Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Toksyna botulinowa

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania toksyny botulinowej

Toksyna botulinowa jest substancją leczniczą o wysokiej skuteczności, jednakże wymaga szczególnej ostrożności podczas stosowania. Poniższe ostrzeżenia i środki ostrożności mają kluczowe znaczenie dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów poddawanych terapii tą substancją.^{1 2}

Ostrzeżenia dotyczące techniki podania

Podczas podawania toksyny botulinowej należy zachować szczególne środki ostrożności związane z techniką wstrzyknięcia. Kluczowe jest unikanie podania produktu do naczynia krwionośnego.^{3 4} Przed wykonaniem wstrzyknięcia istotne jest dokładne zapoznanie się z anatomią obszaru, w którym ma być podany produkt, z uwzględnieniem ewentualnych zmian wynikających z wcześniejszych zabiegów chirurgicznych.^{5 6}

W przypadku Azzalure, należy brać pod uwagę asymetrię twarzy, opadanie powiek, nadmierną wiotkość skóry, blizny i zmiany anatomii będące wynikiem wcześniejszych interwencji chirurgicznych.⁷ Szczególną ostrożność należy zachować podczas wstrzykiwania w bezpośredniej bliskości płuc, zwłaszcza w okolice wierzchołków płuc lub innych wrażliwych struktur anatomicznych, gdyż odnotowano przypadki odmy opłucnowej związane z podaniem toksyny botulinowej w tych okolicach.⁸

Dawkowanie i częstotliwość podawania

Nie należy przekraczać zalecanych dawek ani częstości podawania toksyny botulinowej.^{9 10 11} Zbyt częste podawanie leku lub zbyt duże dawki mogą zwiększać ryzyko powstania przeciwciał przeciwko toksynie botulinowej.^{12 13}

Z klinicznego punktu widzenia, powstawanie przeciwciał neutralizujących toksynę może obniżać skuteczność dalszego leczenia.¹⁴ W stosownych przypadkach, ryzyko powstawania przeciwciał może być zminimalizowane poprzez podawanie najmniejszej skutecznej dawki, zachowując w oparciu o ocenę kliniczną możliwie najdłuższe odstępy między kolejnymi wstrzyknięciami.¹⁵

Zaburzenia nerwowo-mięśniowe

Toksyna botulinowa powinna być stosowana ze szczególną ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi. Dotyczy to osób z:^{16 17}

• Ryzykiem lub klinicznie potwierdzoną znaczną dysfunkcją przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego
• Subklinicznymi lub klinicznymi objawami nieprawidłowości przewodzenia nerwowo-mięśniowego (myasthenia gravis, zespół Lamberta-Eatona)
• Obwodowymi neuropatiami ruchowymi (stwardnienie zanikowe boczne, neuropatia ruchowa)

^{18 19}

U tych pacjentów może występować zwiększona wrażliwość na toksynę botulinową, co może prowadzić do nadmiernego osłabienia mięśni.^{20 21} Ryzyko wystąpienia klinicznie istotnych układowych działań niepożądanych (w tym ciężkiej dysfagii i zaburzeń układu oddechowego) może być zwiększone nawet przy zastosowaniu typowych dawek tego produktu.²²

Pacjenci nierozpoznanymi zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi mogą być narażeni na zwiększone ryzyko wystąpienia działań ogólnoustrojowych o znaczeniu klinicznym, obejmujących ciężką dysfagię oraz zaburzenia oddychania po podaniu typowych dawek toksyny botulinowej typu A.²³

Rozprzestrzenianie się działania toksyny

W przypadku toksyny botulinowej istnieje ryzyko rozprzestrzeniania się jej efektów w miejsca odległe od miejsca podania.^{24 25 26}

Pacjenci leczeni dawkami terapeutycznymi mogą odczuwać nadmierne osłabienie mięśni.^{27 28 29} Trudności w połykaniu i oddychaniu mogą mieć ciężkie nasilenie i prowadzić nawet do zgonu.^{30 31 32}

Szczególną ostrożność należy zachować podczas leczenia pacjentów z dysfagią i aspiracją w wywiadzie.^{33 34 35}

Reakcje nadwrażliwości

W rzadkich przypadkach donoszono o występowaniu ciężkich i/lub natychmiastowych reakcji nadwrażliwości po zastosowaniu toksyny botulinowej, w tym:^{36 37}

• Anafilaksji
• Choroby posurowiczej
• Pokrzywki
• Obrzęku tkanek miękkich
• Duszności

³⁸

W przypadku wystąpienia takiej reakcji należy przerwać stosowanie produktu i bezzwłocznie rozpocząć odpowiednie leczenie farmakologiczne, np. podawanie epinefryny.³⁹ Z tego względu należy zapewnić dostępność adrenaliny lub innych środków stosowanych w leczeniu reakcji anafilaktycznych.⁴⁰

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

Należy zachować ostrożność stosując toksynę botulinową u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów znacznie osłabionych.⁴¹ Badania kliniczne z udziałem produktu leczniczego Botox nie wykazały istotnych różnic w odpowiedzi pomiędzy pacjentami w podeszłym wieku w porównaniu z pacjentami młodszymi, jednak należy ostrożnie ustalać dawkowanie u pacjentów w podeszłym wieku, zaczynając od dolnej granicy zakresu dawkowania.⁴² Dane z badań klinicznych 3 fazy dotyczących stosowania Vistabel u pacjentów powyżej 65. roku życia są ograniczone.⁴³

