Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania enalaprylu maleinianu

Enalapril Vitabalans wymaga zachowania szczególnej ostrożności u określonych grup pacjentów. Szczegółowa znajomość potencjalnych zagrożeń oraz odpowiednie monitorowanie mogą znacząco zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z terapią tym lekiem¹.

Niedociśnienie objawowe

Niedociśnienie objawowe występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem. U pacjentów leczonych enalaprylem prawdopodobieństwo wystąpienia objawowej hipotensji zwiększa się przy zmniejszonej objętości krwi krążącej, spowodowanej na przykład:²

• Terapią środkami moczopędnymi
• Ograniczeniem spożycia soli w diecie
• Dializą
• Biegunką
• Wymiotami

Objawową hipotensję obserwowano również u pacjentów z niewydolnością serca, niezależnie od stanu czynnościowego nerek. Ryzyko jest wyższe u osób z cięższą postacią niewydolności serca, przyjmujących wysokie dawki diuretyków pętlowych, z hiponatremią lub upośledzoną czynnością nerek. W takich przypadkach leczenie powinno być rozpoczynane pod ścisłym nadzorem lekarskim, a pacjenci powinni być dokładnie monitorowani podczas każdej zmiany dawki enalaprylu i/lub diuretyku³.

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, u których nadmierny spadek ciśnienia może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub incydentu mózgowo-naczyniowego⁴.

Postępowanie w przypadku hipotensji

W przypadku wystąpienia hipotensji zaleca się:⁵

• Ułożenie pacjenta w pozycji leżącej na plecach
• Jeśli to konieczne, podanie dożylnego wlewu fizjologicznego roztworu soli

Przejściowa reakcja hipotensyjna nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia. Po zwiększeniu objętości wewnątrznaczyniowej i ustabilizowaniu ciśnienia krwi, podawanie leku można zazwyczaj wznowić bez przeszkód⁶.

U pacjentów z niewydolnością serca, którzy mają normalne lub obniżone ciśnienie krwi, może wystąpić dalsze obniżenie ciśnienia po podaniu enalaprylu. Jest to spodziewana reakcja i zazwyczaj nie wymaga przerwania leczenia. Jeśli jednak pojawią się objawy hipotensji, może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub odstawienie diuretyku i/lub enalaprylu⁷.

Zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej / Kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak wszystkie leki rozszerzające naczynia krwionośne, inhibitory ACE, w tym enalapryl, powinny być stosowane z ostrożnością u pacjentów z:⁸

• Istotnym hemodynamicznie zwężeniem zastawek lewej komory
• Utrudnieniem odpływu krwi z lewej komory

Należy unikać stosowania tych leków w przypadkach:⁹

• Wstrząsu kardiogennego
• Istotnego hemodynamicznie zwężenia drogi odpływu z lewej komory

Upośledzenie czynności nerek

U pacjentów z upośledzoną czynnością nerek (klirens kreatyniny < 80 ml/min) początkowa dawka enalaprylu powinna być dostosowana do wartości klirensu kreatyniny oraz reakcji pacjenta na leczenie. W tej grupie pacjentów standardowym postępowaniem jest regularne monitorowanie stężenia potasu i kreatyniny¹⁰.

Istnieją doniesienia o niewydolności nerek związanej ze stosowaniem enalaprylu, występującej głównie u pacjentów z:¹¹

• Ciężką niewydolnością serca
• Wcześniej istniejącą chorobą nerek
• Zwężeniem tętnicy nerkowej

W przypadku wczesnego rozpoznania i wdrożenia odpowiedniego leczenia, niewydolność nerek związana z enalaprylem jest zazwyczaj odwracalna¹².

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem bez jawnej współistniejącej choroby nerek może wystąpić wzrost stężenia mocznika i kreatyniny we krwi, gdy enalapryl jest podawany jednocześnie z lekiem moczopędnym. W takich przypadkach może być konieczne zmniejszenie dawki enalaprylu i/lub odstawienie diuretyku. W tej sytuacji należy również rozważyć możliwość zwężenia tętnicy nerkowej¹³.

