Bradykardia
Zapobieganie i profilaktyka
Bradykardia definiowana jest jako częstość akcji serca poniżej 60 uderzeń na minutę i może wymagać interwencji medycznej, zwłaszcza gdy towarzyszą jej objawy takie jak niedociśnienie, ostra zmiana stanu psychicznego, wstrząs, bóle niedokrwienne w klatce piersiowej czy objawy ostrej niewydolności serca. Profilaktyka bradykardii opiera się na kontroli chorób współistniejących (np. niedoczynność tarczycy, zaburzenia elektrolitowe, bezdech senny) oraz modyfikacji stylu życia, w tym regularnej aktywności fizycznej (minimum 150 minut umiarkowanego wysiłku tygodniowo), zdrowej diecie, utrzymaniu prawidłowej masy ciała, kontroli ciśnienia tętniczego i poziomu cholesterolu, a także unikaniu palenia tytoniu i nadmiernego spożycia alkoholu. W leczeniu farmakologicznym należy zwracać uwagę na leki spowalniające rytm serca, takie jak beta-blokery i blokery kanału wapniowego, które mogą wymagać dostosowania dawki lub zmiany terapii. W przypadku bradykardii wywołanej lekami lub toksycznością (np. digoksyna) kluczowe jest monitorowanie i ewentualne odstawienie leków. W anestezjologii profilaktyka bradykardii po znieczuleniu podpajęczym obejmuje stosowanie glikopyrrolatu, atropiny lub efedryny, co potwierdzają badania kliniczne.
- Definicja bradykardii i profilaktyka
- Profilaktyka bradykardii w szczególnych sytuacjach klinicznych
- Profilaktyka w znieczuleniu podpajęczym
- Profilaktyka bradykardii odruchowej podczas zabiegów chirurgicznych
- Profilaktyka odruchów nerwowopochodnych
- Kardioneuroablacja w bradykardii wagatonicznej
- Monitorowanie i regularne badania kontrolne
- Leczenie bradykardii jako element profilaktyki powikłań
- Diagnostyka i ocena kliniczna
- Algorytm leczenia bradykardii
- Stymulacja serca i rozruszniki
- Leczenie odwracalnych przyczyn bradykardii
- Bradykardia u niemowląt i specjalne przypadki
- Podsumowanie działań profilaktycznych
Definicja bradykardii i profilaktyka
Bradykardia to stan, w którym serce bije wolniej niż zazwyczaj, poniżej 60 uderzeń na minutę. Stan ten może wymagać leczenia, szczególnie gdy towarzyszą mu objawy kliniczne takie jak niedociśnienie, ostra zmiana stanu psychicznego, objawy wstrząsu, niedokrwienne bóle w klatce piersiowej lub objawy ostrej niewydolności serca1. Profilaktyka bradykardii zależy od jej przyczyny, ponieważ nie wszystkie formy bradykardii można zapobiec. Istnieją jednak ogólne działania zapobiegawcze, które mogą zmniejszyć ryzyko jej wystąpienia, szczególnie w przypadkach związanych z chorobami serca23.
Modyfikacja stylu życia
Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (American Heart Association) zaleca następujące kroki w celu zapobiegania chorobom serca, które mogą prowadzić do bradykardii4:
- Regularna aktywność fizyczna – Należy skonsultować się z zespołem medycznym odnośnie rodzaju i intensywności ćwiczeń najlepszych dla danego pacjenta. Zaleca się co najmniej 150 minut umiarkowanej aktywności fizycznej tygodniowo56.
- Zdrowa dieta – Dieta bogata w owoce, warzywa, pełne ziarna, chude białka i zdrowe tłuszcze, a jednocześnie uboga w sól i tłuszcze stałe wspiera zdrowie układu krążenia78.
- Utrzymanie zdrowej wagi – Nadwaga zwiększa ryzyko chorób serca. Należy ustalić realistyczne cele dotyczące wskaźnika masy ciała (BMI) i wagi9.
- Kontrola ciśnienia krwi i cholesterolu – Wysokie ciśnienie krwi i wysoki poziom cholesterolu zwiększają ryzyko chorób serca. Zmiany stylu życia i przyjmowanie leków zgodnie z zaleceniami pomagają w kontroli tych parametrów1011.
- Unikanie palenia tytoniu – Jeśli pacjent pali i nie może samodzielnie rzucić, powinien porozmawiać z pracownikiem służby zdrowia o metodach lub programach pomocy w rzuceniu palenia12.
- Ograniczenie lub unikanie alkoholu – Jeśli pacjent decyduje się na picie alkoholu, powinien robić to z umiarem. Dla zdrowych dorosłych oznacza to do jednego drinka dziennie dla kobiet i do dwóch drinków dziennie dla mężczyzn13.
- Zarządzanie stresem – Intensywne emocje mogą wpływać na rytm serca. Zwiększenie ilości ćwiczeń, praktykowanie uważności i nawiązywanie kontaktów z innymi w grupach wsparcia to sposoby na zmniejszenie i radzenie sobie ze stresem14.
- Zapewnienie odpowiedniego snu – Zły sen może zwiększyć ryzyko chorób serca i innych chorób przewlekłych. Dorośli powinni dążyć do 7-9 godzin snu dziennie. Zaleca się kładzenie się spać i wstawanie o tej samej porze każdego dnia, również w weekendy15.
Kontrola chorób współistniejących
Kilka stanów chorobowych zostało powiązanych z bradykardią, w tym choroby serca, niedoczynność tarczycy, infekcje serca, zaburzenia elektrolitowe i bezdech senny. Pod kierunkiem doświadczonego lekarza stany te często mogą być skutecznie leczone16. Szczególnie istotne jest szybkie leczenie infekcji, nawet tych, które wydają się niewielkie, co może odegrać znaczącą rolę w zapobieganiu długoterminowym powikłaniom sercowym17.
W przypadku pacjentów cierpiących na jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa), leczenie tego zaburzenia może pomóc zapobiec długoterminowym problemom, takim jak bradykardia1819.
Ważne jest również, aby u pacjentów z podejrzeniem bradykardii wykonać badania przesiewowe w kierunku bezdechu sennego20, który może powodować choroby serca, nadciśnienie, wolną pracę serca, zwiększony ból w klatce piersiowej i uszkodzenie mięśnia sercowego21.
Kontrola leków
Niektóre leki, takie jak beta-blokery i blokery kanału wapniowego, mogą spowalniać rytm serca. Ważne jest, aby pacjenci przyjmujący te leki współpracowali z lekarzem, który może dostosować dawki lub zasugerować alternatywy w razie potrzeby22. Gdy bradykardia występuje jako efekt uboczny leku, problem można rozwiązać albo zmieniając lek, albo zmniejszając jego dawkę2324.
Regularne przeglądy leków i dostosowywanie dawek mogą pomóc w leczeniu bradykardii spowodowanej działaniami niepożądanymi leków25. Kardiolog współpracuje z innymi lekarzami, aby wprowadzić niezbędne zmiany w lekach, takie jak zmniejszenie dawek lub zmiana leków, co może pomóc w zwiększeniu częstości akcji serca26.
U pacjentów z bradykardią wywołaną terapeutycznym stosowaniem digoksyny, beta-blokerów lub blokerów kanału wapniowego, proste odstawienie leku, wraz z monitorowaną obserwacją, często jest wszystkim, co jest konieczne27.
Bradykardia może również wystąpić przy toksycznych poziomach niektórych leków, takich jak digoksyna (Lanoxin) i narkotyki28. Unikanie używania narkotyków rekreacyjnych, szczególnie leków na bazie konopi indyjskich, może pomóc uniknąć rozwoju bradykardii2930.
