016â2018 San Diego County Hepatitis A Outbreakhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6868431/
Multivariate analysis identified every 1-g/dL decrease of initial serum albumin from 4 g/dL (odds ratio [OR], 9.35; 95% confidence interval [CI], 1.1576.9) and a higher MELD-Na score (OR, 1.205; 95% CI, 1.0181.427) as the only 2 variables available at the time of presentation that independently predicted ALF in patients with acute hepatitis A. […] The high mortality rate associated with the 20162018 San Diego hepatitis A outbreak is of particular interest. […] In this retrospective study, initial hypoalbuminemia was predictive of ALF in a large case series of patients from the 20162018 San Diego hepatitis A outbreak.
- #7https://link.springer.com/article/10.1007/s12664-024-01574-6
Similar to the original study by Lal et al., the sensitivity and specificity of predicting death were close to 90% when more than two components were positive with higher prognostic accuracy. […] The major strength of the Peds HAV model was being dynamic in nature, but the dynamicity was not validated in the study by Verma et al. […] Despite its limitations, the Peds HAV model scores over the existing prognostic scoring systems to a great extent. […] In conclusion, the Peds HAV is an excellent bed-side tool for timely identification of HAV PALF cases that would require LT thereby allowing early referral in Indian setting where there are inherent challenges with pediatric LT.
- #8https://journals.lww.com/cmii/fulltext/2020/18030/von_willebrand_factor__a_biomarker_to_predict.4.aspx
Plasma VWF levels are markedly elevated, correlate with organ failure, and predict in-hospital survival in severe alcoholic hepatitis, and also in very severe alcoholic hepatitis, patients. […] The key finding of this study is the identification of a new biomarker to predict prognosis in severe alcoholic hepatitis patients. This new biomarker (plasma VWF) is not included in the currently used scoring systems to stratify disease severity and predict survival in severe alcoholic hepatitis patients. We found plasma VWF-CBA to be as accurate as MELD scores and better than DF score in predicting in-hospital survival in these patients. […] Elevated baseline plasma VWF-CBA (750 IU/dL) and fulfillment of criteria for very severe alcoholic hepatitis had an additive role in the prediction of in-hospital survival in patients with severe alcoholic hepatitis.
- #9https://journals.lww.com/cmii/fulltext/2020/18030/von_willebrand_factor__a_biomarker_to_predict.4.aspx
On day 1 of hospital stay, plasma VWF-CBA level was as accurate as the MELD score to predict in-hospital survival in the 34 severe alcoholic hepatitis patients. […] The role of VWF in the progression of liver failure and potential VWF lowering treatments in these difficult to treat patients needs to be further studied.
- #10https://link.springer.com/article/10.1007/s00521-019-04050-x
This study investigated the application of a novel hybrid artificial intelligence (AI)-based classifier for aiding prediction of the prognosis in patients with chronic hepatitis. […] Results indicated an overall classification accuracy and area under the receiver operating characteristic curve of 100% for the proposed hybrid algorithm, the LSVM multilayer perceptron (MLP), thus demonstrating its potential for aiding prediction of prognosis in patients with hepatitis in a clinical setting.
- #11 Frontiers | Prognosis prediction performs better in patients with non-cirrhosis hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure than those with cirrhosishttps://www.frontiersin.org/journals/microbiology/articles/10.3389/fmicb.2022.1013439/full
Prognosis prediction performs better in patients with non-cirrhosis hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure than those with cirrhosis. […] The accurate prediction of the outcome of hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure (HBV-ACLF) is impeded by population heterogeneity. […] Predicting the short-term outcome of HBV-ACLF by CPMs is optimal in patients without cirrhosis but limited in those with cirrhosis, at least partially due to the complicated ascites or infections. […] The study aimed to assess the impact of underlying cirrhosis on the performance of clinical prediction models (CPMs). […] Each prognostic model represents a marked decline of C-index, net reclassification index (NRI), and integrated discrimination improvement (IDI) in predicting either 28-day or 90-day prognosis of patients with cirrhosis.
- #12 Frontiers | Prognosis prediction performs better in patients with non-cirrhosis hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure than those with cirrhosishttps://www.frontiersin.org/journals/microbiology/articles/10.3389/fmicb.2022.1013439/full
The conclusions remained to be unchanged regardless of whether LT was censored, excluded, or combined with death. […] The limited performance of prognostic scores in ACLF patients with cirrhosis reflects the intrinsic heterogeneity of this subtype, which results from both the wide spectrum of cirrhosis and the diversity of acute precipitating events. […] Our data clearly demonstrated that each prognostic model had better performance in HBV-ACLF patients without cirrhosis than those with cirrhosis in the study which is consistent with the study of Dong et al. (2020). […] In conclusion, our data revealed a differential performance of common scoring models in predicting short-term mortality between HBV-ACLF patients with and without cirrhosis.