Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produkt leczniczy Enarenal, zawierający enalaprylu maleinian w dawkach 5 mg, 10 mg lub 20 mg, wymaga szczególnej uwagi lekarza ze względu na potencjalne zagrożenia związane z jego stosowaniem. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące sytuacji wymagających specjalnego nadzoru podczas leczenia tym preparatem.¹

Niedociśnienie tętnicze objawowe

U pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym objawowe niedociśnienie występuje rzadko. Ryzyko wystąpienia niedociśnienia objawowego jest większe w przypadku występowania niedoboru płynów, który może być spowodowany:

• stosowaniem leków moczopędnych
• dietą z ograniczeniem soli
• dializoterapią
• biegunką lub wymiotami

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z niewydolnością serca, u których objawowe niedociśnienie tętnicze występuje częściej, zwłaszcza gdy współistnieją:²

• bardziej nasilona niewydolność serca
• stosowanie dużych dawek diuretyków pętlowych
• hiponatremia
• zaburzenia czynności nerek

Leczenie w takich przypadkach należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem medycznym, kontrolując pacjenta podczas każdej zmiany dawki enalaprylu i/lub leku moczopędnego. Jeśli to możliwe, zaleca się tymczasowe przerwanie stosowania leku moczopędnego.³

Szczególną ostrożność należy zachować również u pacjentów z:⁴

• chorobą niedokrwienną serca
• chorobami naczyń mózgowych

U tych pacjentów nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu.

W przypadku wystąpienia niedociśnienia należy:⁵

1. Ułożyć pacjenta w pozycji poziomej z uniesionymi nogami
2. W razie konieczności podać dożylnie sól fizjologiczną
3. Po normalizacji ciśnienia tętniczego (poprzez zwiększenie objętości płynów) można kontynuować leczenie, ponieważ przemijające niedociśnienie nie stanowi przeciwwskazania do dalszego stosowania leku

U niektórych pacjentów z niewydolnością serca i prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, Enarenal może powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. To działanie można przewidzieć i zazwyczaj nie jest ono przeciwwskazaniem do kontynuowania leczenia. Jeśli wystąpią objawy niedociśnienia, może być konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie leku moczopędnego i/lub produktu Enarenal.⁶

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia:⁷

• niedociśnienia
• hiperkaliemii
• zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne zastosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.⁸

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty. Należy ściśle monitorować:⁹

• czynność nerek
• stężenie elektrolitów
• ciśnienie krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁰

Zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej / kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować ostrożność podczas stosowania enalaprylu u pacjentów ze zwężeniem zastawki aorty lub innym zwężeniem drogi odpływu krwi z lewej komory.¹¹

Nie należy stosować enalaprylu w przypadku:¹²

• wstrząsu kardiogennego
• zwężenia istotnego pod względem hemodynamicznym

Zaburzenia czynności nerek

W przypadku zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny <80 ml/min) dawkę początkową należy dostosować według klirensu kreatyniny, a następnie modyfikować w zależności od reakcji pacjenta na lek.¹³

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy rutynowo oznaczać:¹⁴

• stężenie potasu w osoczu
• stężenie kreatyniny w osoczu

Podczas stosowania enalaprylu zgłaszano występowanie niewydolności nerek, szczególnie u pacjentów z:¹⁵

• ciężką niewydolnością serca
• wcześniej występującą chorobą nerek
• zwężeniem tętnicy nerkowej

W przypadku szybkiego rozpoznania i odpowiedniego leczenia, niewydolność nerek związana ze stosowaniem enalaprylu jest zazwyczaj przemijająca.¹⁶

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, bez uprzednio rozpoznanej choroby nerek, obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny we krwi, jeśli enalapryl był stosowany jednocześnie z lekiem moczopędnym. W takiej sytuacji może być konieczne zmniejszenie dawki produktu Enarenal i/lub przerwanie stosowania leku moczopędnego. W takim przypadku istnieje zwiększone prawdopodobieństwo występowania zwężenia tętnicy nerkowej.¹⁷

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki, leczonych inhibitorami ACE, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia:¹⁸

