Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Quetiapine Fair-Med

Przy stosowaniu produktu leczniczego Quetiapine Fair-Med należy pamiętać, że ma on kilka wskazań, dlatego profil bezpieczeństwa powinien być określony indywidualnie, w oparciu o rozpoznanie i dawkę stosowaną u danego pacjenta¹.

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Kwetiapina nie jest zalecana do stosowania u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat ze względu na brak wystarczających danych klinicznych w tej grupie wiekowej. Badania kliniczne wykazały, że w porównaniu z profilem bezpieczeństwa u dorosłych, u dzieci i młodzieży niektóre działania niepożądane występowały częściej, w tym:

• zwiększenie apetytu
• podwyższone stężenie prolaktyny w surowicy
• wymioty
• zapalenie błony śluzowej nosa
• omdlenia

Ponadto obserwowano objawy, które mogą mieć inne konsekwencje zdrowotne w tej grupie wiekowej (objawy pozapiramidowe oraz drażliwość). Stwierdzono również występowanie działań niepożądanych nieobserwowanych wcześniej u dorosłych, takich jak podwyższone ciśnienie krwi. U młodszych pacjentów wykryto także zmiany w badaniach czynności tarczycy².

Warto podkreślić, że długotrwały wpływ leczenia kwetiapiną na bezpieczeństwo, w tym na wzrost i dojrzewanie u dzieci i młodzieży, nie był badany przez okres dłuższy niż 26 tygodni. Długotrwałe skutki dotyczące rozwoju poznawczego i behawioralnego również pozostają nieznane³.

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży ze schizofrenią, epizodami maniakalnymi lub depresyjnymi w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, leczeniu kwetiapiną towarzyszyła zwiększona częstość objawów pozapiramidowych w porównaniu z placebo⁴.

Ryzyko samobójstwa i pogorszenia stanu klinicznego

Depresja w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do momentu osiągnięcia znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie wystąpić przez kilka pierwszych tygodni leczenia, pacjenci powinni pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarską do czasu jej uzyskania⁵.

Obserwacje kliniczne wskazują, że ryzyko samobójstw może być zwiększone we wczesnej fazie poprawy stanu klinicznego pacjenta. Lekarz powinien także rozważyć ryzyko wystąpienia zdarzeń związanych z próbami samobójczymi po nagłym przerwaniu stosowania kwetiapiny, z powodu znanych czynników ryzyka związanych z leczoną chorobą⁶.

Inne zaburzenia psychiczne, w których stosowana jest kwetiapina, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zachowań samobójczych. Dodatkowo, te zaburzenia mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. U pacjentów leczonych z powodu ciężkich zaburzeń depresyjnych należy podjąć takie same środki ostrożności, jak u pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi⁷.

Szczególnej obserwacji wymagają:

• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia skłonności samobójcze znacznego stopnia
• Pacjenci poniżej 25 roku życia

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat⁸.

W trakcie leczenia, zwłaszcza na jego początku i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza⁹.

W krótkotrwałych kontrolowanych placebo badaniach klinicznych z udziałem pacjentów z ciężkimi epizodami depresyjnymi w chorobie afektywnej dwubiegunowej stwierdzono zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u młodych pacjentów (w wieku poniżej 25 lat) leczonych kwetiapiną w porównaniu z leczonymi placebo (odpowiednio 3,0% vs. 0%). W populacyjnym badaniu retrospektywnym kwetiapiny w leczeniu pacjentów z dużym zaburzeniem depresyjnym zaobserwowano zwiększone ryzyko samouszkodzeń i samobójstw u pacjentów w wieku 25-64 lata bez takich zdarzeń w wywiadzie podczas stosowania kwetiapiny z lekami przeciwdepresyjnymi¹⁰.

Ryzyko zaburzeń metabolicznych

Ze względu na obserwowane ryzyko pogorszenia profilu metabolicznego, w tym zmian masy ciała, stężenia glukozy we krwi oraz stężenia lipidów, które stwierdzano w badaniach klinicznych, podczas rozpoczynania leczenia powinny być oceniane parametry metaboliczne pacjentów, a podczas leczenia należy regularnie wykonywać badania kontrolne pod kątem ewentualnych zmian tych parametrów. W razie pogorszenia tych parametrów należy postępować odpowiednio do stanu klinicznego pacjenta¹¹.

Objawy pozapiramidowe

W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u dorosłych pacjentów leczonych z powodu ciężkich epizodów depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej stosowanie kwetiapiny było związane ze zwiększoną częstością występowania objawów pozapiramidowych (EPS) w porównaniu do stosowania placebo¹².

