Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Zofenopryl

Niedociśnienie tętnicze jako powikłanie terapii zofenoprylem

Zofenopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może wywoływać istotne obniżenie ciśnienia tętniczego, szczególnie po podaniu pierwszej dawki leku. Warto jednak zaznaczyć, że objawowa hipotonia występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym.¹

Czynniki ryzyka niedociśnienia

Ryzyko wystąpienia niedociśnienia jest większe u pacjentów:

• odwodnionych i z niedoborem elektrolitów spowodowanym stosowaniem leków moczopędnych
• stosujących dietę z ograniczoną podażą soli
• poddawanych dializoterapii
• z biegunką lub wymiotami
• z ciężkim nadciśnieniem renino-zależnym²

Objawowe niedociśnienie obserwowano również u pacjentów z niewydolnością serca, z współistniejącą niewydolnością nerek lub bez niej. Prawdopodobieństwo wystąpienia niedociśnienia jest wyższe u pacjentów z bardziej nasiloną niewydolnością serca, co zwykle wynika ze stosowania dużych dawek diuretyków pętlowych, hiponatremii lub zaburzeń czynności nerek.³

Postępowanie u pacjentów zagrożonych niedociśnieniem

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem objawowego niedociśnienia leczenie należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem lekarskim, najlepiej w warunkach szpitalnych. Zaleca się rozpoczynanie terapii od małej dawki, którą należy ostrożnie dostosowywać.⁴

U pacjentów przyjmujących preparaty złożone zawierające zofenopryl i hydrochlorotiazyd (np. Zofenil Plus), jeżeli to możliwe, na początku leczenia należy na pewien czas przerwać podawanie leków moczopędnych.⁵

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z dusznicą bolesną i chorobami naczyń mózgowych, u których nagły spadek ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału serca lub udaru mózgu.⁶

Postępowanie w przypadku wystąpienia niedociśnienia

W przypadku wystąpienia niedociśnienia należy:

1. Ułożyć pacjenta poziomo na plecach
2. Rozważyć podanie dożylnego wlewu soli fizjologicznej (0,9% roztworu NaCl) w celu uzupełnienia wewnątrznaczyniowej objętości krwi⁷

Ważne jest, aby pamiętać, że wystąpienie niedociśnienia po pierwszej dawce nie wyklucza możliwości stopniowego, ostrożnego zwiększania dawek po ustąpieniu objawów.⁸

Pacjenci z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym

U pacjentów z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym, obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki stosowanie zofenoprylu wiąże się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia ciężkiej hipotonii i niewydolności nerek. Ryzyko to wzrasta dodatkowo przy jednoczesnym stosowaniu leków moczopędnych.⁹

Należy zaznaczyć, że nawet u pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej może dojść do upośledzenia czynności nerek z nieznacznym zwiększeniem stężenia kreatyniny w osoczu. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać w warunkach szpitalnych pod ścisłym nadzorem lekarskim, od mniejszych dawek, ostrożnie dostosowując dawkowanie oraz kontrolując czynność nerek.¹⁰

Pacjenci z niewydolnością nerek

Podczas leczenia zofenoprylem należy regularnie monitorować czynność nerek zgodnie z przyjętymi zasadami. Przypadki niewydolności nerek związane z inhibitorami ACE występowały głównie u pacjentów z ciężką niewydolnością serca lub współistniejącymi chorobami nerek, w tym także ze zwężeniem tętnicy nerkowej.¹¹

Warto zauważyć, że u niektórych pacjentów bez wcześniejszych schorzeń nerek może dojść do zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny we krwi, szczególnie podczas równoczesnego podawania leków moczopędnych. W takim przypadku może być konieczne zmniejszenie dawki poszczególnych składników leku. Szczególnie istotne jest prowadzenie ścisłego monitorowania czynności nerek w pierwszych kilku tygodniach leczenia.¹²

Pacjenci dializowani

Pacjenci poddawani dializom przy użyciu wysokoprzepływowych błon dializacyjnych z poliakrylonitrylu (np. AN 69), którzy przyjmują zofenopryl, są narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktoidalnych. Objawy takie jak obrzęk twarzy, zaczerwienienie, niedociśnienie i duszność mogą wystąpić w ciągu kilku minut od rozpoczęcia hemodializy.¹³

