Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania flutykazonu propionianu

Flixotide Dysk zawierający flutykazonu propionian wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na możliwe działania niepożądane oraz potencjalne zagrożenia zdrowia. Poniżej przedstawiono szczegółowe wytyczne dotyczące bezpiecznego stosowania leku u pacjentów z różnymi schorzeniami oraz w określonych sytuacjach klinicznych.¹

Kontrola astmy i zaostrzenia choroby

W przypadku ciężkiej astmy niezbędne jest prowadzenie regularnego monitorowania stanu pacjenta, w tym wykonywanie badań czynnościowych płuc. Jest to konieczne ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkich napadów astmy, mogących prowadzić nawet do zgonu. Zwiększona częstość stosowania krótko działających wziewnych agonistów receptora beta2 w celu łagodzenia objawów wskazuje na pogorszenie kontroli choroby i wymaga weryfikacji schematu leczenia.²

W razie pogorszenia kontroli astmy należy rozważyć zwiększenie dawek leków przeciwzapalnych, co może obejmować zwiększenie dawek wziewnych kortykosteroidów lub wprowadzenie do terapii kortykosteroidów doustnych. Ciężkie zaostrzenia astmy powinny być leczone zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami postępowania.³

Nagłe i szybko postępujące nasilenie objawów astmy oskrzelowej stanowi potencjalne zagrożenie życia i wymaga rozważenia zwiększenia dawki kortykosteroidów. U pacjentów z ryzykiem takiego przebiegu choroby konieczne jest codzienne wykonywanie pomiarów szczytowego przepływu wydechowego (PEF).⁴

Należy pamiętać, że flutykazonu propionian nie służy do przerywania ostrych napadów duszności, ale do długotrwałego leczenia. W celu przerwania ostrego napadu astmy konieczne jest zastosowanie szybko i krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela.⁵

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie, podczas stosowania Flixotide Dysk może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, objawiający się gwałtownym wystąpieniem świstów bezpośrednio po przyjęciu leku. W takiej sytuacji należy:⁶

• Natychmiast przerwać podawanie produktu leczniczego Flixotide Dysk
• Niezwłocznie zastosować szybko działający, wziewny lek rozszerzający oskrzela
• Dokonać oceny stanu pacjenta
• W razie konieczności zastosować inne leczenie

Działania ogólnoustrojowe kortykosteroidów wziewnych

Podczas stosowania kortykosteroidów wziewnych mogą wystąpić działania ogólnoustrojowe, szczególnie gdy leki te są stosowane w dużych dawkach przez długi okres. Wystąpienie tych działań jest jednak znacznie mniej prawdopodobne niż podczas doustnego stosowania kortykosteroidów.⁷

Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:⁸

• Zespół Cushinga – zespół objawów klinicznych związanych z nadmiarem kortyzolu w organizmie
• Cushingoidalne rysy twarzy – charakterystyczne zmiany w wyglądzie twarzy
• Zahamowanie czynności kory nadnerczy – zmniejszenie produkcji endogennych kortykosteroidów
• Spowolnienie wzrostu u dzieci i młodzieży
• Zmniejszenie gęstości mineralnej kości – ryzyko osteoporozy
• Objawy psychiczne lub zmiany zachowania (rzadziej), w tym:
  • Nadmierna aktywność psychoruchowa
  • Zaburzenia snu
  • Lęk
  • Depresja
  • Agresja (szczególnie u dzieci)

Ze względu na możliwość wystąpienia działań ogólnoustrojowych ważne jest, aby dawkę kortykosteroidu wziewnego zmniejszyć do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów.⁹

Zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów wziewnych może prowadzić do zahamowania czynności kory nadnerczy i ostrego przełomu nadnerczowego. Szczególnie narażone są dzieci i młodzież w wieku poniżej 16 lat, przyjmujące większe od zarejestrowanych dawki flutykazonu propionianu (zwykle ≥1000 μg na dobę).¹⁰

Sytuacje, które mogą wywołać ostry przełom nadnerczowy, to:¹¹

• Uraz
• Zabieg chirurgiczny
• Zakażenie
• Szybkie zmniejszenie dawki leku

Objawy przełomu nadnerczowego nie są zazwyczaj charakterystyczne i mogą obejmować:¹²

• Utratę łaknienia
• Bóle brzucha
• Zmniejszenie masy ciała
• Zmęczenie
• Ból głowy
• Nudności i wymioty
• Niedociśnienie tętnicze
• Splątanie
• Hipoglikemię
• Drgawki

W okresie narażenia na stres lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć dodatkowe doustne podanie kortykosteroidów.¹³

Kontrola wzrostu u dzieci

W czasie długotrwałego leczenia wziewnym kortykosteroidem zaleca się regularną kontrolę wzrostu u dzieci. Jeżeli stwierdza się spowolnienie wzrostu, należy:¹⁴

• Zweryfikować leczenie
• Zmniejszyć dawkę wziewnego kortykosteroidu, jeśli to możliwe, do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę astmy
• Rozważyć skierowanie pacjenta do pediatry pulmonologa