Profilaktyka bradykardii w szczególnych sytuacjach klinicznych
Profilaktyka w znieczuleniu podpajęczym
Bradykardia po znieczuleniu podpajęczym występuje często. Profilaktyczne stosowanie glikopyrrolatu może zapobiec bradykardii, ale niekoniecznie hipotensji31. W badaniu randomizowanym, kontrolowanym placebo, u żadnego z 34 pacjentów, którym podano glikopyrolat, i u 6 z 35 (17%) pacjentów otrzymujących sól fizjologiczną nie wystąpiła bradykardia (P = 0,02476)32.
Glikopyrolat (środek antymuskarynowy) jest stosowany w anestezji w celu zapobiegania bradykardii wywołanej przez leki cholinergiczne, takie jak inhibitory cholinesterazy33.
W innym badaniu wykazano, że w przypadku osób starszych poddawanych znieczuleniu podpajęczemu z dożylną sedacją deksmedetomidyną, premedykacja atropiną i efedryną zmniejszała częstość występowania bradykardii odpowiednio o jedną czwartą i jedną trzecią w porównaniu z grupą kontrolną34. Badanie to wykazało, że nawet u osób starszych, które wykazują zmniejszone odpowiedzi fizjologiczne na stymulację beta-adrenergiczną i hamowanie przywspółczulne, premedykacja atropiną lub efedryną jest skuteczna w zapobieganiu bradykardii w znieczuleniu podpajęczym pod sedacją z deksmedetomidyną35.
Profilaktyka bradykardii odruchowej podczas zabiegów chirurgicznych
Bradykardia i bradyarytmia w związku z określonymi manewrami chirurgicznymi, takimi jak retrakcja ściany brzucha lub manipulacja jelitem lub krezką, są często spotykane podczas dużych operacji brzusznych36. Jednak w kilku badaniach zgłaszano krytyczną bradykardię lub asystolię z powodu intensywnej chirurgicznej stymulacji nerwu błędnego37.
W badaniu prospektywnym, randomizowanym, podwójnie ślepym oceniono, czy dożylny fentanyl podawany podczas indukcji znieczulenia zwiększał częstość występowania lub nasilenie klinicznie istotnej bradykardii odruchowej podczas dużych operacji brzusznych. Głównym wynikiem badania było to, że 1,5 μg/kg fentanylu podanego w bolusie podczas indukcji znieczulenia nie zwiększało częstości występowania ani nasilenia klinicznie istotnej bradykardii odruchowej podczas dużych operacji brzusznych w porównaniu z równoważną dożylną dawką remifentanylu38.
Ponieważ klinicznie istotna bradykardia odruchowa występuje stosunkowo często (u do 30% pacjentów poddawanych dużej operacji brzusznej), należy dokładnie monitorować częstość akcji serca i rozważyć odpowiednie leczenie, jeśli obserwuje się znaczącą bradykardię39.
Profilaktyka odruchów nerwowopochodnych
Odruch trójdzielno-sercowy (TCR) wywołany stymulacją gałęzi czuciowej nerwu trójdzielnego może powodować przejściową bradykardię i niedociśnienie40. Miejscowe znieczulenie powierzchni opony twardej i podanie atropiny okazały się skuteczne w zapobieganiu bradykardii wywołanej przez TCR41.
W przypadku zabiegu zaklemowania tętniaka mózgu, miejscowe znieczulenie powierzchni opony twardej lidokainą zapobiegło bradykardii wywołanej przez lekkie bodźce mechaniczne działające na oponę twardą42. Gdy napotyka się ciężką bradykardię spowodowaną TCR, pierwszym krokiem leczenia jest przerwanie manipulacji. Jeśli bradykardia lub niedociśnienie utrzymują się, należy podać atropinę43.
Kardioneuroablacja w bradykardii wagatonicznej
Kardioneuroablacja (CNA) jest obecnie uważana za obiecującą opcję leczenia pacjentów z objawową bradykardią spowodowaną wagotonią44. CNA może być bezpiecznym i skutecznym leczeniem bradykardii wywołanej przez nerw błędny, pod warunkiem potwierdzenia przez większe badania wieloośrodkowe45.
