Specjalne ostrzeżenia dotyczące kwasicy mleczanowej

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, lecz niezwykle poważne powikłanie metaboliczne, które może wystąpić podczas terapii metforminą. Powikłanie to pojawia się najczęściej w sytuacjach nagłego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia, chorób układu oddechowego lub posocznicy. Kumulacja metforminy w organizmie, spowodowana pogorszeniem funkcji nerek, znacząco zwiększa ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej.¹

W przypadku odwodnienia organizmu, manifestującego się ciężką biegunką, wymiotami, gorączką lub ograniczonym przyjmowaniem płynów, należy czasowo wstrzymać stosowanie metforminy i skonsultować się z lekarzem. Szczególną ostrożność należy zachować przy wdrażaniu leczenia preparatami mogącymi zaburzać czynność nerek u pacjentów przyjmujących metforminę. Dotyczy to zwłaszcza leków przeciwnadciśnieniowych, diuretyków oraz niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ).²

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

• Nadmierne spożycie alkoholu – alkohol może nasilać efekt metforminy na metabolizm mleczanów
• Niewydolność wątroby – zaburza metabolizm kwasu mlekowego
• Źle kontrolowana cukrzyca, prowadząca do zaburzeń metabolicznych
• Ketoza – stan zwiększonego wytwarzania ciał ketonowych
• Długotrwałe głodzenie powodujące zaburzenia metaboliczne
• Stany związane z niedotlenieniem tkanek
• Jednoczesne stosowanie leków mogących wywołać kwasicę mleczanową

³

Pacjenci oraz ich opiekunowie powinni zostać szczegółowo poinformowani o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej. Należy ich pouczyć o charakterystycznych objawach, takich jak duszność kwasicza, ból brzucha, skurcze mięśni, osłabienie (astenia) oraz hipotermia, które mogą prowadzić do śpiączki. W przypadku wystąpienia takich objawów pacjent powinien natychmiast przerwać stosowanie metforminy i zgłosić się po pomoc medyczną.⁴

Diagnostyka kwasicy mleczanowej opiera się na stwierdzeniu nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych, które obejmują:

• Obniżenie pH krwi (poniżej 7,35)
• Podwyższone stężenie mleczanów w osoczu (powyżej 5 mmol/l)
• Zwiększenie luki anionowej
• Podwyższony stosunek mleczanów do pirogronianów

^{Monitorowanie funkcji nerek}

Przed rozpoczęciem leczenia metforminą należy oznaczyć współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR), a następnie monitorować jego wartość w regularnych odstępach czasu. Metformina jest bezwzględnie przeciwwskazana u pacjentów z GFR poniżej 30 ml/min. W przypadku wystąpienia stanów mogących wpływać na czynność nerek, należy czasowo wstrzymać podawanie leku.⁶

Pacjenci z niewydolnością serca

Pacjenci z niewydolnością serca charakteryzują się zwiększonym ryzykiem niedotlenienia tkanek oraz wtórnej niewydolności nerek. U pacjentów ze stabilną, przewlekłą niewydolnością serca metformina może być stosowana pod warunkiem regularnego monitorowania czynności serca i funkcji nerek.⁷

Stosowanie metforminy jest przeciwwskazane u pacjentów z ostrą i niestabilną niewydolnością serca, ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej w warunkach niedotlenienia tkanek.⁸

Środki kontrastowe zawierające jod

Donaczyniowe podanie jodowych środków kontrastowych może prowadzić do nefropatii indukowanej kontrastem, skutkującej kumulacją metforminy i zwiększonym ryzykiem kwasicy mleczanowej. W związku z tym należy przestrzegać następujących zasad:

• Przerwać stosowanie metforminy przed badaniem lub podczas badania obrazowego z użyciem środka kontrastowego
• Nie stosować metforminy przez co najmniej 48 godzin po badaniu
• Wznowić podawanie metforminy dopiero po ponownej ocenie czynności nerek i potwierdzeniu jej stabilności

⁹

Zabiegi chirurgiczne

Podawanie metforminy należy obowiązkowo przerwać bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym przeprowadzanym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Ponowne rozpoczęcie leczenia metforminą możliwe jest dopiero po spełnieniu wszystkich następujących warunków:

1. Upłynęło co najmniej 48 godzin od zabiegu chirurgicznego
2. Nastąpiło wznowienie odżywiania doustnego
3. Przeprowadzono ponowną ocenę czynności nerek potwierdzającą jej stabilność

¹⁰

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Przed wdrożeniem leczenia metforminą u dzieci konieczne jest potwierdzenie rozpoznania cukrzycy typu 2. W jednorocznych kontrolowanych badaniach klinicznych nie wykazano negatywnego wpływu metforminy na wzrost i dojrzewanie dzieci, jednak brak jest długoterminowych badań w tym zakresie.¹¹

Zaleca się uważną obserwację efektów terapii metforminą u dzieci, szczególnie przed okresem dojrzewania, ze szczególnym uwzględnieniem parametrów dotyczących wzrostu i dojrzewania.¹²

Szczególne zalecenia dla dzieci w wieku 10-12 lat

W kontrolowanych badaniach klinicznych wzięło udział jedynie 15 dzieci w wieku od 10 do 12 lat. Mimo że skuteczność i bezpieczeństwo metforminy w tej grupie wiekowej nie różniły się od wyników uzyskanych u starszych dzieci i młodzieży, zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności przy stosowaniu leku u dzieci w wieku od 10 do 12 lat.¹³

Dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności

Zalecenia dietetyczne

Wszyscy pacjenci leczeni metforminą powinni ściśle przestrzegać zaleceń dietetycznych, szczególnie w zakresie regularnego przyjmowania węglowodanów w ciągu dnia. Pacjenci z nadwagą powinni dodatkowo stosować dietę niskokaloryczną. Regularne monitorowanie parametrów laboratoryjnych typowych dla cukrzycy stanowi integralną część opieki nad pacjentem diabetycznym.¹⁴

Monitorowanie stężenia witaminy B12

Leczenie metforminą może prowadzić do zmniejszenia stężenia witaminy B12 w surowicy krwi. Ryzyko niedoboru tej witaminy wzrasta wraz ze zwiększeniem dawki metforminy, wydłużeniem czasu trwania leczenia oraz u pacjentów z czynnikami ryzyka niedoboru witaminy B12.¹⁵

W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12, manifestującego się niedokrwistością lub neuropatią, należy monitorować jej stężenie w surowicy. U pacjentów z czynnikami ryzyka niedoboru witaminy B12 może być konieczne okresowe monitorowanie jej stężenia. Leczenie metforminą należy kontynuować tak długo, jak jest tolerowane i nie występują przeciwwskazania, przy jednoczesnym wdrożeniu odpowiedniego leczenia uzupełniającego niedobór witaminy B12, zgodnego z aktualnymi wytycznymi klinicznymi.¹⁶

Ryzyko hipoglikemii

Metformina sama w sobie nie wywołuje hipoglikemii, jednak należy zachować szczególną ostrożność, gdy jest stosowana w terapii skojarzonej z insuliną lub innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, jak pochodne sulfonylomocznika czy meglitynidy, które mogą powodować obniżenie stężenia glukozy we krwi.¹⁷

Informacja o substancjach pomocniczych

Preparat Zenofor zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę powlekaną, co klasyfikuje go jako produkt leczniczy „wolny od sodu”.¹⁸