Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Duexon

Duexon, aerozol inhalacyjny zawierający salmeterol i flutykazonu propionian, wymaga stosowania zgodnie ze ściśle określonymi zaleceniami oraz przy zachowaniu szczególnych środków ostrożności w celu zapewnienia bezpieczeństwa terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące potencjalnych zagrożeń oraz środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia pacjentów tym produktem leczniczym.¹

Postępowanie w przypadku ostrych objawów astmy

Duexon nie jest przeznaczony do leczenia ostrych objawów astmy oskrzelowej. W przypadku nagłego napadu astmy należy zastosować szybko i krótko działający lek rozszerzający oskrzela. Pacjenci powinni zawsze mieć przy sobie odpowiedni inhalator do stosowania doraźnego.²

Nie należy rozpoczynać terapii produktem Duexon w okresie zaostrzenia astmy lub gdy występuje wyraźne pogorszenie lub ostre nasilenie objawów choroby.³

Monitorowanie kontroli astmy

Należy poinformować pacjenta, że w przypadku pogorszenia objawów astmy po rozpoczęciu stosowania produktu Duexon lub gdy kontrola objawów nie jest wystarczająca, powinien kontynuować leczenie oraz niezwłocznie skonsultować się z lekarzem.⁴

Zwiększone zapotrzebowanie na doraźne stosowanie leków rozszerzających oskrzela lub słabsza odpowiedź na leczenie doraźne świadczą o pogorszeniu kontroli choroby. W takiej sytuacji lekarz powinien zweryfikować schemat leczenia.⁵

Nagłe i szybko postępujące nasilenie objawów astmy stanowi potencjalne zagrożenie życia i wymaga pilnej konsultacji lekarskiej. Należy rozważyć zwiększenie dawki kortykosteroidów. Stan kliniczny pacjenta powinien zostać oceniony również w sytuacji, gdy dotychczasowa dawka Duexon nie zapewnia odpowiedniej kontroli astmy.⁶

Dostosowywanie dawki produktu Duexon

W przypadku uzyskania prawidłowej kontroli objawów astmy należy rozważyć stopniowe zmniejszenie dawki produktu Duexon. Podczas procesu redukcji dawki istotne jest regularne monitorowanie stanu zdrowia pacjenta. Należy zawsze stosować najmniejszą skuteczną dawkę produktu.⁷

Istotne jest, aby nie przerywać nagle stosowania produktu Duexon u pacjentów z astmą ze względu na ryzyko zaostrzenia choroby. Dawkę należy zmniejszać stopniowo pod nadzorem lekarza.⁸

Zakażenia układu oddechowego

Należy zachować ostrożność stosując Duexon u pacjentów z przebytą lub czynną gruźlicą płuc oraz zakażeniami grzybiczymi, wirusowymi i innymi zakażeniami dróg oddechowych. W razie wskazań należy niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie przeciwinfekcyjne.⁹

Zaburzenia sercowo-naczyniowe i metaboliczne

W rzadkich przypadkach Duexon może powodować zaburzenia rytmu serca, w tym:

• Częstoskurcz nadkomorowy
• Skurcze dodatkowe
• Migotanie przedsionków
• Łagodne i przemijające zmniejszenie stężenia potasu w surowicy krwi (przy stosowaniu dużych dawek)

Szczególną ostrożność należy zachować stosując produkt u pacjentów z:¹⁰

• Ciężkimi zaburzeniami czynności układu krążenia
• Zaburzeniami rytmu serca
• Cukrzycą
• Nadczynnością tarczycy
• Nieleczoną hipokaliemią
• Skłonnością do występowania niskiego stężenia jonów potasowych w surowicy

Odnotowano bardzo rzadkie przypadki podwyższonego stężenia glukozy we krwi. Należy to uwzględnić podczas przepisywania produktu Duexon pacjentom z cukrzycą w wywiadzie.¹¹

