Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Metionina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania metioniny

Metionina jest aminokwasem siarkowym niezbędnym dla prawidłowego funkcjonowania organizmu. Jako składnik wielu produktów leczniczych do żywienia pozajelitowego wymaga jednak szczególnej uwagi podczas stosowania klinicznego, ze względu na potencjalne zagrożenia i przeciwwskazania. Poniżej przedstawiono kluczowe ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania metioniny w praktyce klinicznej.¹

Zaburzenia metabolizmu aminokwasów

W przypadku występowania zaburzeń metabolizmu aminokwasów, w tym metioniny, należy zachować szczególną ostrożność. Produkty zawierające metioninę powinny być podawane wyłącznie po dokonaniu dokładnej oceny stosunku korzyści do ryzyka u pacjentów z tego typu zaburzeniami metabolicznymi.² Jest to szczególnie ważne w kontekście zaburzeń, które nie zostały wymienione jako bezwzględne przeciwwskazania, ale mogą stanowić potencjalne ryzyko dla pacjenta.³

Monitorowanie hiperamonemii

U pacjentów otrzymujących roztwory aminokwasów zawierające metioninę może wystąpić zwiększenie stężenia amoniaku we krwi i hiperamonemia. U niektórych pacjentów może to wskazywać na wrodzone zaburzenia metabolizmu aminokwasów lub niewydolność wątroby.⁴

Stężenie amoniaku we krwi należy mierzyć z dużą częstością u pacjentów poniżej 2 lat w celu wykrycia hiperamonemii, która może wskazywać na obecność wrodzonych nieprawidłowości w metabolizmie aminokwasów. Zależnie od stężenia i etiologii, hiperamonemia może wymagać natychmiastowej interwencji.⁵

Ostrożność u pacjentów z niewydolnością wątroby

Metionina, jako aminokwas metabolizowany głównie w wątrobie, wymaga szczególnej ostrożności u pacjentów z niewydolnością wątroby. Zaleca się regularne monitorowanie funkcji wątroby (stężenie enzymów wątrobowych, bilirubiny) u pacjentów otrzymujących preparaty zawierające metioninę.⁶

U pacjentów z niewydolnością wątroby istnieje ryzyko rozwoju lub nasilenia zaburzeń neurologicznych związanych z hiperamonemią. Należy regularnie przeprowadzać badania kliniczne i laboratoryjne, w szczególności parametrów czynności wątroby, stężenia glukozy i elektrolitów.⁷

Ostrożność u pacjentów z niewydolnością nerek

U pacjentów z upośledzeniem czynności nerek dawka metioniny musi być dokładnie dostosowana do indywidualnych potrzeb, ciężkości upośledzenia czynności narządów oraz rodzaju zastosowanego leczenia nerkozastępczego (hemodializa, hemofiltracja, itp.).⁸

Należy zachować ostrożność stosując metioninę u pacjentów z niewydolnością nerek, szczególnie w przypadku występowania hiperkaliemii, gdyż istnieje ryzyko rozwoju lub nasilenia kwasicy metabolicznej oraz hiperazotemii, jeśli nie wykonuje się dodatkowego pozanerkowego usuwania produktów metabolizmu.⁹ U tych pacjentów należy uważnie monitorować stan płynów i elektrolitów oraz stężenie triglicerydów.¹⁰

Pacjenci z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów

Należy stosować ostrożnie metioninę w stanach zaburzenia metabolizmu tłuszczów, które mogą wystąpić u pacjentów z niewydolnością nerek, cukrzycą, zapaleniem trzustki, zaburzeniami czynności wątroby, niedoczynnością tarczycy i posocznicą.¹¹

Należy kontrolować stężenie glukozy, elektrolitów i osmolarność surowicy oraz bilans płynów, równowagę kwasowo-zasadową i aktywność enzymów wątrobowych.¹²

Kontrola hiperglikemii

W przypadku wystąpienia hiperglikemii należy zastosować leczenie odpowiednie w danej sytuacji klinicznej, podając insulinę i/lub dostosowując szybkość infuzji preparatów zawierających metioninę.¹³ U pacjentów z hiperglikemią konieczne może być podanie egzogennej insuliny.¹⁴

