Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Durogesic

Lek Durogesic (fentanyl) wymaga szczególnej uwagi ze względu na swoją wysoką aktywność farmakologiczną oraz potencjalne ryzyko dla pacjentów. Stosowanie tego systemu transdermalnego wiąże się z szeregiem istotnych ostrzeżeń, których przestrzeganie jest kluczowe dla bezpieczeństwa terapii.¹

Monitorowanie pacjentów po wystąpieniu zdarzeń niepożądanych

Pacjenci, u których wystąpiły ciężkie zdarzenia niepożądane, powinni być monitorowani przez co najmniej 24 godziny po usunięciu plastra Durogesic lub dłużej, w zależności od objawów klinicznych. Jest to konieczne ze względu na stopniowy spadek stężenia fentanylu w surowicy krwi – o około 50% w ciągu 20 do 27 godzin po usunięciu plastra.²

Przechowywanie i bezpieczeństwo stosowania

Należy poinformować pacjentów i ich opiekunów, że Durogesic zawiera substancję czynną w ilości zagrażającej życiu, szczególnie dzieci. Wszystkie plastry Durogesic należy przechowywać w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci, zarówno przed jak i po zastosowaniu. Ze względu na ryzyko przypadkowego spożycia, niewłaściwego użycia i nadużycia, w tym ze skutkiem śmiertelnym, pacjentom i ich opiekunom należy zalecić przechowywanie produktu w bezpiecznym i chronionym miejscu.³

Brak tolerancji u pacjentów nieprzyjmujących wcześniej opioidów

Zastosowanie leku Durogesic jako inicjującej terapii opioidami u pacjentów nieprzyjmujących wcześniej opioidów, szczególnie u pacjentów z bólem nienowotworowym, wiązało się w bardzo rzadkich przypadkach z wystąpieniem znaczącej klinicznie depresji oddechowej i/lub zgonu. Ryzyko wystąpienia ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji istnieje nawet po zastosowaniu najmniejszej dostępnej dawki produktu (12 μg/h).⁴

Szczególnie narażeni są pacjenci w podeszłym wieku, z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek. Rozwój tolerancji na opioidy jest zmienny osobniczo. Z tego względu zaleca się, aby lek Durogesic był stosowany wyłącznie u pacjentów, którzy wykazali już tolerancję na opioidy.⁵

Depresja ośrodka oddechowego

Podczas stosowania produktu Durogesic u niektórych pacjentów może wystąpić istotna depresja ośrodka oddechowego. Pacjenci powinni być obserwowani pod kątem tego działania niepożądanego. Należy pamiętać, że depresja oddechowa może utrzymywać się po usunięciu plastra. Ryzyko wystąpienia depresji oddechowej zwiększa się wraz ze wzrostem dawki leku.⁶

Istotne jest również, aby wiedzieć, że opioidy mogą powodować zaburzenia oddychania związane ze snem, w tym ośrodkowy bezdech senny (CSA) i niedotlenienie związane ze snem. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko wystąpienia CSA w sposób zależny od dawki. U pacjentów, u których występuje CSA, należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów.⁷

Ryzyko wynikające z jednoczesnego stosowania leków działających depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy (OUN)

Jednoczesne stosowanie leku Durogesic z lekami działającymi sedatywnie (np. benzodiazepinami lub podobnymi środkami), alkoholem lub innymi lekami działającymi depresyjnie na OUN może prowadzić do sedacji, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu. Z tego powodu, jednoczesne przepisywanie leków sedatywnych powinno być zarezerwowane dla pacjentów, u których nie są możliwe alternatywne metody leczenia.⁸

W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania leku Durogesic z lekami sedatywnymi należy:

• Zastosować najniższą skuteczną dawkę
• Ograniczyć czas trwania leczenia do niezbędnego minimum
• Dokładnie obserwować pacjentów pod kątem objawów depresji oddechowej i sedacji

Pacjenci i ich opiekunowie powinni być poinformowani o objawach depresji oddechowej i sedacji, aby mogli w porę zareagować.⁹

Przewlekłe choroby płuc

Durogesic może powodować bardziej nasilone działania niepożądane u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) lub innymi schorzeniami układu oddechowego. U takich pacjentów opioidy mogą hamować czynność ośrodka oddechowego i zwiększać opór w drogach oddechowych, co pogłębia problemy oddechowe.¹⁰

Efekty leczenia długoterminowego i tolerancja

U pacjentów otrzymujących opioidy przez dłuższy okres może dojść do rozwoju:

• Tolerancji na działanie przeciwbólowe
• Hiperalgezji wywołanej opioidami (paradoksalne zwiększenie wrażliwości na ból)
• Uzależnienia fizycznego i psychologicznego

Warto zauważyć, że w przypadku niektórych działań niepożądanych, jak np. zaparcia wywołane przez opioidy, może rozwinąć się jedynie niepełna tolerancja. Szczególnie u pacjentów z przewlekłym bólem nienowotworowym odnotowano, że długotrwała terapia opioidami może nie przynosić wystarczającego złagodzenia bólu.¹¹

Podczas leczenia lekarz powinien regularnie oceniać jego skuteczność. Jeśli kontynuacja terapii nie przynosi korzyści, należy stosować stopniowe zmniejszanie dawki, aby złagodzić objawy odstawienne.¹²

Przerwanie leczenia i zespół odstawienny

U pacjentów uzależnionych fizycznie od opioidów nie należy gwałtownie przerywać stosowania leku Durogesic. Zespół odstawienia leku może wystąpić w przypadku nagłego przerwania terapii lub znacznego zmniejszenia dawki.¹³

Gwałtowne zmniejszenie dawki produktu Durogesic u pacjenta fizycznie uzależnionego od opioidów może prowadzić do ciężkich objawów odstawiennych i braku kontroli bólu. Gdy pacjent nie wymaga już leczenia, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki w celu minimalizacji objawów odstawiennych. Proces ten może trwać od tygodni do miesięcy, szczególnie przy dużych dawkach leku.¹⁴

Zespół odstawienny leku opioidowego charakteryzuje się następującymi objawami:

• Niepokój, łzawienie, katar, ziewanie
• Pocenie się, dreszcze, bóle mięśni
• Rozszerzenie źrenic i kołatanie serca
• Drażliwość, pobudzenie, lęk, hiperkinezja
• Drżenie, osłabienie, bezsenność, brak łaknienia
• Skurcze brzucha, nudności, wymioty, biegunka
• Zwiększone ciśnienie krwi, przyspieszona częstość oddechów lub akcji serca

¹⁵

Zaburzenia związane ze stosowaniem opioidów (nadużywanie i uzależnienie)

Wielokrotne stosowanie leku Durogesic może prowadzić do zaburzeń związanych ze stosowaniem opioidów (ang. Opioid use disorder, OUD). Ryzyko rozwoju OUD zwiększa się wraz z dawką i długością leczenia opioidami. Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie produktu Durogesic może skutkować przedawkowaniem i/lub śmiercią.¹⁶

Czynniki zwiększające ryzyko OUD

Do grup pacjentów ze zwiększonym ryzykiem rozwoju OUD należą:

• Osoby z wywiadem osobistym lub rodzinnym (rodzice, rodzeństwo) dotyczącym zaburzeń związanych ze stosowaniem substancji psychoaktywnych
• Osoby z zaburzeniami związanymi z używaniem alkoholu
• Osoby aktualnie palące tytoń
• Pacjenci z zaburzeniami zdrowia psychicznego (np. dużą depresją, lękami, zaburzeniami osobowości)

¹⁷

Postępowanie w zapobieganiu i monitorowaniu OUD

Przed rozpoczęciem leczenia produktem Durogesic oraz w jego trakcie należy:

1. Uzgodnić z pacjentem cele leczenia i plan zakończenia terapii
2. Informować pacjenta o ryzyku i objawach OUD
3. Monitorować pacjenta pod kątem objawów OUD (np. zachowań związanych z poszukiwaniem narkotyków, zbyt wczesnego żądania kolejnych dawek)
4. Dokonywać przeglądu równocześnie stosowanych opioidów i leków psychoaktywnych
5. W przypadku objawów OUD rozważyć konsultację ze specjalistą ds. uzależnień

¹⁸

Stany dotyczące ośrodkowego układu nerwowego

Produkt Durogesic powinien być stosowany ze szczególną ostrożnością u pacjentów, którzy mogą być wrażliwi na ośrodkowe skutki retencji CO₂, na przykład u osób z:

• Zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym
• Zaburzeniami świadomości
• Śpiączką

Szczególną ostrożność należy zachować również w przypadku stosowania leku Durogesic u pacjentów z nowotworami mózgu.¹⁹

Choroby serca

Fentanyl może powodować bradykardię (spowolnienie akcji serca), dlatego Durogesic powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca o typie bradyarytmii.²⁰

Niedociśnienie

Opioidy mogą wywoływać niedociśnienie, szczególnie u pacjentów z ostrą hipowolemią (zmniejszoną objętością krwi krążącej). Przed rozpoczęciem stosowania fentanylu w postaci systemów transdermalnych należy wyrównać występujące wcześniej objawowe niedociśnienie i/lub hipowolemię.²¹

Zaburzenia czynności wątroby i nerek

Zaburzenia czynności wątroby

Fentanyl jest metabolizowany w wątrobie do nieczynnych metabolitów, dlatego zaburzenie czynności tego narządu może opóźnić eliminację leku z organizmu. Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby stosujący lek Durogesic powinni być dokładnie obserwowani pod kątem objawów toksyczności fentanylu. W razie potrzeby należy zmniejszyć dawkę leku.²²

Zaburzenia czynności nerek

Chociaż nie spodziewa się, by zaburzenia czynności nerek wpływały na wydalanie fentanylu w stopniu istotnym klinicznie, zaleca się zachowanie ostrożności. Nie przeprowadzono badań właściwości farmakokinetycznych fentanylu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Leczenie należy rozważyć wyłącznie jeśli korzyści przewyższają ryzyko.²³

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek stosujących Durogesic należy monitorować występowanie objawów toksyczności fentanylu i w razie konieczności zmniejszyć dawkę. Dodatkowe ograniczenia dotyczą pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, którzy wcześniej nie byli leczeni opioidami.²⁴

Pacjenci z gorączką i narażeni na zewnętrzne źródła ciepła

Stężenia fentanylu mogą zwiększać się wraz ze wzrostem temperatury skóry. Pacjentów z gorączką należy monitorować pod kątem nasilenia działań niepożądanych opioidów i w razie potrzeby dostosować dawkę leku Durogesic. Istnieje ryzyko zależnego od temperatury, zwiększonego uwalniania fentanylu z systemu transdermalnego, co może prowadzić do przedawkowania i śmierci.²⁵

Należy ostrzec pacjentów przed ekspozycją miejsca aplikacji plastra na zewnętrzne źródła ciepła, takie jak:

• Podgrzewane poduszki, butelki z gorącą wodą (termofory)
• Elektrycznie podgrzewane koce, nagrzewające lub opalające lampy
• Ogrzewane łóżka wodne
• Długie gorące kąpiele, sauna, kąpiele w gorących źródłach
• Intensywne opalanie

²⁶

Zespół serotoninowy

Należy zachować ostrożność, gdy lek Durogesic jest stosowany jednocześnie z lekami wpływającymi na przekaźnictwo serotoninergiczne. Podczas jednoczesnego stosowania opioidów z lekami serotoninergicznymi, takimi jak:

• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)
• Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)

może rozwinąć się potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy, nawet przy stosowaniu zalecanych dawek.²⁷

Zespół serotoninowy może objawiać się:

• Zmianami stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• Niestabilnością układu autonomicznego (np. tachykardia, wahania ciśnienia tętniczego, hipertermia)
• Zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi (np. hiperrefleksja, zaburzenia koordynacji, sztywność)
• Objawami żołądkowo-jelitowymi (np. nudności, wymioty, biegunka)

W razie podejrzenia wystąpienia zespołu serotoninowego należy przerwać stosowanie leku Durogesic.²⁸

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Inhibitory CYP3A4

Jednoczesne stosowanie leku Durogesic z inhibitorami cytochromu P450 3A4 (CYP3A4) może spowodować zwiększenie stężenia fentanylu w osoczu, co może nasilić lub wydłużyć zarówno działanie terapeutyczne, jak i działania niepożądane, a także może prowadzić do ciężkiej depresji oddechowej.²⁹

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Durogesic z inhibitorami CYP3A4, chyba że korzyści przeważają nad zwiększonym ryzykiem działań niepożądanych. Pacjent powinien odczekać 2 dni od przerwania leczenia inhibitorem CYP3A4 do zastosowania pierwszego plastra Durogesic.³⁰

W przypadku niektórych inhibitorów CYP3A4 czas ten powinien być dłuższy:

• Inhibitory z długim okresem eliminacji (np. amiodaron)
• Inhibitory zależne od czasu (np. erytromycyna, idelalisyb, nikardypina, rytonawir)

Przed zastosowaniem pierwszego plastra Durogesic należy sprawdzić okres półtrwania i czas trwania inhibicji stosowanego inhibitora CYP3A4 w informacji o produkcie.³¹