Nerw błędny serca stał się głównym celem interwencji terapeutycznej u młodych pacjentów z bradykardią wagalną. CNA ma zalety selektywnego uszkadzania nerwu autonomicznego i eliminacji potrzeby implantacji rozrusznika, co naturalnie staje się ważnym leczeniem dla pacjentów młodych i w średnim wieku46.
Ostatnie badania coraz bardziej popierają CNA jako skuteczne leczenie objawowej bradykardii wywołanej przez aktywację nerwu błędnego, bez znaczących powikłań związanych z operacją, co potwierdza wyniki badań47.
Monitorowanie i regularne badania kontrolne
Ważne jest, aby przeprowadzać regularne badania kontrolne. Jeśli pacjent już cierpi na chorobę serca, powinien podjąć następujące kroki, aby zmniejszyć ryzyko nieregularnych rytmów serca48:
- Przestrzeganie planu leczenia – Pacjent powinien upewnić się, że rozumie swoje leczenie i przyjmować wszystkie leki zgodnie z zaleceniami zespołu medycznego49.
- Informowanie zespołu medycznego o zmianach objawów – Pacjent powinien również informować zespół medyczny, jeśli ma nowe objawy50.
- Monitorowanie i leczenie istniejącej choroby serca – Pacjent powinien zrozumieć swój plan leczenia, przyjmować leki zgodnie z zaleceniami i natychmiast zgłaszać nowe lub pogarszające się objawy51.
Dzięki rutynowym badaniom przesiewowym możliwe jest wczesne wykrycie problemów z sercem i innych schorzeń, aby można było je szybko rozwiązać52. Osoby z historią bradykardii zatokowej lub pokrewnych schorzeń powinny regularnie przeprowadzać badania kontrolne w celu monitorowania częstości akcji serca i ogólnej funkcji serca53.
Leczenie bradykardii jako element profilaktyki powikłań
Diagnostyka i ocena kliniczna
American College of Cardiology, American Heart Association i Heart Rhythm Society opublikowały wytyczne dotyczące oceny i leczenia pacjentów z bradykardią lub wolnym rytmem serca i zaburzeniami przewodzenia sercowego54. W wytycznych członkowie komitetu redakcyjnego przedstawiają prezentację kliniczną i podejście do oceny klinicznej pacjentów, u których może występować bradykardia lub choroby przewodzenia55.
Zalecenia te obejmują wybór i czas stosowania narzędzi diagnostycznych, w tym urządzeń monitorujących i testów elektrofizjologicznych, a także dostępne opcje leczenia, takie jak interwencje w zakresie stylu życia, farmakoterapia oraz urządzenia zewnętrzne i wszczepiane, szczególnie urządzenia stymulujące56.
Członkowie komitetu redakcyjnego podkreślają znaczenie wspólnego podejmowania decyzji między pacjentem a klinicystami, a także opieki skoncentrowanej na pacjencie57. Decyzje dotyczące leczenia opierają się nie tylko na najlepszych dostępnych dowodach, ale także na celach opieki i preferencjach pacjenta58.
Algorytm leczenia bradykardii
Gdy występuje objawowa bradykardia, głównym celem jest identyfikacja i leczenie przyczyny problemu59. Leki są wskazane, jeśli objawowej bradykardii nie można skorygować poprzez leczenie przyczyny podstawowej lub jeśli przyczyna nie może zostać określona60.
Atropina jest lekiem pierwszego rzutu w leczeniu bradykardii6162. Podanie atropiny zwykle powoduje wzrost częstości akcji serca, blokując wpływ nerwu błędnego na serce63. Należy jednak ostrożnie stosować atropinę w przypadku niedokrwienia mięśnia sercowego i hipoksji, ponieważ zwiększa ona zapotrzebowanie serca na tlen i może pogorszyć niedokrwienie64.