Zmiana leczenia z kortykosteroidów doustnych na wziewne

Pacjenci, u których leki steroidowe stosowane doustnie zamieniane są na podawany wziewnie flutykazonu propionian, wymagają szczególnej opieki ze względu na możliwość zaburzenia czynności nadnerczy. Czynność kory nadnerczy powinna być systematycznie monitorowana.¹⁵

Zalecane postępowanie przy zmianie leczenia:¹⁶

1. Zmniejszanie dawki steroidu doustnego należy rozpocząć po tygodniu jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu
2. Odstępy między zmniejszaniem dawki nie powinny być krótsze niż tygodniowe
3. Dawki podtrzymujące prednizolonu wynoszące 10 mg na dobę lub mniejsze należy zmniejszać nie szybciej niż o 1 mg na dobę w odstępach tygodniowych
4. Dla dawek podtrzymujących prednizolonu większych niż 10 mg na dobę może być właściwe ostrożne zmniejszanie dawki o więcej niż 1 mg na dobę w odstępach tygodniowych

Pacjentów należy poinformować, aby mieli przy sobie dokument informujący o konieczności podania dodatkowych steroidów działających ogólnie w sytuacji stresu (kartę steroidową).¹⁷

U niektórych pacjentów w czasie zmniejszania dawek steroidów doustnych mogą wystąpić nieswoiste objawy złego samopoczucia, mimo poprawy czynności układu oddechowego. Tych pacjentów należy zachęcać do kontynuowania leczenia flutykazonu propionianem i zmniejszania dawek steroidów doustnych, jeżeli nie ma obiektywnych objawów niewydolności kory nadnerczy.¹⁸

Pacjenci, którzy zaprzestali stosowania steroidów doustnych, a nadal występują u nich objawy zaburzenia czynności kory nadnerczy, powinni mieć przy sobie dokument informujący o konieczności dodatkowego podania steroidów o działaniu ogólnym w przypadku stresu, np.:¹⁹

• Nasilenia astmy
• Zakażeń w klatce piersiowej
• Ciężkich współistniejących chorób
• Zabiegów chirurgicznych
• Urazów

Zastąpienie lekami wziewnymi steroidów działających ogólnoustrojowo może także ujawnić objawy alergii, takie jak alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa lub wyprysk, które wcześniej były leczone lekami steroidowymi o działaniu ogólnym. Nie należy nagle przerywać leczenia flutykazonu propionianem.²⁰

Specjalne grupy pacjentów

Podczas stosowania flutykazonu propionianu bardzo rzadko zgłaszano przypadki zwiększenia stężenia glukozy we krwi. Należy to uwzględnić przepisując produkt leczniczy pacjentom z cukrzycą w wywiadzie.²¹

Podobnie jak w przypadku innych wziewnych kortykosteroidów, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z aktywną lub przebytą gruźlicą płuc.²²

Dawka produktu leczniczego Flixotide Dysk zawiera około 12,5 mg laktozy. U osób z nietolerancją laktozy taka ilość laktozy nie powoduje zwykle żadnych problemów.²³

Interakcje z inhibitorami CYP3A

W okresie po wprowadzeniu do obrotu donoszono o występowaniu klinicznie istotnych interakcji u pacjentów otrzymujących flutykazonu propionian i rytonawir, co prowadziło do wystąpienia ogólnoustrojowych działań kortykosteroidów, w tym zespołu Cushinga i zahamowania czynności kory nadnerczy. Dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu z rytonawirem, chyba że potencjalna korzyść dla pacjenta przewyższa ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów.²⁴

Podczas jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu z innymi silnymi inhibitorami CYP3A może również zwiększyć się ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.²⁵

Stany nagłe i zabiegi chirurgiczne

Możliwość zaburzenia czynności kory nadnerczy należy zawsze uwzględnić w stanach nagłych, w tym przed zabiegami chirurgicznymi i sytuacjach związanych ze stresem, szczególnie u pacjentów przyjmujących duże dawki przez długi okres. Należy rozważyć dodatkowe podawanie kortykosteroidów, odpowiednie dla stanu klinicznego.²⁶

Zapalenie płuc u pacjentów z POChP

U pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) otrzymujących wziewne kortykosteroidy zaobserwowano zwiększenie częstości występowania zapalenia płuc, w tym zapalenia płuc wymagającego hospitalizacji. Istnieją pewne dowody na zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia płuc wraz ze zwiększeniem dawki steroidów, ale nie zostało to jednoznacznie wykazane we wszystkich badaniach.²⁷

Nie ma jednoznacznych dowodów klinicznych na różnice między produktami zawierającymi wziewne kortykosteroidy dotyczące stopnia ryzyka występowania zapalenia płuc.²⁸

Lekarze powinni szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP, czy nie rozwija się u nich zapalenie płuc, ponieważ kliniczne objawy takich zakażeń oraz zaostrzenia POChP często się nakładają.²⁹

Do czynników ryzyka zapalenia płuc u pacjentów z POChP należą:³⁰

• Aktualne palenie tytoniu
• Starszy wiek
• Niski wskaźnik masy ciała (BMI)
• Ciężka postać POChP

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć:³¹

• Zaćma – zmętnienie soczewki oka
• Jaskra – zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe
• Rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR) – notowana po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów