Ryzyko krwawień podczas stosowania tikagreloru

Przed wdrożeniem terapii tiklogralem należy dokładnie ocenić bilans korzyści i zagrożeń związanych z zapobieganiem zdarzeniom sercowo-naczyniowym u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawień. Tikagrelor wymaga szczególnej ostrożności u określonych grup pacjentów, w tym:¹

• Pacjenci ze skłonnością do krwawień (spowodowaną niedawnymi urazami, zabiegami chirurgicznymi, zaburzeniami krzepnięcia, aktywnymi lub niedawnymi krwawieniami z przewodu pokarmowego) lub ze zwiększonym ryzykiem urazu – tikagrelor należy stosować z ostrożnością²
• Pacjenci jednocześnie przyjmujący leki zwiększające ryzyko krwawień, takie jak: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), doustne antykoagulanty, leki fibrynolityczne zastosowane w ciągu 24 godzin przed podaniem tikagreloru³

Należy pamiętać, że stosowanie tikagreloru jest przeciwwskazane u pacjentów z:

• Czynnym, patologicznym krwawieniem
• Krwotokiem śródczaszkowym w wywiadzie
• Ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby⁴

Postępowanie w przypadku krwawień

W przypadku wystąpienia krwawienia, należy pamiętać, że:

• Transfuzja płytek krwi nie powoduje odwrócenia działania przeciwpłytkowego tikagreloru u zdrowych ochotników i prawdopodobnie nie przynosi korzyści klinicznych pacjentom z krwawieniami⁵
• Desmopresyna stosowana łącznie z tikagrelorem nie skraca standardowego czasu krwawienia, więc jej skuteczność w leczeniu klinicznych incydentów krwawienia jest wątpliwa⁶
• Leki przeciwfibrynolityczne (kwas aminokapronowy lub kwas traneksamowy) i/lub rekombinowany czynnik VIIa mogą zwiększać hemostazę⁷

Leczenie tikagrelorem można wznowić po zidentyfikowaniu i opanowaniu przyczyny krwawienia.⁸

Postępowanie w okresie okołooperacyjnym

Pacjenci przyjmujący tikagrelor powinni informować lekarzy i stomatologów o stosowaniu leku przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi oraz przed włączeniem jakichkolwiek nowych leków. W przypadku planowanego zabiegu chirurgicznego, gdy działanie przeciwpłytkowe nie jest pożądane, tikagrelor należy odstawić na 5 dni przed zabiegiem.⁹

Dane z badania PLATO wskazują, że u pacjentów poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG):

• Przerwanie stosowania tikagreloru na jeden dzień przed zabiegiem wiązało się z większą liczbą krwawień w porównaniu do klopidogrelu
• Przerwanie stosowania tikagreloru na dwa lub więcej dni przed zabiegiem skutkowało podobną liczbą ciężkich krwawień jak w grupie leczonej klopidogrelem¹⁰

Pacjenci szczególnych grup ryzyka

Pacjenci po przebytym udarze niedokrwiennym

Pacjenci z OZW po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu mogą być leczeni tikagrelorem maksymalnie przez 12 miesięcy (zgodnie z danymi z badania PLATO). W przypadku pacjentów z zawałem serca w wywiadzie i przebytym niedokrwiennym udarem mózgu, ze względu na brak danych (nie byli włączani do badania PEGASUS), nie zaleca się leczenia tikagrelorem powyżej roku.¹¹

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie tikagreloru podlega następującym ograniczeniom w zależności od stopnia niewydolności wątroby:

• Ciężkie zaburzenia czynności wątroby: stosowanie tikagreloru jest przeciwwskazane¹²
• Umiarkowana niewydolność wątroby: ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne zaleca się zachowanie ostrożności¹³

Pacjenci z ryzykiem bradykardii

Stosowanie tikagreloru u pacjentów z ryzykiem wystąpienia incydentów bradykardii wymaga zachowania szczególnej ostrożności. Dotyczy to zwłaszcza:

• Pacjentów bez rozrusznika z zespołem chorego węzła zatokowego
• Pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia
• Pacjentów, u których występują omdlenia związane z bradykardią¹⁴

Ostrożność należy zachować również podczas jednoczesnego stosowania tikagreloru z lekami wywołującymi bradykardię (np. beta-adrenolityki, antagoniści wapnia – diltiazem i werapamil, digoksyna).¹⁵