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy jedynej funkcjonującej nerki, leczenie inhibitorami ACE wiąże się ze zwiększonym ryzykiem:¹⁴

• Hipotensji
• Niewydolności nerek

Pogorszenie czynności nerek może manifestować się jedynie umiarkowanym wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy. U tych pacjentów leczenie należy rozpocząć pod ścisłym nadzorem medycznym, od małych dawek, które należy stopniowo zwiększać, jednocześnie monitorując czynność nerek¹⁵.

Przeszczep nerki

Ze względu na brak doświadczeń dotyczących stosowania enalaprylu u pacjentów po świeżym przeszczepie nerki, leczenie tym lekiem nie jest zalecane w tej grupie pacjentów¹⁶.

Niewydolność wątroby

W rzadkich przypadkach stosowanie inhibitorów ACE może wiązać się z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestatycznej lub zapalenia wątroby, który może postępować do piorunującej martwicy wątroby, prowadząc czasami do zgonu. Mechanizm tego zespołu nie został wyjaśniony. Pacjenci przyjmujący inhibitory ACE, u których rozwinie się żółtaczka lub znacznie podwyższą się stężenia enzymów wątrobowych, powinni przerwać leczenie inhibitorami ACE i poddać się odpowiedniej kontroli medycznej¹⁷.

Neutropenia / agranulocytoza

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE odnotowano przypadki neutropenii/agranulocytozy, trombocytopenii i niedokrwistości. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko. Enalapryl należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:¹⁸

• Kolagenowym schorzeniem naczyń
• Leczeniem immunosupresyjnym
• Terapią allopurynolem lub prokainamidem
• Współistnieniem powyższych czynników, szczególnie przy wcześniejszym upośledzeniu czynności nerek

U niektórych pacjentów z tych grup ryzyka rozwinęły się poważne infekcje, które w kilku przypadkach nie reagowały na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli enalapryl jest stosowany u takich pacjentów, zaleca się okresowe monitorowanie liczby białych krwinek, a pacjentów należy poinstruować, aby zgłaszali wszelkie objawy infekcji¹⁹.

Nadwrażliwość / Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE zgłaszano przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk może wystąpić w dowolnym momencie terapii. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać leczenie enalaprylem i prowadzić odpowiednie monitorowanie aż do całkowitego ustąpienia objawów przed wypisaniem pacjenta²⁰.

Nawet w przypadkach, gdy obrzęk jest ograniczony tylko do języka i nie występują zaburzenia oddechowe, pacjenci mogą wymagać przedłużonej obserwacji, ponieważ leczenie lekami przeciwhistaminowymi i kortykosteroidami może być niewystarczające²¹.

Bardzo rzadko zgłaszano zgony spowodowane obrzękiem naczynioruchowym krtani lub języka. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani, zwłaszcza po wcześniejszych zabiegach chirurgicznych w obrębie dróg oddechowych, może dojść do niedrożności dróg oddechowych. W przypadku obrzęku języka, głośni lub krtani, który może spowodować niedrożność dróg oddechowych, należy natychmiast wdrożyć odpowiednie leczenie, które może obejmować:²²

• Podskórne podanie roztworu adrenaliny 1:1000 (0,3 ml do 0,5 ml)
• Zastosowanie środków zapewniających drożność dróg oddechowych

Przeciwwskazania dotyczące równoczesnego stosowania leków

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki enalaprylu. Podobnie, nie należy rozpoczynać terapii enalaprylem wcześniej niż po 36 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem²³.

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem) lub wildagliptyną może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Jeśli pacjent już przyjmuje inhibitor ACE, należy zachować ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia tymi lekami²⁴.

Czynniki ryzyka obrzęku naczynioruchowego

Warto zwrócić uwagę na następujące czynniki ryzyka obrzęku naczynioruchowego:²⁵

• Przynależność do rasy czarnej – u tych pacjentów obrzęk naczynioruchowy podczas leczenia inhibitorami ACE występuje częściej niż u osób innych ras
• Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie (nawet niezwiązany z inhibitorami ACE) – zwiększa ryzyko wystąpienia obrzęku podczas terapii inhibitorem ACE

Reakcje rzekomoanafilaktyczne

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE mogą wystąpić reakcje rzekomoanafilaktyczne w następujących sytuacjach:²⁶

