Dawkowanie i sposób podawania
Gonadotropina menopauzalna

Dawkowanie gonadotropiny menopauzalnej

Gonadotropina menopauzalna (HMG) to substancja zawierająca ludzki hormon folikulotropowy (FSH) i ludzki hormon luteinizujący (LH), uzyskiwana z moczu kobiet po menopauzie. Dla zwiększenia całkowitej aktywności LH, do preparatu dodawana jest ludzka gonadotropina kosmówkowa (hCG), pozyskiwana z moczu kobiet w ciąży. Leczenie z zastosowaniem gonadotropiny menopauzalnej wymaga nadzoru lekarza doświadczonego w terapii zaburzeń płodności.¹

Ze względu na znaczne międzyosobnicze i wewnątrzosobnicze różnice w reakcji jajników na egzogenne gonadotropiny, niemożliwe jest ustalenie jednolitego schematu dawkowania. Dawkę należy dostosowywać indywidualnie w zależności od reakcji jajników pacjentki, co wymaga monitorowania ultrasonograficznego oraz może obejmować oznaczanie stężeń estradiolu.²

Leczenie braku owulacji

Celem terapii gonadotropiną menopauzalną w przypadku braku owulacji jest uzyskanie rozwoju pojedynczego pęcherzyka Graafa, z którego po podaniu ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej zostanie uwolniona komórka jajowa.³

Gonadotropinę menopauzalną (np. Mensinorm Set) podaje się w codziennych wstrzyknięciach. U pacjentek miesiączkujących terapię rozpoczyna się w ciągu pierwszych 7 dni cyklu menstruacyjnego. Najczęściej stosowany schemat obejmuje dawkę początkową 75-150 j.m. FSH na dobę. W przypadku konieczności uzyskania odpowiedniej (lecz nie nadmiernej) odpowiedzi, dawkowanie może zostać zwiększone o 37,5 j.m. (do 75 j.m.) co 7 lub, co preferowane, co 14 dni.⁴

Maksymalna zalecana dawka dobowa nie powinna przekraczać 225 j.m. Terapię należy dostosowywać do indywidualnej reakcji pacjentki, ocenianej na podstawie pomiaru wielkości pęcherzyka jajnikowego za pomocą USG i/lub oznaczenia stężeń estrogenów. Dobową dawkę utrzymuje się do osiągnięcia warunków przedowulacyjnych, co zazwyczaj wymaga 7-14 dni leczenia.⁵

Po osiągnięciu warunków przedowulacyjnych przerywa się podawanie gonadotropiny menopauzalnej i wywołuje owulację poprzez podanie ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej. Po uzyskaniu optymalnej odpowiedzi należy podać w pojedynczym wstrzyknięciu od 5 000 j.m. do 10 000 j.m. hCG w ciągu 24-48 godzin po ostatnim wstrzyknięciu gonadotropiny menopauzalnej.⁶

Postępowanie w przypadku nadmiernej odpowiedzi

Jeżeli liczba reagujących pęcherzyków jajnikowych jest zbyt duża lub stężenie estradiolu wzrasta zbyt szybko (ponad dwukrotnie w ciągu 2-3 kolejnych dni), należy zmniejszyć dobową dawkę gonadotropiny menopauzalnej. Ponieważ pęcherzyki o średnicy powyżej 14 mm mogą uwolnić komórki jajowe, obecność wielu przedowulacyjnych pęcherzyków przekraczających tę średnicę wiąże się z ryzykiem ciąży mnogiej.⁷

W takiej sytuacji należy odstąpić od podawania hCG i zalecić pacjentce stosowanie mechanicznej metody antykoncepcji lub powstrzymanie się od odbywania stosunków płciowych do czasu wystąpienia następnego krwawienia miesiączkowego, aby zapobiec ciąży mnogiej.⁸

Zalecenia dotyczące cykli leczenia

Nowy cykl leczenia należy rozpocząć od dawki początkowej mniejszej niż zastosowana w poprzednim cyklu. Jeśli u pacjentki nie stwierdza się odpowiedniej odpowiedzi po 4 tygodniach terapii, ten cykl leczenia należy przerwać, a nowy rozpocząć od dawki początkowej większej niż zastosowana w przerwanym cyklu.⁹