U takich pacjentów zaleca się stosowanie innych typów dializatorów lub innych leków przeciwnadciśnieniowych. Ponadto, skuteczność i bezpieczeństwo stosowania zofenoprylu u pacjentów dializowanych z zawałem mięśnia sercowego nie zostały dotychczas ustalone, dlatego nie zaleca się podawania tego leku w tej grupie pacjentów.¹⁴

Ryzyko nadwrażliwości i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych zofenoprylem istnieje ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Ryzyko to jest największe w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia, jednak w rzadkich przypadkach ciężki obrzęk naczynioruchowy może rozwinąć się nawet po długotrwałym stosowaniu inhibitora ACE.¹⁵

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać leczenie zofenoprylem i wdrożyć terapię lekami z innej grupy przeciwnadciśnieniowych. Szczególnie niebezpieczny jest obrzęk języka, głośni lub krtani, który może zagrażać życiu. W takim przypadku należy bezzwłocznie zastosować odpowiednie leczenie, obejmujące m.in.:

• Podskórne wstrzyknięcie roztworu adrenaliny w rozcieńczeniu 1:1000 (0,3-0,5 ml)
• Wolne podanie adrenaliny dożylnie (1 mg/ml, rozcieńczonej zgodnie z instrukcją)
• Ścisłe monitorowanie EKG i ciśnienia tętniczego¹⁶

Pacjent powinien być hospitalizowany co najmniej 12-24 godziny, do czasu całkowitego ustąpienia objawów. Nawet w przypadkach gdy obrzęk obejmuje tylko język, bez zaburzeń oddychania, pacjenci mogą wymagać obserwacji, gdyż leczenie lekami przeciwhistaminowymi i glikokortykosteroidami może okazać się niewystarczające.¹⁷

Czynniki ryzyka obrzęku naczynioruchowego

Należy pamiętać, że inhibitory ACE, w tym zofenopryl, powodują bardziej nasilony obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej w porównaniu z pacjentami rasy białej.¹⁸

Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z przyjmowaniem inhibitorów ACE, są bardziej narażeni na wystąpienie obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia zofenoprylem.¹⁹

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, takich jak zofenopryl, i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki zofenoprylu. Podobnie, nie należy rozpoczynać leczenia zofenoprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.²⁰

Kaszel

Podczas leczenia zofenoprylem, podobnie jak innymi inhibitorami ACE, może wystąpić suchy kaszel bez odksztuszania wydzieliny. Kaszel ten ustępuje po przerwaniu leczenia. Warto pamiętać, że inhibitor ACE wywołujący kaszel powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu.²¹

Pacjenci z niewydolnością wątroby

Stosowanie inhibitorów ACE, w tym zofenoprylu, rzadko wiąże się z wystąpieniem zespołu, który rozpoczyna się od żółtaczki cholestatycznej i może prowadzić do piorunującej martwicy wątroby, a w niektórych przypadkach nawet do zgonu. Mechanizm powstawania tego zespołu nie jest znany.²²

Jeśli podczas podawania zofenoprylu wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitorów ACE i zastosować odpowiednie postępowanie medyczne.²³

Stężenie potasu w surowicy

Zofenopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może powodować <a href="/tag/hiperkaliemia/” title=”hiperkaliemia” class=”to-tag” data-termid=”31277″>hiperkaliemię, ponieważ hamuje uwalnianie aldosteronu. Działanie to jest zazwyczaj nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednakże, hiperkaliemia może wystąpić u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i/lub przyjmujących:

• suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• leki moczopędne oszczędzające potas
• heparynę
• trimetoprym lub ko-trimoksazol (trimetoprim z sulfametoksazolem)
• antagonistów aldosteronu
• blokery receptora angiotensyny²⁴

Leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. Należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy oraz czynność nerek.²⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (takich jak zofenopryl), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.²⁶

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry życiowe pacjenta, takie jak czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi, powinny być ściśle monitorowane.²⁷

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.²⁸

Zabiegi chirurgiczne i znieczulenie ogólne

Podczas rozległych operacji i znieczulenia zofenopryl może powodować spadki ciśnienia tętniczego, a nawet prowadzić do wstrząsu. Wynika to z blokowania powstawania angiotensyny II, wtórnego do kompensacyjnego uwalniania reniny.²⁹

Jeśli nie jest możliwe odstawienie zofenoprylu przed zabiegiem, należy prowadzić dokładne monitorowanie stanu wypełnienia łożyska naczyniowego i objętości osocza krwi.³⁰

Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej/kardiomiopatia przerostowa

Należy zachować ostrożność podczas podawania zofenoprylu pacjentom ze zwężeniem zastawki mitralnej i z utrudnionym odpływem krwi z lewej komory. Leku należy unikać u pacjentów z hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki aortalnej.³¹

Neutropenia/agranulocytoza

U pacjentów otrzymujących zofenopryl obserwowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i niedokrwistości. Ryzyko neutropenii wydaje się być zależne od dawki, rodzaju stosowanego leku i stanu ogólnego pacjenta.³²

Neutropenia rzadko występuje u pacjentów bez innych obciążeń, może natomiast pojawić się u chorych z:

• upośledzeniem czynności nerek
• chorobami tkanki łącznej naczyń (kolagenozami), np. toczeń rumieniowaty układowy, sklerodermia
• przyjmujących leki immunosupresyjne
• leczonych allopurynolem lub prokainamidem³³

U niektórych pacjentów wystąpiły poważne zakażenia, które w kilku przypadkach były oporne na intensywną antybiotykoterapię.³⁴

Monitorowanie parametrów krwi

W przypadku stosowania zofenoprylu u pacjentów z grup ryzyka, należy przeprowadzać badanie oznaczenia krwinek białych i innych parametrów krwi:

• przed rozpoczęciem terapii
• co 2 tygodnie w trakcie 3-miesięcznego leczenia
• następnie okresowo³⁵

Podczas leczenia należy poinformować wszystkich pacjentów o konieczności zgłaszania wszelkich objawów zakażenia (np. ból gardła, gorączka) oraz wykonania oznaczenia wzoru odsetkowego krwinek białych. W przypadku wykrycia lub podejrzenia neutropenii (liczba neutrofili mniejsza niż 1000/mm³) należy przerwać jednocześnie przyjmowanie zofenoprylu i innych potencjalnie nefrotoksycznych produktów. Zmiany te mają charakter odwracalny i ustępują po przerwaniu podawania inhibitorów ACE.³⁶

Dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności

Łuszczyca

Inhibitory ACE, w tym zofenopryl, należy stosować ostrożnie u pacjentów z łuszczycą.³⁷

Białkomocz

Białkomocz może wystąpić szczególnie u pacjentów ze współistniejącymi zaburzeniami czynności nerek oraz w przypadku stosowania relatywnie dużych dawek inhibitorów ACE. U pacjentów z wcześniej występującymi chorobami nerek należy wykonać badanie stężenia białka w moczu (test w pierwszym moczu porannym) przed rozpoczęciem leczenia zofenoprylem, a następnie okresowo.³⁸

Pacjenci z cukrzycą

Należy ściśle kontrolować stężenie glukozy i poziom glikemii u pacjentów z cukrzycą leczonych uprzednio doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną podczas pierwszego miesiąca leczenia zofenoprylem.³⁹

Interakcje z litem

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i zofenoprylu.⁴⁰

Różnice etniczne

Zofenopryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może wykazywać mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego krwi u osób rasy czarnej niż u innych ras. Ponadto, inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej.⁴¹

Ciąża

Nie należy rozpoczynać podawania zofenoprylu podczas ciąży. Z wyjątkiem konieczności kontynuowania leczenia inhibitorem ACE, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie zofenoprylu i, jeśli jest to wskazane, rozpocząć leczenie alternatywne.⁴²

Ostrzeżenia dotyczące hydrochlorotiazydu w preparatach złożonych

W przypadku stosowania preparatów złożonych zawierających zofenopryl i hydrochlorotiazyd (np. Zofenil Plus), należy również uwzględnić specjalne ostrzeżenia dotyczące hydrochlorotiazydu:

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z chorobami nerek tiazydowe leki moczopędne mogą nasilać azotemię. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek mogą wystąpić skutki kumulacji hydrochlorotiazydu. W przypadku wystąpienia postępującego zaburzenia czynności nerek, na co wskazuje rosnące stężenie azotu pozabiałkowego we krwi, konieczne jest rozważenie celowości dalszego leczenia i ewentualne odstawienie leku moczopędnego.⁴³

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby tiazydowe leki moczopędne należy stosować ostrożnie, gdyż niewielkie zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej mogą wywołać śpiączkę wątrobową.⁴⁴