1. Podczas odczulania na jad owadów błonkoskrzydłych – rzadko obserwowano zagrażające życiu reakcje. Można im zapobiec przez przejściowe wstrzymanie leczenia inhibitorem ACE przed każdym zabiegiem odczulania.
2. Podczas aferezy LDL z użyciem siarczanu dekstranu – rzadko występowały zagrażające życiu reakcje. Można im zapobiec przez przejściowe wstrzymanie leczenia inhibitorem ACE przed każdą aferezą.²⁷
3. Podczas hemodializy – donoszono o reakcjach rzekomoanafilaktycznych u pacjentów dializowanych z użyciem błony wysokoprzepływowej (np. AN 69®) i jednocześnie leczonych inhibitorem ACE. U takich pacjentów należy rozważyć zastosowanie innego rodzaju błony dializacyjnej lub leku przeciwnadciśnieniowego z innej klasy.²⁸

Hipoglikemia

Pacjenci z cukrzycą leczeni doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, którzy rozpoczynają leczenie inhibitorem ACE, powinni być poinformowani o konieczności ścisłego monitorowania stężenia glukozy we krwi, szczególnie w pierwszym miesiącu terapii²⁹.

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE zgłaszano występowanie kaszlu. Charakterystyczną cechą tego kaszlu jest jego suchy, uporczywy charakter oraz ustępowanie po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu³⁰.

Zabiegi operacyjne / Znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom operacyjnym lub znieczulanych środkami wywołującymi hipotensję, enalapryl hamuje wytwarzanie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Jeśli wystąpi hipotensja spowodowana tym mechanizmem, można ją skorygować poprzez zwiększenie objętości krwi krążącej³¹.

Hiperkaliemia

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym enalaprylem, obserwowano przypadki podwyższonego stężenia potasu w surowicy. Do czynników ryzyka hiperkaliemii należą:³³

Stosowanie preparatów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas lub zamienników soli zawierających potas, szczególnie u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek, może prowadzić do znacznego wzrostu stężenia potasu w surowicy. Hiperkaliemia może powodować poważne, czasami śmiertelne zaburzenia rytmu serca³⁴.

Jeżeli jednoczesne stosowanie enalaprylu i któregokolwiek z wymienionych powyżej leków jest konieczne, należy zachować ostrożność i regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy³⁵.

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten zazwyczaj nie ma znaczenia klinicznego. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i/lub przyjmujących suplementy potasu, leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprym lub ko-trimoksazol, a zwłaszcza u stosujących antagonistów aldosteronu lub blokery receptora angiotensyny, może wystąpić hiperkaliemia³⁶.

Leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek³⁷.

Lit

Jednoczesne stosowanie litu i enalaprylu zwykle nie jest zalecane³⁸.

Dzieci i młodzież

Doświadczenie dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa stosowania enalaprylu u dzieci z nadciśnieniem powyżej 6 lat jest ograniczone, a dla innych wskazań nie ma żadnych danych. Dostępne, ograniczone dane farmakokinetyczne dotyczą dzieci w wieku powyżej 2 miesięcy³⁹.

Enalapryl nie jest zalecany u dzieci w przypadku wskazań innych niż nadciśnienie. Ze względu na brak danych nie zaleca się stosowania enalaprylu u noworodków ani dzieci z filtracją kłębuszkową niższą niż 30 ml/min/1,73 m²⁴⁰.

Ciąża

Inhibitorów ACE nie należy stosować w czasie ciąży. W przypadku planowania ciąży należy zmienić leczenie na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, chyba że kontynuowanie leczenia inhibitorami ACE uznano za niezbędne. Po potwierdzeniu ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie inhibitorów ACE i w razie potrzeby rozpocząć inne leczenie⁴¹.

Różnice etniczne

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów konwertazy angiotensyny, enalapryl wydaje się być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia krwi u osób rasy czarnej niż u pozostałych pacjentów. Może to wynikać z częstszego występowania nadciśnienia niskoreninowego w populacji chorych tej rasy⁴².

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko:⁴³

• Niedociśnienia
• Hiperkaliemii
• Zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu⁴⁴.

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry pacjenta, takie jak czynność nerek, stężenie elektrolitów i ciśnienie krwi, powinny być ściśle monitorowane⁴⁵.

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II⁴⁶.