Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Dulxetenon

Stosowanie duloksetyny może wiązać się z różnorodnymi ryzykami klinicznymi, które wymagają zachowania odpowiednich środków ostrożności. Należy zwrócić szczególną uwagę na poniższe sytuacje kliniczne w celu zapewnienia bezpiecznej i skutecznej farmakoterapii preparatem Dulxetenon.¹

Zaburzenia psychiczne

Epizody manii i napady padaczkowe – duloksetynę należy stosować z zachowaniem szczególnej ostrożności u pacjentów z wywiadem epizodów maniakalnych, rozpoznaną chorobą afektywną dwubiegunową i/lub napadami padaczkowymi. Konieczny jest wzmożony nadzór kliniczny w tych przypadkach.²

Ryzyko samobójstwa – depresja wiąże się z podwyższonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, tendencji do samookaleczania oraz prób samobójczych. Ryzyko to utrzymuje się do momentu osiągnięcia istotnej klinicznie poprawy stanu pacjenta. Ze względu na fakt, że poprawa może nie wystąpić w początkowych tygodniach terapii, pacjenci wymagają ścisłej obserwacji do czasu uzyskania remisji objawów.³

Doświadczenia kliniczne wskazują, że ryzyko zachowań samobójczych może wzrastać we wczesnym okresie poprawy stanu klinicznego. Inne zaburzenia psychiczne, w których stosowana jest duloksetyna, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych, zwłaszcza gdy współistnieją z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.⁴

Szczególnie narażeni są pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie oraz osoby wykazujące znaczne nasilenie myśli samobójczych przed rozpoczęciem leczenia. Metaanaliza badań klinicznych kontrolowanych placebo wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u osób poniżej 25 roku życia przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z grupą placebo.⁵

Podczas leczenia duloksetyną lub wkrótce po jego zakończeniu odnotowano przypadki wystąpienia myśli i zachowań samobójczych. Pacjenci, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka, wymagają ścisłego monitorowania, zwłaszcza w początkowym okresie terapii oraz po modyfikacji dawkowania. Należy poinformować pacjentów oraz ich opiekunów o konieczności obserwacji i niezwłocznego zgłaszania lekarzowi każdego przypadku pogorszenia stanu klinicznego, wystąpienia myśli samobójczych lub nietypowych zmian w zachowaniu.⁶

Akatyzja i niepokój psychoruchowy – stosowanie duloksetyny może wiązać się z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnym, nieprzyjemnym uczuciem niepokoju oraz przymusem ruchowym, często z towarzyszącą niemożnością spokojnego siedzenia lub stania. Objawy te najczęściej pojawiają się w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów, u których wystąpiła akatyzja, zwiększanie dawki może być niekorzystne.⁷

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Duloksetyny nie należy stosować w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 roku życia. Badania kliniczne wykazały, że w tej grupie wiekowej częściej niż w grupie placebo obserwowano zachowania samobójcze (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz przejawy wrogości (głównie agresja, zachowania buntownicze i gniew). W razie klinicznej konieczności podjęcia leczenia, należy dokładnie monitorować pacjenta pod kątem wystąpienia zachowań samobójczych.⁸

Ponadto, brak jest długoterminowych danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania duloksetyny u dzieci i młodzieży w zakresie wpływu na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy i behawioralny.⁹

Zaburzenia układu krwionośnego

Ryzyko krwawień – u pacjentów leczonych duloksetyną zgłaszano występowanie objawów zaburzeń krzepnięcia, takich jak wybroczyny, plamica oraz krwawienia z przewodu pokarmowego. Duloksetyna może zwiększać ryzyko krwotoku poporodowego. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe i/lub leki wpływające na czynność płytek krwi (np. NLPZ, kwas acetylosalicylowy) oraz u osób ze stwierdzoną predyspozycją do krwawień.¹⁰

Ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca – stosowanie duloksetyny może powodować zwiększenie ciśnienia tętniczego i klinicznie istotne nadciśnienie u niektórych pacjentów. Jest to prawdopodobnie związane z noradrenergicznym mechanizmem działania leku. Odnotowano przypadki przełomu nadciśnieniowego podczas terapii duloksetyną, szczególnie u osób z wcześniej istniejącym nadciśnieniem.¹¹

U pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem i/lub innymi chorobami serca zaleca się monitorowanie ciśnienia tętniczego, szczególnie w pierwszym miesiącu leczenia. Duloksetynę należy stosować ze szczególną ostrożnością u osób, których stan zdrowia może ulec pogorszeniu w następstwie przyspieszonej czynności serca lub podwyższonego ciśnienia tętniczego. Ostrożność zalecana jest również przy jednoczesnym stosowaniu produktów leczniczych, które mogą wpływać na metabolizm duloksetyny.¹²

W przypadku utrzymywania się podwyższonego ciśnienia tętniczego podczas stosowania duloksetyny, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub stopniowe odstawienie leku. U pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym nie należy rozpoczynać leczenia duloksetyną.¹³

Zaburzenia funkcji nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek, poddawanych hemodializie (klirens kreatyniny <30 ml/min) obserwowano podwyższone stężenie duloksetyny w osoczu. Informacje dotyczące pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek znajdują się w sekcji dotyczącej dawkowania.¹⁴