U pacjenta leczonego lekiem Durogesic należy odczekać co najmniej 1 tydzień od usunięcia ostatniego plastra przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem CYP3A4.³²

Jeśli nie można uniknąć jednoczesnego stosowania leku Durogesic z inhibitorem CYP3A4, należy:

• Uważnie obserwować pacjenta pod kątem objawów nasilonego lub wydłużonego działania terapeutycznego i działań niepożądanych fentanylu (szczególnie depresji oddechowej)
• W razie potrzeby zmniejszyć dawkę lub przerwać stosowanie leku Durogesic

³³

Przypadkowe przyklejenie się plastra do skóry innej osoby

Przypadkowe przyklejenie się plastra do skóry osoby, dla której nie był przeznaczony (szczególnie dziecka), może prowadzić do poważnych konsekwencji, w tym przedawkowania opioidów. Sytuacja taka może wystąpić u osoby śpiącej w jednym łóżku lub będącej w bliskim kontakcie fizycznym z pacjentem stosującym plastry.³⁴

Należy poinformować pacjentów, że w przypadku takiego zdarzenia plaster należy natychmiast odkleić.³⁵

Stosowanie u pacjentów ze szczególnych grup

Pacjenci w podeszłym wieku

Dane z badań nad dożylnym stosowaniem fentanylu wskazują, że pacjenci w podeszłym wieku mogą mieć:

• Zmniejszony klirens leku
• Wydłużony okres półtrwania
• Większą wrażliwość na lek w porównaniu z młodszymi pacjentami

Pacjenci w podeszłym wieku stosujący lek Durogesic powinni być uważnie obserwowani pod kątem objawów toksyczności fentanylu. W razie potrzeby należy zmniejszyć dawkę leku.³⁶

Przewód pokarmowy

Opioidy zwiększają napięcie i zmniejszają skurcze propulsywne mięśni gładkich w przewodzie pokarmowym. Prowadzi to do wydłużenia czasu przejścia treści przez przewód pokarmowy, co może powodować zaparcia. Należy omówić z pacjentami środki zapobiegające zaparciom oraz rozważyć profilaktyczne zastosowanie środków przeczyszczających.³⁷

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z przewlekłym zaparciem. W razie obecności lub podejrzenia niedrożności porażennej jelit należy przerwać stosowanie leku Durogesic.³⁸

Pacjenci z miastenią

U pacjentów z miastenią należy zachować ostrożność podczas stosowania leku Durogesic, gdyż mogą wystąpić niepadaczkowe reakcje miokloniczne.³⁹

Jednoczesne stosowanie opioidów o mieszanym, agonistyczno-antagonistycznym mechanizmie działania

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania buprenorfiny, nalbufiny lub pentazocyny z lekiem Durogesic.⁴⁰

Stosowanie u dzieci

Leku Durogesic nie należy stosować u dzieci, u których wcześniej nie stosowano opioidów. Ryzyko wystąpienia ciężkiej lub zagrażającej życiu hipowentylacji istnieje niezależnie od zastosowanej dawki systemu transdermalnego.⁴¹

Nie przeprowadzono badań z lekiem Durogesic u dzieci w wieku poniżej 2 lat. Produkt ten należy podawać wyłącznie dzieciom w wieku 2 lub więcej lat, które wykazują tolerancję na opioidy.⁴²

Aby uniknąć przypadkowego połknięcia przez dziecko, należy zachować szczególną ostrożność przy wyborze miejsca aplikacji plastra oraz kontrolować, czy system transdermalny ściśle przylega do skóry.⁴³

Hiperalgezja wywołana opioidami

Hiperalgezja wywołana opioidami (OIH) jest paradoksalną odpowiedzią na opioidy, w której pojawia się zwiększona wrażliwość na ból pomimo stabilnej lub zwiększonej ekspozycji na opioidy. OIH różni się od tolerancji, gdzie wymagane są większe dawki opioidów do osiągnięcia tego samego efektu przeciwbólowego lub leczenia nawracającego bólu.⁴⁴

OIH może objawiać się jako:

• Zwiększony poziom bólu
• Ból bardziej uogólniony (mniej ogniskowy)
• Ból od zwykłych, niebólowych bodźców (allodynia)

Objawy te występują bez dowodów na postęp choroby podstawowej. W przypadku podejrzenia hiperalgezji wywołanej opioidami należy, jeśli to możliwe, zmniejszyć dawkę opioidów.⁴⁵