Atropiny należy unikać w przypadku bradykardii spowodowanej hipotermią i w większości przypadków nie będzie skuteczna w przypadku bloku Mobitza typu II/bloku drugiego stopnia typu 2 lub całkowitego bloku serca65. Przezskórna stymulacja powinna być działaniem pierwszego rzutu w przypadku objawowego bloku Mobitza II i objawowego całkowitego bloku serca66.
Epinefryna i dopamina są lekami drugiego rzutu stosowanymi w objawowej bradykardii67. Oba są stosowane w infuzji w algorytmie bradykardii, jeśli atropina jest nieskuteczna68. Wytyczne ACLS stwierdzają, że jeśli bradykardia nie reaguje na atropinę, równie skuteczną alternatywą dla przezskórnej stymulacji jest stosowanie dożylnej infuzji agonistów beta-adrenergicznych (dopaminy lub epinefryny)69.
Stymulacja serca i rozruszniki
Rozrusznik to małe urządzenie chirurgicznie umieszczane pod skórą w okolicy klatki piersiowej z odprowadzeniami (przewodami), które łączą urządzenie z sercem przez krwiobieg, aby kontrolować rytm serca. Wysyła impulsy elektryczne, które powodują skurcz mięśni serca i pompowanie krwi. Niektóre rozruszniki są obecnie bezprzewodowe i są bezpośrednio implantowane do serca70.
W niektórych przypadkach, gdy bradykardia jest wynikiem odwracalnego stanu, rozrusznik może być tymczasowy, aby pomóc sercu w regeneracji. W przypadkach przewlekłych bradykardia może wymagać stałego rozrusznika, aby zapobiec niewydolności serca. Wiele przypadków bradykardii spowodowanych zawałem serca prowadzi do stałego umieszczenia rozrusznika71.
Według wytycznych ESC stymulacja jest wskazana, jeśli pacjent wykazuje objawy, które są wyraźnie spowodowane bradykardią zatokową. Jeśli bradykardia zatokowa jest bezobjawowa lub wywołana przez odwracalną przyczynę, zgodnie z wytycznymi, stymulacja nie jest wskazana72.
Stała stymulacja jest zalecana dla wszystkich objawowych pacjentów z bradykardią przypisywaną blokowi przedsionkowo-komorowemu, niezależnie od typu73. Obserwacja jest zalecana dla bezobjawowych pacjentów z wyraźnym blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia, z wyjątkiem osób z chorobą nerwowo-mięśniową lub wrodzoną wadą serca74.
Zaburzenia przewodzenia są zazwyczaj leczone za pomocą stałej stymulacji75. Zgodnie z wytycznymi ACC/AHA/HRS, stała stymulacja jest zalecana dla pacjentów z omdleniem, blokiem odnogi pęczka Hisa i osób z wysokim ryzykiem bloku przedsionkowo-komorowego76.
Wytyczne dotyczące stymulacji niewiele zmieniły się od poprzednich wytycznych, z kilkoma godnymi uwagi wyjątkami. Dysfunkcja węzła zatokowego jest najczęściej związana z zależnym od wieku postępującym włóknieniem. Stymulacja powinna być ograniczona do osób z objawami z powodu bradykardii. Nocna bradykardia jest powszechna, a lekarze powinni ocenić występowanie bezdechu sennego. Stymulacja zwykle nie jest potrzebna77.
W przypadku pacjentów z frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) między 36 a 50 procent, którzy będą stymulowani więcej niż 40 procent czasu, zalecane są CRT lub stymulacja pęczka Hisa78.
Leczenie odwracalnych przyczyn bradykardii
Leczenie powinno również dotyczyć odwracalnych przyczyn bradykardii, np. niedotlenienia, ostrego zespołu wieńcowego, zaburzeń elektrolitowych i bradykardii wywołanej lekami79.