Zespół serotoninowy

Podobnie jak w przypadku innych leków serotoninergicznych, podczas stosowania duloksetyny może wystąpić potencjalnie zagrażający życiu zespół serotoninowy, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu:

• innych leków serotoninergicznych (w tym SSRI, SNRI, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych lub tryptanów)
• leków zaburzających metabolizm serotoniny, np. inhibitorów monoaminooksydazy (IMAO)
• leków przeciwpsychotycznych lub innych antagonistów dopaminy, mogących wpływać na neuroprzekaźnictwo serotoninergiczne

¹⁵

Do objawów zespołu serotoninowego zaliczamy:

• zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• niestabilność układu autonomicznego (np. tachykardia, zmienne ciśnienie krwi, hipertermia)
• zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. hiperrefleksja, zaburzenia koordynacji)
• objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)

¹⁶

Jeśli jednoczesne stosowanie duloksetyny i innych leków wpływających na układy serotoninergiczny i/lub dopaminergiczny jest klinicznie uzasadnione, zaleca się ścisłą obserwację pacjenta, szczególnie na początku leczenia i po zwiększeniu dawki.¹⁷

Interakcje z produktami ziołowymi

Jednoczesne stosowanie duloksetyny z preparatami ziołowymi zawierającymi ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) może prowadzić do częstszego występowania działań niepożądanych.¹⁸

Zaburzenia okulistyczne

W związku ze stosowaniem duloksetyny zgłaszano przypadki rozszerzenia źrenic (mydriazy). Dlatego należy zachować ostrożność zalecając duloksetynę pacjentom ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub zagrożonych ostrą jaskrą z wąskim kątem przesączania.¹⁹

Zaburzenia wątroby

Podczas stosowania duloksetyny obserwowano przypadki uszkodzenia wątroby, w tym znaczące zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych (przekraczające 10-krotnie górną granicę normy), zapalenie wątroby i żółtaczkę. Większość przypadków wystąpiła w pierwszych miesiącach terapii, a uszkodzenia dotyczyły głównie hepatocytów. Należy zachować ostrożność stosując duloksetynę u pacjentów przyjmujących inne leki mogące powodować uszkodzenie wątroby.^Hiponatremia

Podczas stosowania duloksetyny zgłaszano przypadki hiponatremii, w tym przypadki zmniejszenia stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l. Hiponatremia może być spowodowana zespołem nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Większość przypadków wystąpiła u osób w podeszłym wieku, szczególnie u pacjentów z zaburzoną równowagą płynów ustrojowych w wywiadzie lub ze współistniejącymi chorobami predysponującymi do zaburzeń gospodarki wodnej.²¹

Należy zachować ostrożność u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem hiponatremii, takich jak osoby w podeszłym wieku, pacjenci z marskością wątroby, odwodnieni lub przyjmujący leki moczopędne.²²

Przerwanie leczenia

Objawy odstawienia po zakończeniu leczenia są częste, szczególnie w przypadku nagłego przerwania terapii. W badaniach klinicznych objawy niepożądane po nagłym przerwaniu leczenia wystąpiły u około 45% pacjentów leczonych duloksetyną i u 23% pacjentów otrzymujących placebo.²³

Ryzyko objawów odstawienia przy stosowaniu SSRI i SNRI może zależeć od wielu czynników, w tym od czasu trwania leczenia, stosowanej dawki oraz tempa redukcji dawki. Najczęściej zgłaszane objawy przedstawiono w opisie działań niepożądanych. Zazwyczaj są one łagodne do umiarkowanych, jednak u niektórych pacjentów mogą mieć ciężki przebieg.²⁴

Objawy odstawienia występują zazwyczaj w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, choć rzadko zgłaszano przypadki ich wystąpienia u pacjentów, którzy przypadkowo pominęli dawkę. Objawy te zwykle ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, chociaż u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej).²⁵

Z tego powodu zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki duloksetyny przez okres minimum 2 tygodni, zgodnie z potrzebami pacjenta.²⁶

Pacjenci w podeszłym wieku

Dostępne są ograniczone dane dotyczące stosowania duloksetyny w dawce 120 mg u pacjentów w podeszłym wieku z dużymi zaburzeniami depresyjnymi i uogólnionymi zaburzeniami lękowymi. Należy zachować ostrożność podczas stosowania maksymalnej dawki u tej grupy pacjentów.²⁷

Problemy z przepisywaniem produktu

Duloksetyna jest stosowana pod różnymi nazwami handlowymi w różnych wskazaniach (leczenie bólu w obwodowej neuropatii cukrzycowej, leczenie dużych zaburzeń depresyjnych, leczenie zaburzeń lękowych uogólnionych i wysiłkowego nietrzymania moczu). Należy unikać jednoczesnego stosowania więcej niż jednego produktu zawierającego duloksetynę.²⁸

Zaburzenia seksualne

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i norepinefryny (SNRI), w tym duloksetyna, mogą powodować objawy zaburzeń seksualnych. Istnieją doniesienia o długotrwałych zaburzeniach seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania leków z grupy SSRI/SNRI.²⁹

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Produkt Dulxetenon zawiera sacharozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³⁰