Po podaniu hCG zaleca się pacjentce odbycie stosunku płciowego w dniu wstrzyknięcia oraz w następnym dniu po wstrzyknięciu. Alternatywnie może zostać przeprowadzona inseminacja domaciczna.¹⁰

Stymulacja jajników w technikach wspomaganego rozrodu

W przypadku stymulacji jajników w celu uzyskania rozwoju wielu pęcherzyków jajnikowych w ramach technik wspomaganego rozrodu, konieczne jest zahamowanie czynności przysadki dla kontroli poziomu endogennego LH. Obecnie najczęściej uzyskuje się to przez podanie agonisty lub antagonisty hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH).¹¹

Protokół z agonistą GnRH

Zgodnie z najczęściej stosowanym protokołem, podawanie gonadotropiny menopauzalnej rozpoczyna się około dwa tygodnie po rozpoczęciu leczenia agonistą GnRH. Następnie podawanie obu preparatów jest kontynuowane aż do osiągnięcia odpowiedniego stopnia dojrzałości pęcherzyków.¹²

Przykładowo, po dwóch tygodniach hamowania czynności przysadki za pomocą agonisty, gonadotropinę menopauzalną podaje się w dawce 150-225 j.m. przez pierwsze siedem dni. Następnie dawka jest dostosowywana w zależności od reakcji jajników pacjentki na leczenie.¹³

Protokół alternatywny

Alternatywne postępowanie w przypadku kontrolowanej hiperstymulacji jajników obejmuje podawanie 150-225 j.m. gonadotropiny menopauzalnej na dobę, począwszy od 2. lub 3. dnia cyklu menstruacyjnego. Leczenie jest prowadzone do czasu uzyskania odpowiedniego stopnia dojrzałości pęcherzyków jajnikowych (ocenianego za pomocą oznaczania stężenia estrogenów w surowicy i/lub badania USG).¹⁴

Dawka powinna być dostosowana do odpowiedzi pacjentki, jednak z reguły nie powinna przekraczać 450 j.m. na dobę. Odpowiedni stopień dojrzałości pęcherzyków jajnikowych uzyskuje się średnio około dziesiątego dnia leczenia (w zakresie od 5 do 20 dni).¹⁵

Po uzyskaniu optymalnej odpowiedzi podaje się w pojedynczym wstrzyknięciu 5 000-10 000 j.m. hCG w ciągu 24-48 godzin po ostatnim wstrzyknięciu gonadotropiny menopauzalnej w celu wywołania dojrzewania pęcherzyka. Uwolnienie komórki jajowej następuje 34-35 godzin później.¹⁶

Sposób podawania gonadotropiny menopauzalnej

Gonadotropina menopauzalna (np. Mensinorm Set) przeznaczona jest do podawania podskórnego i domięśniowego. Bezpośrednio przed użyciem proszek należy rekonstytuować za pomocą dostarczonego rozpuszczalnika.¹⁷

Aby zminimalizować ból podczas wstrzyknięcia oraz wyciek z miejsca wstrzyknięcia, gonadotropinę menopauzalną należy podawać podskórnie powoli. Miejsca wstrzyknięć podskórnych należy regularnie zmieniać, aby uniknąć lipoatrofii. Niewykorzystany roztwór powinien zostać wyrzucony.¹⁸

Wstrzyknięcia podskórne mogą być wykonywane samodzielnie przez pacjentki, pod warunkiem dokładnego przestrzegania instrukcji i zaleceń lekarza.¹⁹

Szczegółowe dawkowanie gonadotropiny menopauzalnej w różnych sytuacjach klinicznych

Dla zapewnienia optymalnej skuteczności i bezpieczeństwa leczenia, dawkowanie gonadotropiny menopauzalnej musi być dostosowane do konkretnej sytuacji klinicznej pacjentki. Poniższa tabela przedstawia szczegółowe zalecenia dotyczące dawkowania we wskazaniach, które najczęściej wymagają stosowania tej substancji.

Należy podkreślić, że przedstawione w tabeli schematy dawkowania mają charakter ogólnych wytycznych i powinny być modyfikowane w zależności od indywidualnej odpowiedzi pacjentki na leczenie. Ścisłe monitorowanie ultrasonograficzne i hormonalne jest niezbędne podczas całego cyklu terapeutycznego w celu optymalizacji dawki i minimalizacji ryzyka powikłań, takich jak zespół hiperstymulacji jajników czy ciąża mnoga.²⁰