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych wziewnych produktów leczniczych, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, objawiający się jako nagle nasilające się świsty oddechowe i duszność po przyjęciu dawki produktu. Paradoksalny skurcz oskrzeli reaguje na szybko działające leki rozszerzające oskrzela i wymaga natychmiastowego leczenia. Należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Duexon, przeprowadzić ocenę stanu pacjenta i w razie konieczności wdrożyć alternatywne leczenie.¹²

Działania niepożądane związane z beta2-mimetykami

Objawy niepożądane występujące podczas leczenia beta2-mimetykami, takie jak drżenia mięśni, kołatanie serca i bóle głowy, mają zazwyczaj charakter przemijający i ulegają złagodzeniu w czasie regularnego stosowania.¹³

Ogólnoustrojowe działania kortykosteroidów

Podczas stosowania kortykosteroidów wziewnych, szczególnie w dużych dawkach przez długi okres, mogą wystąpić działania ogólnoustrojowe. Pojawienie się tych działań jest jednak znacznie mniej prawdopodobne niż podczas doustnego stosowania kortykosteroidów.¹⁴

Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:¹⁵

• Zespół Cushinga – zaburzenie endokrynologiczne związane z nadmiarem kortyzolu
• Cushingoidalne rysy twarzy – charakterystyczne zmiany w wyglądzie twarzy
• Zahamowanie czynności kory nadnerczy – prowadzi do niedostatecznej produkcji kortyzolu
• Zmniejszenie gęstości mineralnej kości – zwiększające ryzyko złamań
• Zaćma – zmętnienie soczewki oka prowadzące do pogorszenia widzenia
• Jaskra – uszkodzenie nerwu wzrokowego spowodowane zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym
• Objawy psychiczne lub zmiany zachowania (rzadziej), w tym:
  • Nadmierna aktywność psychoruchowa
  • Zaburzenia snu
  • Lęk
  • Depresja
  • Agresja (szczególnie u dzieci)

Z tego powodu ważne jest, aby regularnie oceniać stan pacjenta i zmniejszyć dawkę kortykosteroidu wziewnego do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.¹⁶

Zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy

Długotrwałe podawanie dużych dawek kortykosteroidów wziewnych może powodować zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy. Bardzo rzadkie przypadki tych powikłań opisywano przy stosowaniu flutykazonu propionianu w dawkach od 500 do 1000 mikrogramów.¹⁷

Sytuacje potencjalnie prowadzące do wystąpienia ostrego przełomu nadnerczowego obejmują:¹⁸

• Uraz
• Zabieg chirurgiczny
• Zakażenie
• Gwałtowne zmniejszenie dawki leku

Objawy przełomu nadnerczowego nie są zazwyczaj charakterystyczne i mogą obejmować:¹⁹

• Utratę łaknienia
• Bóle brzucha
• Zmniejszenie masy ciała
• Zmęczenie
• Ból głowy
• Nudności, wymioty
• Niedociśnienie tętnicze
• Splątanie
• Hipoglikemię
• Drgawki

W okresie narażenia na stres lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć dodatkowe podanie kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym.²⁰

Stosowanie z komorami inhalacyjnymi

Wchłanianie ogólnoustrojowe salmeterolu i flutykazonu propionianu odbywa się głównie z płuc. Używanie aerozolu wziewnego z komorą inhalacyjną może zwiększać ilość leku dostarczaną do płuc, co może prowadzić do zwiększenia ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.²¹

Dostępne dane wskazują na wzrost ekspozycji ogólnoustrojowej przy stosowaniu komory inhalacyjnej AeroChamber Plus w porównaniu do komory Volumatic.²²

Przejście z leczenia kortykosteroidami doustnymi na wziewne

U pacjentów, u których wcześniej stosowane steroidy doustne zamieniono na leczenie wziewne flutykazonu propionianem, może nadal występować ryzyko niewydolności kory nadnerczy przez dłuższy okres. Z tego powodu podczas leczenia tych pacjentów należy zachować szczególną ostrożność i regularnie monitorować czynność kory nadnerczy.²³