• niedociśnienia tętniczego
• niewydolności nerek

Zaburzenia czynności nerek mogą wyrażać się tylko niewielkimi zmianami stężenia kreatyniny w surowicy. U tych pacjentów leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarską, od bardzo małych dawek, bardzo ostrożnie zwiększać dawki i kontrolować czynność nerek.¹⁹

Przeszczepienie nerki

Brak doświadczenia dotyczącego stosowania enalaprylu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki, dlatego u tych pacjentów nie zaleca się stosowania enalaprylu.²⁰

Niewydolność wątroby

W rzadkich przypadkach stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z występowaniem zespołu, który rozpoczyna się od żółtaczki cholestatycznej lub zapalenia wątroby i postępuje do piorunującej martwicy wątroby i (niekiedy) do zgonu. Mechanizm tego zespołu nie jest znany.²¹

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, u których wystąpi żółtaczka lub znacznie zwiększona aktywność enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie inhibitorów ACE oraz rozpocząć odpowiednie leczenie.²²

Neutropenia / agranulocytoza

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano:²³

• neutropenię lub agranulocytozę
• małopłytkowość
• niedokrwistość

U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka, neutropenia występowała rzadko.²⁴

Enalapryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów:²⁵

• z kolagenozami
• otrzymujących leki immunosupresyjne
• leczonych allopurynolem
• leczonych prokainamidem
• z współistnieniem powyższych czynników, szczególnie gdy wcześniej występowało zaburzenie czynności nerek

U niektórych pacjentów z tej grupy rozwijały się ciężkie zakażenia, które w nielicznych przypadkach nie reagowały na intensywne leczenie antybiotykami.²⁶

Jeśli enalapryl jest stosowany u tych pacjentów, zaleca się okresową kontrolę liczby krwinek białych, a pacjentów należy poinformować, aby zgłaszali wszelkie objawy zakażenia.²⁷

Nadwrażliwość / obrzęk naczynioruchowy

Obserwowano przypadki występowania obrzęku naczynioruchowego:²⁸

• twarzy
• kończyn
• warg
• języka
• głośni i/lub krtani

Obrzęk naczynioruchowy może wystąpić w dowolnym momencie leczenia. W razie wystąpienia powyższych objawów należy natychmiast przerwać stosowanie enalaprylu i odpowiednio monitorować pacjenta, aż do całkowitego ustąpienia objawów.²⁹

Nawet w przypadkach, gdy obrzęk dotyczy jedynie języka, bez towarzyszących zaburzeń oddychania, konieczna może być dłuższa obserwacja, ponieważ podanie leków przeciwhistaminowych i kortykosteroidów może nie być wystarczające.³⁰

Bardzo rzadko opisywano zgony spowodowane obrzękiem naczynioruchowym krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani częściej stwierdza się niedrożność dróg oddechowych, szczególnie, gdy wcześniej przebyli zabieg chirurgiczny w obrębie dróg oddechowych.³¹

Jeśli wystąpi obrzęk języka, głośni lub krtani, mogący spowodować niedrożność dróg oddechowych, należy niezwłocznie rozpocząć właściwe leczenie, polegające m.in. na:³²

• podskórnym podaniu roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml)
• utrzymaniu drożności dróg oddechowych

Obrzęk naczynioruchowy częściej występuje u pacjentów rasy czarnej stosujących inhibitory ACE niż u przedstawicieli innych ras.³³

U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z leczeniem inhibitorem ACE, występuje zwiększone ryzyko pojawienia się obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitora ACE.³⁴

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

Reakcje podczas odczulania jadem owadów błonkoskrzydłych

W rzadkich przypadkach u pacjentów leczonych inhibitorami ACE dochodziło do groźnych dla życia reakcji rzekomoanafilaktycznych podczas odczulania jadem owadów błonkoskrzydłych (np. jad pszczół i os). Reakcji tych można uniknąć poprzez czasowe przerwanie stosowania inhibitora ACE przed każdym odczulaniem.³⁵

Reakcje podczas aferezy LDL

W rzadkich przypadkach u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE dochodziło do groźnych dla życia reakcji rzekomoanafilaktycznych podczas aferezy LDL (lipoprotein o małej gęstości) z zastosowaniem siarczanu dekstranu. Reakcji tych można uniknąć poprzez czasowe przerwanie stosowania inhibitorów ACE przed każdą aferezą.³⁶

