Dawkowanie i sposób podawania
Morfina

Dawkowanie i sposób podawania morfiny

Morfina jest silnym opioidowym lekiem przeciwbólowym, którego dawkowanie musi być ściśle kontrolowane i indywidualnie dostosowane do stanu pacjenta. Prawidłowe dawkowanie zależy od nasilenia bólu, wieku pacjenta, masy ciała, stanu klinicznego oraz wcześniejszego stosowania leków przeciwbólowych.^{1 2}

Dawkowanie u dorosłych

Dawkowanie u pacjentów dorosłych zależy od postaci farmaceutycznej, drogi podania i charakteru bólu:

Droga doustna – jest podstawową drogą podania w leczeniu bólu przewlekłego:

• Tabletki o natychmiastowym uwalnianiu (np. Sevredol): 10-20 mg co 4 godziny³
• Roztwór doustny (np. Oramorph): 10-20 mg co 4-6 godzin⁴
• Tabletki o przedłużonym uwalnianiu (np. Doltard, Vendal retard): 30-100 mg co 12 godzin (dawka początkowa)⁵⁶

Droga parenteralna – stosowana w sytuacjach ostrych lub gdy droga doustna nie jest dostępna:

• Podskórnie lub domięśniowo: 10-15 mg (0,1-0,15 mg/kg mc.) co 4 godziny⁷
• Dożylnie: 2-8 mg (z szybkością 2 mg/min)⁸
• Autostrzykawka: stała dawka 20 mg podana domięśniowo (wystarczająca dla pacjenta o masie ciała około 70 kg)⁹

Droga zewnątrzoponowa i podpajęczynówkowa – specjalistyczne podanie wymagające doświadczenia i ścisłego monitorowania:

• Podanie zewnątrzoponowe: dawka początkowa 5 mg we wstrzyknięciu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa może zapewnić działanie przeciwbólowe przez 24 godziny; w razie potrzeby dawkę uzupełniającą 1-2 mg można podać po upływie 1 godziny¹⁰
• Podanie podpajęczynówkowe: pojedyncza dawka 0,2-1 mg we wstrzyknięciu może zapewnić działanie przeciwbólowe przez 24 godziny; nie zaleca się powtarzania wstrzyknięcia podpajęczynówkowego¹¹

Dawkowanie u pacjentów pediatrycznych

Dawkowanie u dzieci i młodzieży musi być szczególnie ostrożne. Dawki należy przeliczać w oparciu o masę ciała. Niektóre postacie farmaceutyczne są przeciwwskazane lub niezalecane u dzieci.¹²

Droga doustna:

• Dzieci w wieku 1-5 lat (10-20 kg): maksymalnie 5 mg morfiny siarczanu co 4 godziny¹³
• Dzieci w wieku 6-12 lat (20-40 kg): 5-10 mg morfiny siarczanu co 4 godziny^{14 15}
• Młodzież 13-16 lat (40-50 kg): dawka początkowa 10-20 mg morfiny siarczanu co 4-6 godzin¹⁶

Droga parenteralna (roztwór do wstrzykiwań):

• Droga podskórna lub domięśniowa: 0,1-0,2 mg/kg mc. (nie przekraczać 15 mg na dawkę)¹⁷
• U noworodków zalecana dawka to 0,1 mg/kg mc. podskórnie co 4-6 godzin¹⁸

Podanie dożylne u dzieci wymaga szczególnej ostrożności i ścisłego monitorowania. Poniżej przedstawiono szczegółowe dawkowanie w zależności od wieku:

¹⁹

Leczenie bólu kontrolowane przez pacjenta (PCA) można stosować u dzieci w wieku od 6 lat: wstrzyknięcia dożylne (bolusy) wynoszą 0,015-0,02 mg/kg mc., po czym następuje okres blokady pompy wynoszący 10-15 minut. Można też podawać wlew dożylny 0,005-0,02 mg/kg mc./godzinę.²⁰

Dawkowanie u szczególnych grup pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku:

U pacjentów w podeszłym wieku (szczególnie powyżej 75 lat) oraz pacjentów w ogólnie złym stanie zdrowia może wystąpić zwiększona wrażliwość na morfinę. Zaleca się zmniejszenie dawki początkowej (zazwyczaj o połowę w stosunku do dawki dla młodszych dorosłych) i/lub wydłużenie odstępów między dawkami.^{21 22 23}

Pacjenci z niewydolnością nerek:

U pacjentów z niewydolnością nerek konieczne jest zmniejszenie dawki ze względu na zaburzenia eliminacji metabolitów morfiny. Zaleca się następujące modyfikacje dawkowania:²⁴

• Umiarkowana niewydolność nerek (GFR 10-50 ml/min): podawać 75% standardowej dawki^{25 26}
• Ciężka niewydolność nerek (GFR poniżej 10 ml/min): podawać 50% standardowej dawki²⁷ <sup data-drug="Morphini sulfas WZF" data-section="Dawkowanie i sposób podawania" title="i 50%, jeśli wynosi 28

Pacjenci z niewydolnością wątroby:

U pacjentów z niewydolnością wątroby okres półtrwania morfiny jest wydłużony, co może prowadzić do kumulacji leku. Zaleca się zmniejszenie dawki początkowej i/lub wydłużenie odstępów między dawkami.²⁹

Pacjenci ze zmniejszoną motoryką przewodu pokarmowego:

U pacjentów ze zmniejszoną motoryką przewodu pokarmowego należy ustalać dawki ze szczególną ostrożnością ze względu na ryzyko kumulacji leku.³⁰

Sposób podania

Sposób podania morfiny zależy od postaci leku i drogi podania:

Podanie doustne:

• Tabletki o natychmiastowym uwalnianiu (np. Sevredol) – tabletki należy połykać w całości, popijając odpowiednią ilością płynu, niezależnie od posiłków. Można je też dzielić wzdłuż linii podziału jeśli wymaga tego schemat dawkowania.³¹
• Tabletki o przedłużonym uwalnianiu (np. Doltard, Vendal retard) – należy połykać w całości, nie rozgryzać ani nie kruszyć.³²
• Roztwór doustny (np. Oramorph) – należy podawać z pewną ilością płynu (woda lub sok), niezależnie od posiłków.³³

Podanie parenteralne:

• Podskórne – zalecane w leczeniu przewlekłego bólu, gdy droga doustna jest niedostępna.³⁴
• Domięśniowe – stosowane głównie w leczeniu ostrego bólu.³⁵
• Dożylne – zarezerwowane dla sytuacji nagłych, morfinę należy podawać powoli (2 mg/min).³⁶

Podanie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe:

Te drogi podania są stosowane wyłącznie przez doświadczonego lekarza, dobrze znającego technikę i działania niepożądane związane z tą metodą. Wstrzyknięcia zaleca się wykonywać w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Po podaniu konieczne jest monitorowanie pacjenta przez 24 godziny ze względu na ryzyko depresji oddechowej.³⁷

Konwersja dawek między różnymi drogami podania

Przy zmianie drogi podania morfiny należy pamiętać o różnej biodostępności leku. Przy przechodzeniu z podania pozajelitowego na doustne należy zwiększyć dawkę, uwzględniając następujące współczynniki konwersji:³⁸

• Droga doustna : droga podskórna (s.c.) = 1 : 2³⁹
• Droga doustna : droga dożylna (i.v.) = 1 : 3⁴⁰

Cele leczenia i przerwanie leczenia

Przed rozpoczęciem leczenia morfiną należy uzgodnić z pacjentem strategię leczenia, w tym czas trwania, cele terapeutyczne oraz plan zakończenia podawania leku. W trakcie leczenia lekarz powinien regularnie kontaktować się z pacjentem, aby ocenić konieczność kontynuowania terapii, rozważyć jej przerwanie lub zmodyfikować dawkowanie.⁴¹

Gdy leczenie morfiną nie jest już konieczne, należy stopniowo zmniejszać dawkę, aby zapobiec wystąpieniu objawów odstawiennych. Nagłe odstawienie leku może prowadzić do zespołu abstynencyjnego.^{42 43}

Jeżeli kontrola bólu jest niewystarczająca, należy rozważyć możliwość wystąpienia hiperalgezji, rozwoju tolerancji lub progresji choroby podstawowej.⁴⁴

Czas trwania leczenia

Morfiny nie należy stosować dłużej niż jest to konieczne. Czas trwania leczenia powinien być ustalony przez lekarza w oparciu o nasilenie bólu i indywidualną sytuację kliniczną pacjenta.^{45 46}

W przypadku leczenia bólu przewlekłego należy przeprowadzać regularną ocenę skuteczności terapii. Jeżeli długotrwałe leczenie wydaje się konieczne, należy wprowadzić staranny i regularny monitoring w krótkich odstępach czasu, w razie potrzeby czasowo zawieszając podawanie leku w celu oceny, czy i w jakim stopniu konieczne jest dalsze stosowanie leczenia.⁴⁷

Monitorowanie leczenia

Podczas terapii morfiną konieczne jest monitorowanie działań niepożądanych. Należy zwrócić szczególną uwagę na:

• Nudności i wymioty – można im przeciwdziałać podskórnym podaniem 0,25-0,5 mg atropiny⁴⁸
• Depresję oddechową – może być odwrócona przez podanie naloksonu⁴⁹

Przy podaniu zewnątrzoponowym lub podpajęczynówkowym morfiny szczególnie ważne jest monitorowanie funkcji oddechowych przez co najmniej 24 godziny od podania.⁵⁰

U dzieci, szczególnie przy zastosowaniu dożylnych infuzji ciągłych, zaleca się monitorowanie częstości tętna, oddechu i saturacji krwi.⁵¹