Dzieci i młodzież

Nie zaleca się stosowania toksyny botulinowej u osób poniżej 18 lat w przypadku preparatu Vistabel.⁴⁴ W przypadku Botox, nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu we wskazaniach innych, niż te, które zostały specjalnie zarejestrowane do stosowania w populacji pediatrycznej.⁴⁵

W okresie po wprowadzeniu produktu leczniczego Botox do obrotu rzadko zgłaszano przypadki rozprzestrzeniania się toksyny w miejsca odległe od miejsca podania u dzieci i młodzieży, u których występowały choroby współistniejące, zazwyczaj dziecięce porażenie mózgowe. W zgłaszanych przypadkach zastosowana dawka zazwyczaj przekraczała dawkę zalecaną.⁴⁶

Odnotowano rzadkie przypadki zgonów związane z zachłystowym zapaleniem płuc u dzieci z ciężkim dziecięcym porażeniem mózgowym, po zastosowaniu toksyny botulinowej poza zarejestrowanymi wskazaniami (off-label), np. podanie w obszarze szyi.⁴⁷ Należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia dzieci i młodzieży ze znacznym osłabieniem neurologicznym, utrudnieniem połykania (dysfagia) lub niedawno przebytym zachłystowym zapaleniem płuc lub inną chorobą płuc.⁴⁸

Miejscowe działania niepożądane

Podobnie jak w przypadku każdej procedury iniekcji, mogą wystąpić następujące miejscowe reakcje związane z wstrzyknięciem:^{49 50}

• Miejscowy ból
• Stan zapalny
• Parestezje
• Osłabienie czucia/niedoczulica
• Tkliwość uciskowa
• Obrzmienie/obrzęk
• Rumień
• Miejscowe zakażenie
• Krwawienie/zasinienie/siniak

^{51 52}

Ból i/lub lęk związany z podaniem może spowodować wystąpienie reakcji wazowagalnych, np. omdleń, niedociśnienia itp.^{53 54}

Należy zachować ostrożność podczas podawania toksyny botulinowej, gdy w miejscu proponowanego wstrzyknięcia występuje stan zapalny, a także w tych przypadkach, w których występuje znaczne osłabienie lub zanik mięśni wybranych do iniekcji.^{55 56 57}

Szczególne środki ostrożności dotyczące produktów

Jednostki toksyny botulinowej nie są wymienne między różnymi produktami.⁵⁸ Dawki zalecane w jednostkach Speywood dla Azzalure różnią się od innych preparatów zawierających toksynę botulinową.⁵⁹ Jednostki Speywood są specyficzne dla produktu leczniczego Azzalure i nie mogą być zastępowane innymi preparatami toksyny botulinowej.⁶⁰

Podobnie, jednostki Allergan są specyficzne dla produktów Botox i Vistabel i nie są porównywalne z jednostkami innych produktów leczniczych toksyny botulinowej.^{61 62}

Należy przedsięwziąć szczególne środki ostrożności podczas przygotowywania i podawania produktu leczniczego, jak również inaktywacji i usuwania pozostałego niezużytego roztworu.^{63 64}

Podczas jednej sesji Azzalure jest stosowany wyłącznie u jednego pacjenta. Pozostałą część niezużytego produktu należy usunąć zgodnie ze wskazówkami podanymi w punkcie 6.6.⁶⁵

Identyfikowalność produktu

W celu poprawienia identyfikowalności biologicznych produktów leczniczych należy czytelnie zapisać nazwę i numer serii podawanego produktu.^{66 67 68}

Inne ostrzeżenia

Podobnie jak w przypadku wszystkich wstrzyknięć domięśniowych, nie zaleca się podawania toksyny botulinowej u pacjentów z wydłużonym czasem krzepnięcia.⁶⁹

Podczas leczenia zmarszczek gładzizny czoła i zmarszczek w okolicy bocznego kąta oka produktem leczniczym Azzalure zgłaszano suchość oczu. Podczas stosowania toksyny botulinowej, w tym produktu leczniczego Azzalure, może występować zmniejszone wytwarzanie łez, zmniejszona częstość mrugania i zaburzenia w obrębie rogówki.⁷⁰

W następstwie leczenia preparatem Vistabel istnieje ryzyko wystąpienia opadania powieki.⁷¹

Odnotowano przypadki działań niepożądanych dotyczących układu sercowo-naczyniowego, łącznie z arytmią i zawałem mięśnia sercowego, niektóre ze skutkiem śmiertelnym, po zastosowaniu toksyny botulinowej. U niektórych pacjentów stwierdzono istniejące wcześniej czynniki ryzyka, w tym istniejącą chorobę układu sercowo-naczyniowego.⁷²

Donoszono o wystąpieniu nowych lub nawrocie drgawek, zazwyczaj u pacjentów, u których występuje predyspozycja do ich występowania. Nie ustalono dokładnego związku między nimi a podawaniem produktu Botox.⁷³