Kwasica mleczanowa

Należy zachować ostrożność, stosując metioninę u pacjentów z kwasicą mleczanową, niedostateczną podażą tlenu do komórek i/lub podwyższoną osmolarnością surowicy.¹⁵ Żywienie pozajelitowe powinno być stosowane ze szczególną ostrożnością u pacjentów z kwasicą metaboliczną, kwasicą mleczanową, niewystarczającym dostarczaniem tlenu do komórek i zwiększoną osmolarnością surowicy.¹⁶

Zespół ponownego odżywienia

Ponowne odżywienie ciężko niedożywionych pacjentów może doprowadzić do wystąpienia zespołu ponownego odżywienia, który charakteryzuje się przesunięciem potasu, fosforu i magnezu do wnętrza komórek, gdy pacjent przechodzi w stan anaboliczny. Może także dojść do niedoboru tiaminy i zatrzymania płynów.¹⁷ Tym powikłaniom można zapobiec przez uważne monitorowanie pacjenta i wolne zwiększanie podaży substancji odżywczych, przy jednoczesnym unikaniu przekarmienia.¹⁸

Monitorowanie parametrów podczas leczenia

Przed rozpoczęciem infuzji należy wyrównać zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, osmolalności lub kwasowo-zasadowej.¹⁹ Należy regularnie kontrolować zawartość elektrolitów w surowicy, glukozy we krwi, równowagę wodną, równowagę kwasowo-zasadową oraz czynność nerek (azot mocznika, kreatynina).²⁰

Należy także kontrolować zawartość białka w surowicy i przeprowadzać testy czynności wątroby.²¹ W trakcie leczenia należy monitorować równowagę wodno-elektrolitową, osmolarność surowicy, stężenie triglicerydów w surowicy, równowagę kwasowo-zasadową, stężenie glukozy we krwi, czynność wątroby i nerek oraz morfologię krwi, w tym liczbę płytek krwi i parametry krzepnięcia.²²

Długotrwałe stosowanie

Podczas długotrwałego stosowania (kilka tygodni) należy ściśle kontrolować morfologię krwi i czynniki krzepnięcia.²³

Dożylnej infuzji aminokwasów, w tym metioniny, towarzyszy zwiększone wydalanie z moczem pierwiastków śladowych – miedzi oraz, w szczególności, cynku. Należy to uwzględnić podczas ustalania dawki tych pierwiastków, zwłaszcza w długotrwałym żywieniu dożylnym.²⁴

Reakcje nadwrażliwości

Infuzję należy natychmiast przerwać, jeśli pojawią się jakiekolwiek objawy podmiotowe lub przedmiotowe reakcji alergicznej (takie jak gorączka, pocenie się, dreszcze, ból głowy, wysypka skórna lub duszności).²⁵

Osady w naczyniach płucnych

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych, powodujących zator naczyń płucnych lub niewydolność oddechową. Niektóre przypadki kończyły się zgonem. Dodanie nadmiernej ilości wapnia i fosforanu zwiększa ryzyko tworzenia osadów fosforanu wapnia.²⁶

Oprócz sprawdzania roztworu należy również okresowo sprawdzać zestaw do infuzji oraz cewnik w kierunku występowania osadów. W przypadku wystąpienia objawów niewydolności oddechowej należy przerwać infuzję i rozpocząć ocenę medyczną.²⁷

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Podczas stosowania u dzieci w przedziale wiekowym od wcześniaka do 2 lat, produkty lecznicze zawierające metioninę należy chronić przed światłem otoczenia do momentu zakończenia podawania.²⁸ Narażenie na działanie światła roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego, szczególnie po dodaniu pierwiastków śladowych i (lub) witamin, może mieć niepożądany wpływ na efekt kliniczny u noworodków, ze względu na wytwarzanie nadtlenków i innych produktów rozpadu.²⁹

Brak danych klinicznych dotyczących stosowania produktów zawierających wyłącznie metioninę u dzieci.³⁰

Endokrynologia i metabolizm

Należy zachować ostrożność stosując metioninę u pacjentów, u których występują:

• kwasica metaboliczna. Nie zaleca się podawania wodorowęglanów w przypadku kwasicy mleczanowej. Należy regularnie przeprowadzać badania kliniczne i laboratoryjne³¹
• cukrzyca. Należy monitorować stężenie glukozy we krwi i w moczu, ketonurię i w razie potrzeby dostosować dawkowanie insuliny³²
• hiperlipidemia spowodowana obecnością tłuszczów w emulsji do infuzji. Należy regularnie przeprowadzać badania kliniczne i laboratoryjne³³
• zaburzenia metabolizmu aminokwasów³⁴

Zaburzenia osmolarności

Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktów zawierających metioninę u pacjentów z hiponatremią lub podwyższoną osmolarnością surowicy.³⁵

Aspekty techniczne infuzji

Infuzja do żyły obwodowej może powodować podrażnienie śródbłonka żyły i zakrzepowe zapalenie żyły. W celu zmniejszenia ryzyka podrażnienia żyły, zaleca się częste kontrole miejsca infuzji.³⁶

Nie należy podłączać worków seryjnie, aby uniknąć zatorów powietrznych, spowodowanych resztkowym powietrzem zawartym w pierwszym worku.³⁷

Z uwagi na ryzyko wystąpienia pseudoaglutynacji, produktów zawierających metioninę nie należy podawać równocześnie z krwią z użyciem tego samego zestawu do infuzji.³⁸

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

Tłuszcze zawarte w emulsjach mogą wpływać na wyniki niektórych badań laboratoryjnych (np. bilirubiny, dehydrogenazy mleczanowej, nasycenia tlenem) w przypadku pobierania krwi, zanim doszło do odpowiedniej eliminacji tłuszczów z krwioobiegu.³⁹

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

Na ogół stosuje się ten sam schemat dawkowania jak u pacjentów dorosłych. Niemniej jednak zaleca się zachowanie ostrożności w przypadku pacjentów z niewydolnością serca lub nerek, co często związane jest z podeszłym wiekiem.⁴⁰

Szczególne przypadki kliniczne

Zaburzenia neurologiczne związane z hiperamonemią

U pacjentów z niewydolnością wątroby należy zachować ostrożność stosując produkty zawierające metioninę ze względu na ryzyko rozwoju lub nasilenia zaburzeń neurologicznych związanych z hiperamonemią. Należy regularnie przeprowadzać badania kliniczne i laboratoryjne, w szczególności parametrów czynności wątroby, stężenia glukozy i elektrolitów.⁴¹

Zakrzepowe zapalenie żył

Miejsce wprowadzenia cewnika należy codziennie oceniać pod kątem miejscowych oznak zakrzepowego zapalenia żył.⁴²

Wynaczynienie

Miejsce, w którym został założony cewnik należy regularnie kontrolować w celu wykrycia objawów wynaczynienia. Jeśli wystąpi wynaczynienie, podawanie należy natychmiast zatrzymać, utrzymując założony cewnik lub kaniulę w miejscu do natychmiastowego wdrożenia leczenia.⁴³

Jeśli to możliwe, należy wykonać aspirację przez założony cewnik/kaniulę w celu zmniejszenia ilości płynu obecnego w tkankach, zanim cewnik/kaniula zostanie usunięty. W zależności od produktu, który uległ wynaczynieniu oraz stopnia/zakresu urazu, należy podjąć odpowiednie środki. Opcje postępowania mogą obejmować interwencję niefarmakologiczną, farmakologiczną i (lub) chirurgiczną.⁴⁴

Zespół przeciążenia tłuszczami

Zmniejszona lub ograniczona zdolność metabolizowania lipidów zawartych w preparatach zawierających metioninę może skutkować wystąpieniem zespołu przeciążenia tłuszczami. Zespół ten jest związany z nagłym pogorszeniem się stanu klinicznego pacjenta i charakteryzuje się objawami takimi jak gorączka, niedokrwistość, zmniejszenie liczby krwinek białych, zmniejszenie liczby płytek krwi, zaburzenia krzepliwości krwi, hiperlipidemia, stłuszczenie wątroby (hepatomegalia), pogorszenie czynności wątroby oraz objawami ze strony ośrodkowego układu nerwowego (np. śpiączka).⁴⁵ Zespół ten jest zazwyczaj odwracalny po zaprzestaniu infuzji emulsji tłuszczowej.⁴⁶