Ryzyko to może także dotyczyć pacjentów, u których konieczne było doraźne stosowanie dużych dawek kortykosteroidów. Możliwość zaburzenia czynności kory nadnerczy należy zawsze uwzględnić w stanach nagłych i sytuacjach związanych ze stresem, a także rozważyć podanie odpowiedniej dawki uzupełniającej kortykosteroidów.²⁴

Przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi może być konieczna konsultacja specjalistyczna w celu oceny stopnia niewydolności kory nadnerczy.²⁵

Interakcje z inhibitorami CYP3A

Rytonawir może znacznie zwiększać stężenie flutykazonu propionianu w osoczu. Dlatego należy unikać ich jednoczesnego stosowania, chyba że potencjalna korzyść dla pacjenta przewyższa ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów.²⁶

Stosowanie flutykazonu propionianu z innymi silnymi inhibitorami CYP3A również wiąże się z większym ryzykiem ogólnoustrojowych działań niepożądanych.²⁷

Jednoczesne ogólne stosowanie ketokonazolu znacząco zwiększa ekspozycję ogólnoustrojową na salmeterol, co może prowadzić do zwiększenia częstości występowania działań niepożądanych (np. wydłużenia odstępu QTc i kołatania serca). Z tego powodu należy unikać jednoczesnego stosowania salmeterolu z ketokonazolem lub innymi silnymi inhibitorami CYP3A4, chyba że korzyści przeważają nad potencjalnym zwiększeniem ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych salmeterolu.²⁸

Infekcje dolnych dróg oddechowych u pacjentów z POChP

Zaobserwowano zwiększenie częstości występowania infekcji dolnych dróg oddechowych (szczególnie zapalenia płuc i oskrzeli) w 3-letnim badaniu u pacjentów z POChP otrzymujących salmeterol w skojarzeniu z flutykazonu propionianem podawanych za pomocą inhalatora Dysk w porównaniu do tych, którzy otrzymywali placebo.²⁹

W 3-letnim badaniu POChP, większe ryzyko zapalenia płuc, niezależnie od sposobu leczenia, występowało u pacjentów:³⁰

• Starszych
• Z niskim wskaźnikiem masy ciała (BMI <25 kg/m² pc.)
• Z bardzo ciężką postacią choroby (FEV1 <30% wartości należnej)

Należy szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP pod kątem wystąpienia zapalenia płuc lub innych infekcji dolnych dróg oddechowych, ponieważ kliniczne objawy tych infekcji oraz zaostrzenia POChP często się nakładają. Jeśli u pacjenta z ciężką postacią POChP stwierdzi się zapalenie płuc, należy ponownie ocenić leczenie produktem Duexon.³¹

Nie określono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności produktu Duexon aerozol do inhalacji u pacjentów z POChP, dlatego produkt ten nie jest wskazany do stosowania w leczeniu pacjentów z tą chorobą.³²

Specjalne środki ostrożności dotyczące stosowania u dzieci i młodzieży

Dzieci i młodzież w wieku poniżej 16 lat, przyjmujący duże dawki flutykazonu propionianu (zwykle ≥1000 mikrogramów/dobę) są szczególnie narażeni na ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.³³

Działania ogólnoustrojowe, które mogą wystąpić podczas stosowania kortykosteroidów wziewnych, szczególnie w dużych dawkach przez długi okres, obejmują:³⁴

• Zespół Cushinga
• Cechy cushingoidalne
• Zahamowanie czynności kory nadnerczy
• Ostry przełom nadnerczowy
• Spowolnienie wzrostu u dzieci i młodzieży
• Objawy psychiczne lub zmiany zachowania (rzadziej):
  • Nadmierna aktywność psychomotoryczna
  • Zaburzenia snu
  • Lęk
  • Depresja
  • Agresja

Należy rozważyć skierowanie dziecka lub nastolatka do lekarza pediatry specjalizującego się w chorobach dróg oddechowych.³⁵

Zaleca się, aby w czasie długotrwałego stosowania wziewnego kortykosteroidu regularnie kontrolować wzrost dzieci. Dawkę kortykosteroidu wziewnego należy zmniejszyć do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.³⁶