Metabolizm i układ hormonalny

Tiazydowe leki moczopędne mogą zaburzać tolerancję glukozy. W takim przypadku konieczna może być modyfikacja dawki insuliny lub doustnych leków hipoglikemizujących. W trakcie leczenia tiazydowymi lekami moczopędnymi może dojść do ujawnienia utajonej cukrzycy.⁴⁵

W trakcie stosowania tiazydowych leków moczopędnych obserwowano zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów we krwi. U niektórych pacjentów tiazydowe leki moczopędne mogą prowadzić do wystąpienia hiperurykemii i/lub dny moczanowej.⁴⁶

Zaburzenia elektrolitowe

Tak jak w przypadku każdego pacjenta leczonego lekami moczopędnymi, należy okresowo kontrolować stężenie elektrolitów w surowicy krwi w odpowiednich odstępach czasu.⁴⁷

Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia gospodarki wodnej lub elektrolitowej (hipokaliemię, hiponatremię i zasadowicę hipochloremiczną). Do objawów ostrzegających o zaburzeniach wodnych lub elektrolitowych należą:

• suchość w ustach
• pragnienie
• osłabienie
• letarg
• senność
• niepokój
• ból lub kurcze mięśni
• zmęczenie mięśni
• niedociśnienie tętnicze
• skąpomocz
• tachykardia
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności lub wymioty⁴⁸

Jednoczesne podawanie zofenoprylu może zmniejszyć hipokaliemię wywołaną hydrochlorotiazydem. Ryzyko wystąpienia hipokaliemii jest największe u pacjentów z marskością wątroby, u pacjentów z szybką diurezą, u pacjentów, którzy przyjmują doustnie nieodpowiednią ilość elektrolitów lub są leczeni jednocześnie glikokortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH).⁴⁹

Hiponatremia z rozcieńczenia może wystąpić u pacjentów z obrzękami podczas upalnej pogody. Niedobór jonów chlorkowych jest zazwyczaj łagodny i nie wymaga leczenia.⁵⁰

Tiazydowe leki moczopędne mogą wpływać na gospodarkę wapniowo-magnezową:

• mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może spowodować przejściowe i niewielkie zwiększenie stężenia wapnia w surowicy, przy braku innych, znanych zaburzeń metabolizmu wapnia
• znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc – tiazydowe leki moczopędne powinny zostać odstawione przed przeprowadzeniem badań czynnościowych przytarczyc
• zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może doprowadzić do hipomagnezemii⁵¹

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd. W mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu.⁵²

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:

• regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
• szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych
• podejmowanie działań zapobiegawczych, takich jak ograniczanie narażenia na światło słoneczne i promieniowanie UV, a jeśli to niemożliwe – stosowanie odpowiedniej ochrony⁵³

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu.⁵⁴

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować reakcję idiosynkratyczną, wywołującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przejściową krótkowzrocznością i ostrą jaskrę zamkniętego kąta.⁵⁵

Objawy tych zaburzeń to:

• ostry początek zmniejszonej ostrości wzroku
• ból oka

Objawy zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona jaskra wtórna zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Podstawowym leczeniem jest jak najszybsze przerwanie przyjmowania hydrochlorotiazydu. W przypadku utrzymywania się niekontrolowanego ciśnienia wewnątrzgałkowego może być konieczne szybkie leczenie farmakologiczne lub chirurgiczne.⁵⁶

Czynniki ryzyka rozwoju jaskry wtórnej zamkniętego kąta mogą obejmować historię alergii na sulfonamidy lub penicylinę.⁵⁷

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu.⁵⁸

Początkowo objawy obejmują duszność, gorączkę, osłabioną czynność płuc i niedociśnienie tętnicze. Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić preparat zawierający hydrochlorotiazyd i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po jego przyjęciu wystąpił ARDS.⁵⁹

Inne ostrzeżenia dotyczące hydrochlorotiazydu

• Hydrochlorotiazyd może dawać dodatni wynik testu antydopingowego.⁶⁰
• Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u pacjentów z lub bez alergii czy astmy oskrzelowej w wywiadzie.⁶¹
• Stosowanie tiazydowych leków moczopędnych może prowadzić do zaostrzenia lub uaktywnienia tocznia rumieniowatego układowego.⁶²
• W związku ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia reakcji nadwrażliwości na światło podczas leczenia, zaleca się odstawienie produktu. Jeśli ponowne rozpoczęcie podawania będzie konieczne, zaleca się osłanianie ciała przed światłem słonecznym lub sztucznym promieniowaniem UVA.⁶³