W badaniu PLATO zaobserwowano, że u pacjentów stosujących tikagrelor częściej występowały pauzy komorowe >3 sekundy w ostrej fazie ostrego zespołu wieńcowego (OZW) w porównaniu do klopidogrelu, co było szczególnie wyraźne u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca.¹⁷

Inne istotne ostrzeżenia podczas terapii tikagrelorem

Duszność

U pacjentów leczonych tikagrelorem może wystąpić duszność, która zwykle ma nasilenie od łagodnego do umiarkowanego i często ustępuje bez konieczności odstawienia leku. Pacjenci z astmą lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) mogą mieć zwiększone bezwzględne ryzyko wystąpienia duszności podczas stosowania tikagreloru, dlatego lek powinien być stosowany ostrożnie w tej grupie pacjentów.¹⁸

W przypadku, gdy pacjent zgłosi nowe incydenty duszności, wydłuży się czas ich trwania lub pogorszą się objawy duszności podczas leczenia tikagrelorem, należy przeprowadzić pełną diagnostykę i rozważyć przerwanie leczenia, jeśli pacjent źle znosi ten stan.¹⁹

Ośrodkowy bezdech senny

Po wprowadzeniu produktu do obrotu u pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano występowanie ośrodkowego bezdechu sennego, w tym oddychanie Cheyne’a-Stokesa. W przypadku podejrzenia ośrodkowego bezdechu sennego należy rozważyć przeprowadzenie dalszej oceny klinicznej.²⁰

Zaburzenia nerkowe i monitorowanie funkcji nerek

Podczas leczenia tikagrelorem może wzrosnąć stężenie kreatyniny. Należy wykonywać badania kontrolne czynności nerek zgodnie ze stosowaną praktyką kliniczną. U pacjentów z OZW zaleca się kontrolę czynności nerek również po miesiącu od rozpoczęcia leczenia tikagrelorem, ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów:

• W wieku ≥75 lat
• Z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek
• Stosujących leki z grupy antagonistów receptora angiotensyny (ARB)²¹

Hiperurikemia

W trakcie leczenia tikagrelorem może rozwinąć się hiperurikemia. Należy zachować ostrożność u pacjentów z hiperurykemią lub dnawym zapaleniem stawów w wywiadzie. Jako środek ostrożności odradza się stosowanie tikagreloru u pacjentów z nefropatią moczanową.²²

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)

W trakcie leczenia tikagrelorem bardzo rzadko zgłaszano zakrzepową plamicę małopłytkową (TTP). Choroba ta charakteryzuje się:

• Małopłytkowością
• Mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną
• Objawami neurologicznymi
• Zaburzeniami czynności nerek
• Gorączką

TTP jest potencjalnie śmiertelnym schorzeniem wymagającym szybkiego leczenia, w tym plazmaferezy.²³

Zakłócenia testów czynnościowych płytek krwi w diagnostyce małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT)

U pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano fałszywie ujemne wyniki testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnozy małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT), w tym testu aktywacji płytek indukowanej heparyną (HIPA). Jest to związane z hamowaniem receptora P2Y₁₂ na zdrowych płytkach dawcy przez tikagrelor obecny w surowicy/osoczu pacjenta.²⁴

W przypadku pacjentów, u których rozwinęła się małopłytkowość zależna od heparyny, należy ocenić stosunek korzyści do ryzyka dalszego leczenia tikagrelorem, uwzględniając zarówno prozakrzepowy stan HIT, jak i zwiększone ryzyko krwawienia podczas jednoczesnego leczenia antykoagulantem i tikagrelorem.²⁵

Inne istotne zalecenia dotyczące stosowania tikagreloru

Dawka kwasu acetylosalicylowego

Na podstawie obserwacji z badania PLATO, nie zaleca się jednoczesnego stosowania tikagreloru i kwasu acetylosalicylowego w dużych dawkach podtrzymujących (>300 mg).^{Przedwczesne przerwanie leczenia}

Przedwczesne przerwanie jakiegokolwiek leczenia przeciwpłytkowego, w tym tikagreloru, może zwiększać ryzyko:

• Zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych
• Zawału serca
• Udaru spowodowanego chorobą podstawową

Z tego powodu należy unikać przedwczesnego przerywania terapii.²⁷

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Ecugra zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na jedną dawkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.²⁸