Specjalne ostrzeżenia
Klonafen

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Klonafen

Stosowanie klonazepamu wymaga szczególnej uwagi ze względu na potencjalne ryzyko działań niepożądanych oraz możliwość uzależnienia. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat zagrożeń oraz zalecanych środków ostrożności podczas leczenia pacjentów tym lekiem.¹

Tolerancja i ryzyko uzależnienia

Długotrwałe stosowanie klonazepamu może prowadzić do rozwoju tolerancji na lek. Benzodiazepiny, w tym klonazepam, mogą powodować uzależnienie zarówno psychiczne, jak i fizyczne. Zjawisko to może wystąpić nie tylko przy stosowaniu wysokich dawek, ale również w zakresie dawek terapeutycznych.²

Ryzyko uzależnienia wzrasta wraz z:

• Zwiększaniem dawki leku
• Wydłużaniem czasu trwania terapii
• U pacjentów z wywiadem nadużywania alkoholu, produktów leczniczych lub narkotyków³

U pacjentów z historią nadużywania substancji psychoaktywnych odnotowano przypadki nadużywania klonazepamu. Dlatego u pacjentów z wywiadem obciążonym nadużywaniem alkoholu, leków lub narkotyków klonazepam należy stosować z najwyższą ostrożnością.⁴

Objawy odstawienia

W przypadku rozwinięcia się uzależnienia fizycznego, nagłemu przerwaniu leczenia będą towarzyszyć objawy odstawienia. Ryzyko ich wystąpienia jest szczególnie wysokie po zakończeniu długotrwałej terapii, zwłaszcza przy stosowaniu wysokich dawek klonazepamu.⁵

Objawy odstawienia mogą obejmować:

• Objawy łagodne: drżenie, pocenie się, pobudzenie, zaburzenia snu i lęk, bóle głowy, biegunka, bóle mięśni
• Objawy umiarkowane: krańcowe stany lękowe, napięcie, niepokój ruchowy, wahania nastroju, splątanie, drażliwość
• Objawy ciężkie: utrata poczucia rzeczywistości, depersonalizacja, nadwrażliwość słuchowa, drętwienie i mrowienie kończyn, nadwrażliwość na światło, hałas i kontakt fizyczny, omamy
• Napady padaczkowe – mogą być związane z chorobą podstawową⁶

Mogą wystąpić również przejściowe objawy odstawienia (zjawisko „z odbicia”) w przypadku nagłego zmniejszenia dawki dobowej lub przerwania nawet krótszego leczenia. Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia objawów odstawienia, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki – dotyczy to nawet terapii krótkotrwałej.⁷

Ryzyko objawów odstawienia zwiększa się przy jednoczesnym stosowaniu benzodiazepin z lekami uspokajającymi stosowanymi w ciągu dnia (tolerancja krzyżowa).⁸

Specyficzne środki ostrożności w leczeniu padaczki

W terapii padaczki szczególnie istotne jest właściwe dostosowanie dawki klonazepamu, zwłaszcza u pacjentów leczonych jednocześnie innymi lekami o działaniu ośrodkowym lub przeciwdrgawkowym.⁹

U pacjentów z padaczką nie należy nagle przerywać stosowania klonazepamu ze względu na ryzyko wystąpienia stanu padaczkowego. Konieczne jest stopniowe zmniejszanie dawki pod nadzorem lekarza. W przypadku odstawiania leku wskazane może być leczenie skojarzone z innym przeciwpadaczkowym produktem leczniczym.¹⁰

Należy pamiętać, że w niektórych postaciach padaczki podczas długotrwałego leczenia może zwiększyć się częstość napadów.¹¹

Zaburzenia układu oddechowego

Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie klonazepamu u pacjentów z:

• Istniejącymi wcześniej zaburzeniami układu oddechowego (np. przewlekłą obturacyjną chorobą płuc)
• Jednocześnie przyjmujących inne leki działające ośrodkowo lub przeciwdrgawkowo

W tych przypadkach konieczne jest indywidualne, ostrożne dostosowanie dawki.¹²

Depresja oddechowa może nasilić się w przypadku:

• Istniejącej wcześniej niedrożności dróg oddechowych
• Uszkodzenia mózgu
• Jednoczesnego stosowania innych leków powodujących depresję oddechową¹³

Prawidłowe, indywidualne dostosowanie dawki zwykle pozwala uniknąć depresji oddechowej.¹⁴

Bezdech senny

Nie zaleca się stosowania benzodiazepin, w tym klonazepamu, u pacjentów z bezdechem sennym ze względu na możliwy addytywny wpływ na depresję oddechową.¹⁵

Problem ten jest szczególnie istotny u pacjentów z padaczką, ponieważ:

• Bezdech senny występuje częściej u pacjentów z padaczką
• Istnieje związek między bezdechem sennym, występowaniem napadów padaczkowych i niedotlenieniem ponapadowym
• Benzodiazepiny wywołują sedację i depresję oddechową¹⁶

Klonazepam należy stosować u pacjentów z padaczką i bezdechem sennym tylko wtedy, gdy spodziewane korzyści przewyższają potencjalne ryzyko.¹⁷

Jednoczesne stosowanie alkoholu i leków działających depresyjnie na OUN

Klonazepamu nie należy stosować jednocześnie z:

• Alkoholem
• Lekami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy¹⁸

Tego typu połączenia mogą prowadzić do:

• Nasilenia działania klinicznego klonazepamu
• Nadmiernej sedacji, aż do śpiączki lub zgonu
• Klinicznie istotnej depresji oddechowej i/lub sercowo-naczyniowej¹⁹

Reakcje psychiczne i paradoksalne

Podawanie benzodiazepin, w tym klonazepamu, może powodować tzw. reakcje paradoksalne:²⁰

• Niepokój ruchowy
• Nerwowość, drażliwość
• Agresywność
• Lęk, urojenia
• Gniew, koszmary senne
• Omamy, psychozy
• Niewłaściwe zachowanie i inne behawioralne działania niepożądane²¹

W przypadku wystąpienia reakcji paradoksalnych należy przerwać leczenie klonazepamem. Należy zauważyć, że reakcje paradoksalne występują częściej u dzieci i młodzieży oraz u pacjentów w podeszłym wieku niż u dorosłych.²²

Niepamięć

Benzodiazepiny, w tym klonazepam, mogą powodować niepamięć następczą. Oznacza to, że pacjent może wykonywać czynności (zwykle przez kilka godzin) po przyjęciu leku, o których później nie będzie pamiętał.²³

Efekt amnestyczny może wiązać się z niewłaściwym zachowaniem. Ryzyko wystąpienia niepamięci następczej zwiększa się wraz ze zwiększaniem dawki leku.²⁴

Myśli i zachowania samobójcze

U pacjentów leczonych klonazepamem należy zwrócić szczególną uwagę na ryzyko wystąpienia myśli i zachowań samobójczych:

• Pacjenci z depresją i/lub próbami samobójczymi w wywiadzie powinni być leczeni pod ścisłym nadzorem²⁵
• Objawy depresji mogą się nasilić, gdy nie jest stosowane odpowiednie leczenie choroby podstawowej lekami przeciwdepresyjnymi (ryzyko samobójstwa)²⁶

Zgłaszano przypadki myśli i zachowań samobójczych u pacjentów leczonych lekami przeciwpadaczkowymi w różnych wskazaniach. Metaanaliza randomizowanych, kontrolowanych placebo badań dotyczących leków przeciwpadaczkowych wykazała niewielkie zwiększenie ryzyka wystąpienia myśli i zachowań samobójczych.²⁷

Mechanizm tego działania niepożądanego nie jest znany, a dostępne dane nie wykluczają możliwości zwiększenia ryzyka po podaniu klonazepamu. Z tego powodu pacjentów należy:

• Obserwować pod kątem wystąpienia myśli i zachowań samobójczych
• Rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia w razie ich wystąpienia
• Poinformować (wraz z ich opiekunami) o konieczności uzyskania pomocy medycznej w przypadku wystąpienia myśli lub zachowań samobójczych²⁸

Działania niepożądane dotyczące układu nerwowego i mięśniowo-szkieletowego

Podczas stosowania klonazepamu mogą wystąpić działania niepożądane dotyczące układu nerwowego i mięśni szkieletowych oraz zmęczenie. Są one stosunkowo częste, ale zazwyczaj przemijające i ustępują samoistnie lub po zmniejszeniu dawki w trakcie leczenia.²⁹

Można częściowo uniknąć tych działań niepożądanych poprzez powolne zwiększanie dawki na początku leczenia.³⁰

Szczególnie podczas długotrwałego leczenia i przy stosowaniu dużych dawek mogą wystąpić odwracalne zaburzenia, takie jak:

• Dyzartria (zaburzenia mowy)
• Zaburzenia koordynacji chodu i ruchów (ataksja)
• Oczopląs
• Zaburzenia widzenia (podwójne widzenie)³¹

Inne istotne ostrzeżenia

Psychozy: Benzodiazepiny, w tym klonazepam, nie są zalecane w leczeniu pierwszego rzutu zaburzeń psychotycznych.³²

Miastenia: Podobnie jak w przypadku innych substancji działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy i/lub rozluźniających mięśnie, klonazepam należy stosować ostrożnie u pacjentów z miastenią.³³