Specjalne ostrzeżenia
Ramlolan

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Ramlolan

Podczas stosowania produktu leczniczego Ramlolan należy zachować szczególną ostrożność w przypadku jednoczesnego leczenia diuretykami, ponieważ u pacjentów może występować hipowolemia i/lub niedobór elektrolitów. Wskazane jest regularne monitorowanie czynności nerek oraz stężenia potasu w surowicy u takich pacjentów.¹

Ostrzeżenia związane z komponentem ramiprylowym

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istotnym aspektem bezpieczeństwa jest unikanie podwójnej blokady układu RAA. Udowodniono, że jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, włącznie z ostrą niewydolnością nerek. Z tego powodu nie zaleca się jednoczesnego stosowania tych leków.²

W sytuacjach gdy podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod ścisłym nadzorem specjalisty. Konieczne jest wówczas częste monitorowanie parametrów życiowych pacjenta, w tym: czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia tętniczego krwi.³

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z nefropatią cukrzycową, u których jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II jest przeciwwskazane.⁴

Szczególne populacje pacjentów

Ciąża

Leczenie inhibitorami ACE, w tym produktem Ramlolan, nie powinno być rozpoczynane podczas ciąży. Pacjentki planujące ciążę powinny mieć zmienione leczenie na alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po potwierdzeniu ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli jest to konieczne, rozpocząć leczenie alternatywne.⁵

Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia

Szczególny nadzór medyczny na początku leczenia wymagany jest u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron
• Pacjenci z przemijającą lub utrwaloną niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego
• Pacjenci z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia⁶

Zabiegi chirurgiczne

Zaleca się, aby w miarę możliwości, przerwać leczenie inhibitorem ACE, takim jak ramipryl, na jeden dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.⁷

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem terapii produktem Ramlolan należy przeprowadzić ocenę czynności nerek. W trakcie leczenia konieczne jest regularne monitorowanie funkcji nerek i odpowiednie dostosowywanie dawki, szczególnie w pierwszych tygodniach terapii. Ścisłe monitorowanie czynności nerek jest wymagane zwłaszcza u pacjentów z uprzednio stwierdzonymi zaburzeniami czynności nerek oraz u pacjentów po przeszczepieniu nerki. Należy pamiętać, że istnieje ryzyko pogorszenia czynności nerek, szczególnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca.⁸

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego, który może obejmować drogi oddechowe lub język, z zaburzeniami oddychania lub bez nich. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać stosowanie ramiprylu i wdrożyć odpowiednie leczenie ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12-24 godziny i może zostać wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.⁹

Opisywano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym produktem Ramlolan. U tych pacjentów występował ból brzucha, często z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami.¹⁰

Jednoczesne stosowanie produktu Ramlolan z sakubitrylem z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki produktu Ramlolan. Podobnie, nie należy rozpoczynać leczenia produktem Ramlolan wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.¹¹

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. W przypadku, gdy pacjent już przyjmuje inhibitor ACE, należy zachować szczególną ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia wymienionymi lekami.¹²

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Podczas stosowania inhibitorów ACE zwiększa się ryzyko wystąpienia oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów oraz inne alergeny. Przed rozpoczęciem leczenia odczulającego należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹³

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, mogą powodować hiperkaliemię z powodu hamowania uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek działanie to zazwyczaj nie ma istotnego znaczenia klinicznego. Jednak u określonych grup pacjentów ryzyko hiperkaliemii jest znacząco zwiększone. Dotyczy to pacjentów:

• z zaburzeniami czynności nerek
• z odwodnieniem
• z ostrą dekompensacją serca
• z kwasicą metaboliczną
• w wieku powyżej 70 lat
• z niewyrównaną cukrzycą
• przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• stosujących leki moczopędne oszczędzające potas
• leczonych trimetoprimem lub ko-trimoksazolem
• stosujących antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny¹⁴

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu leków moczopędnych oszczędzających potas oraz antagonistów receptora angiotensyny. Konieczne jest regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy oraz monitorowanie czynności nerek.¹⁵

Neutropenia/agranulocytoza

Podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano rzadkie przypadki neutropenii/agranulocytozy, jak również niedokrwistości i małopłytkowości. Opisywano także przypadki depresji szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii, szczególnie:

• na początku leczenia
• u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• u pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• u pacjentów leczonych innymi lekami, które mogą powodować zmiany w morfologii krwi¹⁶

Różnice etniczne

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto, ramipryl może wykazywać mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej w porównaniu z pacjentami innych ras. Prawdopodobną przyczyną jest większa częstość występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reniny w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.¹⁷

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić charakterystyczny kaszel. Ma on charakter suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE powinien być uwzględniony w diagnostyce różnicowej kaszlu.¹⁸

Ostrzeżenia związane z komponentem amlodypinowym

Należy podkreślić, że nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania amlodypiny w przełomie nadciśnieniowym.¹⁹

Pacjenci z niewydolnością serca

Podczas leczenia pacjentów z niewydolnością serca należy zachować szczególną ostrożność. W długoterminowym badaniu klinicznym kontrolowanym placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasy III i IV według NYHA) częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie pacjentów otrzymujących amlodypinę w porównaniu z grupą placebo. Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych lub zgonu w przyszłości.²⁰

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby farmakokinetyka amlodypiny ulega zmianie – okres półtrwania leku jest wydłużony, a wartości AUC (pole pod krzywą stężenia leku w osoczu) są zwiększone. Ze względu na brak ustalonych zaleceń dotyczących dawkowania u tych pacjentów, leczenie amlodypiną powinno się rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki. Należy zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania terapii, jak i podczas zwiększania dawki. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne powolne zwiększanie dawki oraz ścisłe monitorowanie stanu klinicznego.²¹

Osoby w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku należy zachować szczególną ostrożność podczas zwiększania dawki produktu Ramlolan.²²

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Ramlolan zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.²³