Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Tritace

Produkt leczniczy Tritace (ramipryl) wymaga szczególnej uwagi i monitorowania pacjentów w określonych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku i odpowiednich środków ostrożności, jakie należy podjąć w trakcie terapii.¹

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża i planowanie ciąży

Inhibitory ACE, takie jak ramipryl lub antagoniści receptora angiotensyny II, nie powinny być włączane do leczenia w okresie ciąży. Jeżeli pacjentka planuje ciążę, należy zmienić sposób leczenia hipotensyjnego na taki, którego bezpieczeństwo stosowania w okresie ciąży zostało potwierdzone. W przypadku rozpoznania ciąży stosowanie inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensyny II powinno zostać natychmiast przerwane i w razie potrzeby należy wdrożyć alternatywne leczenie.²

Pacjenci narażeni na niedociśnienie tętnicze

Szczególny nadzór medyczny, w tym monitorowanie ciśnienia tętniczego, jest wskazany u pacjentów ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), co dotyczy zwłaszcza następujących grup:³

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym – ryzyko nagłego spadku ciśnienia przy włączeniu terapii wymaga dokładnego monitorowania⁴
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca – inhibicja ACE może prowadzić do spadku ciśnienia i pogorszenia perfuzji narządowej⁵
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu bądź odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej) – wymagają szczególnej uwagi ze względu na potencjalne zaburzenia hemodynamiczne⁶
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką – ryzyko znacznego pogorszenia funkcji nerek⁷
• Pacjenci z odwodnieniem lub hiponatremią (w tym leczeni diuretykami) – wymaga wyrównania zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej przed włączeniem terapii⁸
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem – podwyższone ryzyko hipotensji z powodu zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej⁹
• Pacjenci poddawani rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczulani środkami mogącymi wywoływać niedociśnienie – zaleca się przerwanie terapii na dzień przed zabiegiem¹⁰

Przed włączeniem leczenia zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednak dokładnie rozważyć ryzyko przeciążenia objętościowego.¹¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.¹²

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstą i dokładną kontrolą parametrów takich jak: czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.¹³

Niewydolność serca po zawale mięśnia sercowego

Pacjenci z przemijającą bądź stałą niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego wymagają szczególnej uwagi podczas leczenia ramiprylem.¹⁴

Ryzyko niedokrwienia przy ostrym niedociśnieniu

Początkowa faza leczenia wymaga specjalnego nadzoru medycznego u pacjentów zagrożonych niedokrwieniem mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku wystąpienia ostrego niedociśnienia tętniczego.¹⁵

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność przy dawkowaniu leku, uwzględniając możliwe zaburzenia czynności nerek i wątroby związane z wiekiem oraz współistniejące choroby.¹⁶

Zabiegi chirurgiczne

W miarę możliwości zaleca się odstawienie inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, na dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym. Stosowanie tych leków może zwiększać ryzyko niedociśnienia śródoperacyjnego, szczególnie w połączeniu ze środkami znieczulającymi.¹⁷

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek należy oceniać przed rozpoczęciem leczenia i regularnie w trakcie terapii ramiprylem. Dawkę leku należy dostosowywać indywidualnie, zwłaszcza w początkowych tygodniach leczenia. Szczególnie dokładna kontrola parametrów nerkowych jest wymagana u pacjentów z:¹⁸

• Zaburzeniami czynności nerek – dostosowanie dawki musi uwzględniać stopień dysfunkcji nerek¹⁹
• Zastoinową niewydolnością serca – inhibicja ACE może dodatkowo upośledzić funkcję nerek²⁰
• Po przeszczepie nerki – szczególnie ostrożne monitorowanie parametrów nerkowych²¹

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano występowanie obrzęku naczynioruchowego. Ryzyko to może być zwiększone przy jednoczesnym stosowaniu:²²

• Inhibitorów kinazy mTOR (np. temsyrolimus, ewerolimus, syrolimus) – leki te mogą nasilać ryzyko obrzęku naczynioruchowego²³
• Wildagliptyny – leki z grupy gliptyn mogą zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego²⁴
• Inhibitorów neprylizyny (NEP), takich jak racekadotryl – jednoczesne stosowanie może nasilać ryzyko obrzęku²⁵

Jednoczesne stosowanie ramiprylu i skojarzenia sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego.²⁶

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać leczenie produktem Tritace i wdrożyć postępowanie ratunkowe. Pacjent powinien pozostać pod obserwacją przez co najmniej 12-24 godzin. Ze szpitala można go wypisać dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.²⁷

Odnotowano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym produktem Tritace. U tych pacjentów występował ból brzucha (z nudnościami i wymiotami lub bez tych objawów).²⁸

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Podczas stosowania inhibitorów ACE zwiększa się prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Z tego powodu należy rozważyć czasowe przerwanie stosowania produktu Tritace przed planowanym odczulaniem.²⁹

Monitorowanie stężenia elektrolitów: hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym produktem Tritace, może wystąpić hiperkaliemia. Do grup pacjentów ze zwiększonym ryzykiem hiperkaliemii należą:³¹

Jeżeli równoczesne stosowanie wyżej wymienionych substancji uznaje się za wskazane, należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy.³⁸

Monitorowanie stężenia elektrolitów: hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano występowanie zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) z późniejszą hiponatremią. U pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z grupy ryzyka hiponatremii zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy.³⁹

Monitorowanie parametrów hematologicznych

Podczas stosowania inhibitorów ACE mogą wystąpić rzadkie, ale potencjalnie poważne zaburzenia hematologiczne:⁴⁰

• Neutropenia i/lub agranulocytoza – zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych zwiększające ryzyko infekcji⁴¹
• Małopłytkowość – zmniejszenie liczby płytek krwi zwiększające ryzyko krwawień⁴²
• Niedokrwistość – zmniejszenie liczby erytrocytów prowadzące do obniżenia stężenia hemoglobiny⁴³
• Zahamowanie czynności szpiku kostnego – rzadkie, ale potencjalnie ciężkie powikłanie⁴⁴

Należy regularnie kontrolować liczbę leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii, szczególnie w początkowej fazie leczenia oraz u pacjentów z:⁴⁵

• Zaburzeniami czynności nerek – zwiększone ryzyko hematologicznych działań niepożądanych⁴⁶
• Współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną) – choroby autoimmunologiczne zwiększają ryzyko dyskreazji⁴⁷
• Przyjmujących inne leki mogące wywoływać zmiany w morfologii krwi – potencjalne sumowanie się działań niepożądanych⁴⁸