Przy diagnozowaniu dysfunkcji węzła zatokowego (SND) klinicyści muszą wykluczyć odwracalne przyczyny. Odwracalne lub możliwe do leczenia przyczyny SND obejmują leki, zaburzenia metaboliczne, ostre niedokrwienie lub zawał mięśnia sercowego, infekcje, toksyny i operacje serca80.
Odpowiednie leczenie wszelkich podstawowych przyczyn, np. niedoczynności tarczycy, jest kluczowe81. W przypadku pacjentów z hipotermią, którzy mają potwierdzoną bradykardię zatokową z tętnem, atropina i stymulacja zwykle nie są zalecane z powodu drażliwości mięśnia sercowego. Ogrzewanie i środki podtrzymujące są podstawą terapii82.
Bradykardia u niemowląt i specjalne przypadki
Bradykardia to termin medyczny określający zbyt wolne tempo pracy serca83. Większość niemowląt ma bradykardię z tych samych powodów, dla których mają bezdech. I często bradykardia wynika z tego, że niemowlę ma bezdech84.
Większość epizodów bezdechu i bradykardii wynika z wcześniactwa, ale wiele innych stanów medycznych może powodować te problemy; dlatego niemowlęta z epizodami są zwykle badane pod kątem tych problemów85.
Jeśli epizody są spowodowane infekcją lub innymi problemami, wówczas leczenie problemu często usunie epizody86. Jeśli epizody są częste, wymagają więcej niż łagodnej stymulacji lub prawdopodobnie będą trwać przez pewien czas (jak w przypadku bardzo wcześniaka), wówczas można wypróbować kilka metod leczenia: często stosuje się leki takie jak kofeina, teofilina lub aminofilina87.
Chociaż długie okresy bezdechu i niskiej częstości akcji serca mogą powodować problemy, krótkie okresy, które ma większość niemowląt, nie spowodują uszkodzenia mózgu88. Gdy wcześniaki z bezdechem dojrzewają, powinny przestać mieć epizody i zwykle nie są narażone na ryzyko nawrotu epizodów89.
Podsumowanie działań profilaktycznych
Dla wielu osób zapobieganie bradykardii nie jest możliwe. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku bradykardii, która występuje, ponieważ jesteś w bardzo dobrej formie fizycznej lub bradykardii, która występuje naturalnie wraz z wiekiem90. Jednak w przypadkach, gdy można zapobiec bradykardii, zaleca się następujące działania:
- Zdrowy styl życia – Utrzymanie zdrowego stylu życia, w tym spożywanie zbilansowanej diety, regularne ćwiczenia fizyczne, utrzymanie zdrowej wagi ciała, zarządzanie stresem, ograniczenie spożycia alkoholu i unikanie używania tytoniu91.
- Kontrola chorób współistniejących – Bradykardia może być związana z wieloma stanami chorobowymi, w tym chorobami serca, niedoczynnością tarczycy, infekcjami serca, zaburzeniami elektrolitowymi i bezdechem sennym. Pod kierunkiem doświadczonego lekarza stany te często mogą być skutecznie leczone92.
- Kontrola leków – Niektóre leki, takie jak beta-blokery i blokery kanału wapniowego, mogą spowalniać rytm serca. Ważne jest, aby pacjenci przyjmujący te leki współpracowali z lekarzem, który może dostosować dawki lub zasugerować alternatywy w razie potrzeby93.
- Regularne badania – Dzięki rutynowym badaniom przesiewowym możliwe jest wczesne wykrycie problemów z sercem i innych schorzeń, aby można było je szybko rozwiązać94.
- Unikanie używania narkotyków rekreacyjnych – Szczególnie narkotyków i leków na bazie konopi indyjskich, może pomóc w uniknięciu rozwoju bradykardii95.
- Szybkie leczenie infekcji – Nawet tych, które wydają się niewielkie, może odegrać znaczącą rolę w zapobieganiu długoterminowym powikłaniom sercowym96.
- Leczenie jadłowstrętu psychicznego – Może pomóc w zapobieganiu długoterminowym problemom, takim jak bradykardia97.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.