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, poddawanych dializoterapii z zastosowaniem błon o dużej przepuszczalności (np. AN 69®), występowały reakcje rzekomoanafilaktyczne. U tych pacjentów należy rozważyć użycie błon dializacyjnych innego typu lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy.³⁷

Hipoglikemia

Należy poinformować pacjentów z cukrzycą, leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, u których rozpoczyna się podawanie inhibitora ACE, o konieczności ścisłej kontroli stężenia glukozy we krwi, zwłaszcza w pierwszym miesiącu leczenia skojarzonego.³⁸

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po zaprzestaniu leczenia. W rozpoznaniu różnicowym kaszlu należy brać pod uwagę kaszel wywołany stosowaniem inhibitorów ACE.³⁹

Zabiegi chirurgiczne i znieczulenie

U pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu za pomocą produktów powodujących niedociśnienie tętnicze, enalapryl hamuje wytwarzanie angiotensyny II, w odpowiedzi na kompensacyjne uwalnianie reniny. Niedociśnienie tętnicze spowodowane tym mechanizmem można skorygować przez zwiększenie objętości krwi krążącej.⁴⁰

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy.⁴¹

Czynniki ryzyka wystąpienia hiperkaliemii obejmują:⁴²

• niewydolność nerek
• pogorszenie czynności nerek
• wiek powyżej 70 lat
• cukrzyca
• współistniejące zaburzenia, zwłaszcza odwodnienie, ostre niewyrównanie niewydolności serca, kwasica metaboliczna
• jednoczesne stosowanie leków moczopędnych oszczędzających potas (np. spironolakton, eplerenon, triamteren lub amiloryd)
• suplementy potasu lub zamienniki soli zawierające potas
• przyjmowanie innych leków powodujących zwiększenie stężenia potasu w surowicy (np. heparyna)

Stosowanie suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub zamienników soli zawierających potas, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniem czynności nerek, może prowadzić do znacznego zwiększenia stężenia potasu w surowicy.⁴³

Hiperkaliemia może powodować ciężkie, czasem zakończone zgonem, zaburzenia rytmu serca. Jeżeli zachodzi konieczność jednoczesnego stosowania enalaprylu z którymkolwiek z powyżej wymienionych produktów, należy zachować ostrożność i często oznaczać stężenie potasu w surowicy.⁴⁴

Lit

Stosowanie soli litu jednocześnie z enalaprylem nie jest zalecane.⁴⁵

Laktoza

Enarenal zawiera laktozę jednowodną (42,81 mg w tabletce 5 mg, 85,62 mg w tabletce 10 mg oraz 171,25 mg w tabletce 20 mg). Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁶

Sód

Enarenal zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁷

Dzieci i młodzież

Doświadczenie dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania u dzieci w wieku powyżej 6 lat z nadciśnieniem tętniczym jest ograniczone, natomiast brak doświadczenia ze stosowaniem leku w innych wskazaniach.⁴⁸

Dostępne są nieliczne dane dotyczące farmakokinetyki u dzieci w wieku powyżej 2 miesięcy. Nie zaleca się stosowania produktu Enarenal u dzieci w innych wskazaniach niż nadciśnienie tętnicze.⁴⁹

Ze względu na brak odpowiednich danych nie zaleca się podawania produktu Enarenal noworodkom oraz dzieciom i młodzieży ze wskaźnikiem przesączania kłębuszkowego (GFR) <30 ml/min/1,73 m2.⁵⁰

Ciąża i karmienie piersią

Leczenia inhibitorami ACE nie należy rozpoczynać w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować inne leczenie przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży, chyba, że dalsze leczenie inhibitorami ACE uważa się za niezbędne.⁵¹

W przypadku rozpoznania ciąży, należy natychmiast przerwać leczenie inhibitorami ACE oraz zastosować leczenie alternatywne, jeżeli jest to konieczne.⁵²

Nie zaleca się podawania enalaprylu w czasie karmienia piersią.⁵³

Różnice etniczne

Podobnie jak inne inhibitory ACE, enalapryl jest wyraźnie mniej skuteczny w obniżeniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania małej aktywności reniny w osoczu w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.⁵⁴