Stosowaniu kwetiapiny może towarzyszyć rozwój akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub przykrym niepokojem i potrzebą ruchu, które często związane są z niemożnością pozostawania w pozycji siedzącej lub stania w miejscu. Objawy te są bardziej prawdopodobne w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów, u których rozwiną się te objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe¹³.

Dyskinezy późne

Jeśli wystąpią oznaki i objawy późnych dyskinez, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie stosowania kwetiapiny. Objawy dyskinez późnych mogą się nasilić lub rozwinąć nawet po przerwaniu terapii¹⁴.

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną związane było z występowaniem senności i związanych z nią objawów takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych dotyczących leczenia pacjentów z epizodami depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej objawy te występowały zazwyczaj podczas pierwszych trzech dni leczenia i miały zazwyczaj nasilenie łagodne do umiarkowanego. Pacjenci, u których występuje znacznie nasilona senność, mogą wymagać częstszych wizyt lekarskich podczas pierwszych 2 tygodni od wystąpienia senności lub do czasu poprawy. Należy również brać pod uwagę możliwość przerwania leczenia¹⁵.

Niedociśnienie ortostatyczne

Leczenie kwetiapiną związane było z niedociśnieniem ortostatycznym i towarzyszącymi mu zawrotami głowy, które podobnie jak senność występują zwykle w początkowej fazie zwiększania dawki. Może to zwiększyć częstość przypadkowych urazów (upadki), szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Dlatego należy poradzić pacjentom zachowanie ostrożności do czasu, aż zapoznają się z potencjalnym wpływem produktu na ich organizm¹⁶.

Kwetiapinę należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, chorobą naczyniową mózgu, a także w przypadku innych chorób predysponujących do niskiego ciśnienia tętniczego. Jeśli wystąpi niedociśnienie ortostatyczne, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wolniejsze jej zwiększanie, szczególnie u pacjentów ze współistniejącą chorobą układu sercowo-naczyniowego¹⁷.

Zespół bezdechu sennego

Zespół bezdechu sennego był obserwowany u pacjentów stosujących kwetiapinę. Należy zachować ostrożność stosując kwetiapinę u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy i u których zdiagnozowano w przeszłości zespół bezdechu sennego lub są w grupie ryzyka jego wystąpienia, tj. mają nadwagę/otyłość lub są płci męskiej¹⁸.

Napady padaczki

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie wykazano różnicy częstości występowania napadów padaczki u pacjentów leczonych kwetiapiną lub otrzymujących placebo. Brak jest dostępnych danych na temat częstości występowania napadów padaczkowych u pacjentów z napadami w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, podczas leczenia pacjentów z padaczką w wywiadzie zalecana jest ostrożność¹⁹.

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Stosowanie leków przeciwpsychotycznych, w tym kwetiapiny, związane było z złośliwym zespołem neuroleptycznym. Objawy kliniczne obejmują hipertermię, zaburzenia stanu psychicznego, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układu autonomicznego i zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatyniny. W razie ich wystąpienia należy przerwać stosowanie kwetiapiny i wdrożyć odpowiednie leczenie²⁰.

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych dotyczących kwetiapiny zgłaszano występowanie ciężkiej neutropenii (liczba neutrofili <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków ciężkiej neutropenii wystąpiła w ciągu kilku miesięcy po rozpoczęciu leczenia kwetiapiną. Nie stwierdzono zależności neutropenii od stosowanej dawki leku²¹.

W praktyce klinicznej w okresie porejestracyjnym zgłoszono kilka przypadków zakończonych zgonem. Prawdopodobnymi czynnikami ryzyka są mała liczba leukocytów przed rozpoczęciem leczenia oraz wywołana przez leki neutropenia w wywiadzie. Jednakże, w niektórych przypadkach neutropenia wystąpiła u pacjentów bez wcześniejszych czynników ryzyka²².

Należy przerwać leczenie kwetiapiną, jeśli liczba neutrofilów wynosi <1,0 x 10⁹/l. Należy obserwować pacjenta w celu wykrycia wczesnych oznak i objawów infekcji i kontrolować liczbę neutrofilów (aż do czasu, gdy ich liczba przekroczy 1,5 x 10⁹/l)²³.

U pacjentów z objawami infekcji lub u których występuje gorączka (przy braku oczywistych przyczyn tych objawów) należy rozważyć wystąpienie neutropenii, którą należy poddać odpowiedniemu leczeniu. Pacjentom należy zalecić niezwłoczne zgłaszanie wystąpienia objawów przedmiotowych i (lub) podmiotowych mogących odpowiadać agranulocytozie lub zakażeniu (tj. gorączkę, osłabienie, senność lub ból gardła) na każdym etapie leczenia lekiem Quetiapine Fair-Med. U takich pacjentów należy natychmiast sprawdzić liczbę krwinek białych (WBC) oraz bezwzględną liczbę leukocytów obojętnochłonnych (ANC), szczególnie gdy nie ma czynników predysponujących²⁴.

Działanie leków przeciwcholinergicznych (muskarynowych)

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, ma umiarkowane do silnego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych. Skutkuje to wystąpieniem działań niepożądanych związanych z działaniem przeciwcholinergicznym, kiedy kwetiapina jest stosowana w zalecanych dawkach, gdy jest stosowana jednocześnie z innymi lekami przeciwcholinergicznymi oraz w przypadku przedawkowania²⁵.

Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących leki o działaniu przeciwcholinergicznym (muskarynowym). Kwetiapinę należy ostrożnie stosować u pacjentów, u których rozpoznano w przeszłości, lub obecnie:

• zatrzymanie moczu
• klinicznie istotny przerost gruczołu krokowego
• niedrożność jelit lub podobne choroby
• zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe
• jaskra z wąskim kątem przesączania

²⁶.

Interakcje

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, znacząco zmniejsza stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na jej skuteczność terapeutyczną²⁷.

U pacjentów otrzymujących leki indukujące enzymy wątrobowe leczenie kwetiapiną można rozpocząć jedynie w przypadku, gdy w opinii lekarza korzyści wynikające ze stosowania kwetiapiny przeważają nad ryzykiem związanym z przerwaniem stosowania leków induktorów enzymów wątrobowych²⁸.

Ważne, aby wszelkie zmiany leku indukującego enzymy wątrobowe dokonywać stopniowo, i jeśli jest to konieczne, zastąpić go lekiem nieindukującym enzymów wątrobowych (np. sodu walproinian)²⁹.

Masa ciała

U pacjentów przyjmujących kwetiapinę stwierdzano przyrost masy ciała. Należy monitorować tę zmianę i postępować odpowiednio, zgodnie z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych³⁰.

Hiperglikemia

Rzadko zgłaszano przypadki hiperglikemii i (lub) rozwoju lub nasilenia cukrzycy, której czasem towarzyszyła kwasica ketonowa lub śpiączka, lecz zgłoszono kilka przypadków śmiertelnych. W niektórych przypadkach doniesiono o wcześniejszym zwiększeniu masy ciała, co mogło być czynnikiem predysponującym³¹.

Zaleca się odpowiedni monitoring kliniczny, zgodny z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych. Pacjenci stosujący jakikolwiek lek przeciwpsychotyczny, w tym kwetiapinę, powinni być obserwowani pod kątem wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych hiperglikemii (takich jak polidypsja, poliuria, polifagia i osłabienie)³².

Pacjenci z cukrzycą lub wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy powinni mieć regularnie kontrolowane stężenie glukozy we krwi oraz monitorowaną masę ciała³³.

Lipidy

W badaniach klinicznych dotyczących kwetiapiny obserwowano zwiększenie stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL i całkowitego cholesterolu oraz zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL. W przypadku zmian stężenia lipidów należy postępować zgodnie z przyjętą praktyką kliniczną³⁴.

Wydłużenie odstępu QT

Dane z badań klinicznych i ze stosowania kwetiapiny zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego nie potwierdziły związku kwetiapiny z trwałym wydłużeniem całkowitego odstępu QT. W badaniach porejestracyjnych wydłużenie odstępu QT obserwowano podczas stosowania kwetiapiny w dawkach terapeutycznych i po przedawkowaniu³⁵.

Podobnie jednak jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych należy zachować ostrożność, jeśli kwetiapina zalecana jest pacjentom z:

• chorobami układu sercowo-naczyniowego
• wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym

Ostrożność zalecana jest również, gdy kwetiapina stosowana jest jednocześnie z:

• innymi lekami wydłużającymi odstęp QT
• lekami neuroleptycznymi

Zachowanie szczególnej ostrożności dotyczy pacjentów:

• w podeszłym wieku
• z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
• z zastoinową niewydolnością serca
• z przerostem mięśnia sercowego
• z hipokaliemią lub hipomagnezemią

³⁶.

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

Kardiomiopatię i zapalenie mięśnia sercowego zgłaszano w toku badań klinicznych oraz w praktyce porejestracyjnej. U pacjentów z podejrzeniem kardiomiopatii lub zapalenia mięśnia sercowego należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną³⁷.

Odstawienie produktu leczniczego

Po nagłym przerwaniu stosowania kwetiapiny obserwowano ostre objawy odstawienia, takie jak:

• bezsenność
• nudności
• bóle głowy
• biegunka
• wymioty
• zawroty głowy
• drażliwość

Zaleca się stopniowe odstawianie kwetiapiny przez okres przynajmniej jednego do dwóch tygodni³⁸.

Pacjenci w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych

Kwetiapina nie jest zatwierdzona do leczenia pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych³⁹.

W randomizowanych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo przeprowadzonych z udziałem pacjentów z otępieniem z zastosowaniem niektórych atypowych leków przeciwpsychotycznych, obserwowano około 3-krotne zwiększenie ryzyka mózgowo-naczyniowych działań niepożądanych. Mechanizm wpływający na zwiększenie ryzyka nie jest znany. Nie można wykluczyć zwiększonego ryzyka w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych i w innych grupach pacjentów. Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu Quetiapine Fair-Med u pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia udaru⁴⁰.

Metaanaliza atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała zwiększone ryzyko zgonu u pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu choroby otępiennej w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. Jednakże w dwóch 10-tygodniowych badaniach kontrolowanych placebo dotyczących stosowania kwetiapiny przeprowadzonych w takiej samej populacji pacjentów (n=710, średnia wieku 83 lata, zakres 56-99 lat) śmiertelność w grupie stosującej kwetiapinę wynosiła 5,5% vs. 3,2% w grupie otrzymującej placebo. Przyczyny śmierci pacjentów w trakcie tych badań klinicznych były różne, zgodne z przewidywanymi dla tej populacji⁴¹.

Pacjenci w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona (PD) / parkinsonizmem

Populacyjne badanie retrospektywne kwetiapiny w leczeniu pacjentów z MDD wykazało zwiększone ryzyko zgonu podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów w wieku >65 lat. Powiązanie to nie występowało, gdy pacjenci z PD zostali usunięci z analizy. Należy zachować ostrożność, jeśli kwetiapina jest przepisywana pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona^Dysfagia

Podczas stosowania kwetiapiny obserwowano przypadki dysfagii (patrz punkt 4.8). Kwetiapina powinna być stosowana z zachowaniem ostrożności u pacjentów z ryzykiem wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc⁴³.

Zaparcia i niedrożność jelit

Zaparcia stanowią czynnik ryzyka wystąpienia niedrożności jelit. Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano występowanie zaparć i niedrożności jelit, w tym również przypadki śmiertelne u pacjentów bardziej narażonych na wystąpienie niedrożności jelit, włączając tych, którzy przyjmowali jednocześnie wiele leków, które zmniejszają motorykę jelit i (lub) którzy nie byli w stanie zgłosić objawów zaparcia⁴⁴.

U pacjentów z niedrożnością jelit należy stosować ścisłe monitorowanie stanu klinicznego i pilne działania terapeutyczne⁴⁵.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE)

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). Ponieważ u pacjentów stosujących leki przeciwpsychotyczne często występują nabyte czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, przed i podczas leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka VTE oraz podjąć działania zapobiegające jej wystąpieniu⁴⁶.

Zapalenie trzustki

Przypadki zapalenia trzustki zgłaszano w toku badań klinicznych oraz w porejestracyjnej praktyce klinicznej. W doniesieniach z praktyki porejestracyjnej u wielu pacjentów wykazano obecność czynników, o których wiadomo, że sprzyjają rozwojowi zapalenia trzustki, takie jak:

• zwiększone stężenie triglicerydów
• kamica żółciowa
• spożywanie alkoholu

Należy zauważyć, że nie we wszystkich przypadkach występowały wymienione czynniki ryzyka⁴⁷.

Dodatkowe informacje

Dane dotyczące jednoczesnego stosowania kwetiapiny i diwalproeksu lub litu w ostrych epizodach manii o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego są ograniczone, jednakże skojarzona terapia była dobrze tolerowana. Wyniki badań wykazały, że w trzecim tygodniu leczenia pojawia się działanie addycyjne⁴⁸.

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie

Odnotowano przypadki niewłaściwego stosowania oraz nadużywania kwetiapiny. Należy zachować ostrożność podczas przepisywania kwetiapiny pacjentom, którzy w przeszłości nadużywali alkoholu lub leków⁴⁹.

Substancje pomocnicze o znanym działaniu

Laktoza: Tabletki Quetiapine Fair-Med zawierają laktozę jednowodną. Produkt nie powinien być stosowany przez pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy⁵⁰.

Żółcień pomarańczowa: Jeden ze składników produktu Quetiapine Fair-Med 25 mg, żółcień pomarańczowa (E110), może wywołać reakcje alergiczne⁵¹.