Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Co-Diovan (160 mg + 25 mg)

Preparat Co-Diovan, zawierający 160 mg walsartanu i 25 mg hydrochlorotiazydu, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa leczenia oraz sytuacji klinicznych wymagających wzmożonej uwagi ze strony lekarza prowadzącego terapię.¹

Zaburzenia elektrolitowe i ich monitorowanie

Stosowanie produktu Co-Diovan może prowadzić do istotnych klinicznie zmian w stężeniu elektrolitów w surowicy krwi. Składniki leku wywierają różnorodny wpływ na gospodarkę elektrolitową:²

• Walsartan – nie zaleca się jednoczesnego stosowania z suplementami potasu, lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas lub innymi preparatami zwiększającymi stężenie potasu (np. heparyną). Podczas terapii należy regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy.³
• Hydrochlorotiazyd – może powodować:
  • Hipokaliemię – opisywano przypadki obniżenia stężenia potasu podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych, dlatego zaleca się częste monitorowanie stężenia potasu w surowicy.⁴
  • Hiponatremię i zasadowicę hipochloremiczną.⁵
  • Hipomagnezemię – związaną z nasilonym wydalaniem magnezu z moczem.⁶
  • Hiperkalcemię – z powodu zmniejszonego wydalania wapnia.⁷

U wszystkich pacjentów przyjmujących Co-Diovan należy regularnie oznaczać stężenie elektrolitów w surowicy w odpowiednich odstępach czasu.⁸

Pacjenci z niedoborem sodu i odwodnieniem

Pacjenci otrzymujący hydrochlorotiazyd powinni być uważnie obserwowani pod kątem objawów świadczących o zaburzeniach równowagi wodno-elektrolitowej. W rzadkich przypadkach, szczególnie na początku leczenia produktem Co-Diovan, u pacjentów ze znacznym niedoborem sodu i/lub odwodnionych (np. z powodu intensywnej terapii diuretycznej), może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze. Przed rozpoczęciem terapii produktem Co-Diovan należy bezwzględnie wyrównać niedobór sodu i objętość krwi krążącej.⁹

Pacjenci z ciężką przewlekłą niewydolnością serca

U pacjentów, u których czynność nerek zależy od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca), stosowanie leków wpływających na ten układ może wiązać się z wystąpieniem oliguriii/lub postępującej azotemii, a w rzadkich przypadkach nawet ostrej niewydolności nerek i/lub zgonu. Ocena pacjentów z niewydolnością serca lub po zawale mięśnia sercowego powinna zawsze uwzględniać ocenę czynności nerek.¹⁰

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania produktu Co-Diovan u pacjentów z ciężką przewlekłą niewydolnością serca. Nie można wykluczyć, że stosowanie produktu może być związane z zaburzeniami czynności nerek z uwagi na hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron. Z tego powodu nie należy stosować produktu Co-Diovan u pacjentów z ciężką przewlekłą niewydolnością serca.¹¹

Przeciwwskazania związane z patologią nerek

Nie należy stosować produktu Co-Diovan w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów z:¹²

• Jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej
• Obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej
• Zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę

Stosowanie leku w tych przypadkach może prowadzić do podwyższenia stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy.¹³

Pierwotny hiperaldosteronizm

Produktu Co-Diovan nie należy stosować u pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem ze względu na zahamowanie aktywności układu renina-angiotensyna u tych osób.¹⁴

Zaburzenia zastawkowe i kardiomiopatia przerostowa

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z:¹⁵

• Zwężeniem zastawki aortalnej
• Zwężeniem zastawki dwudzielnej (mitralnej)
• Kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory (HOCM)

Podobnie jak w przypadku stosowania innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, w tych sytuacjach klinicznych wskazana jest zwiększona ostrożność.¹⁶

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek z klirensem kreatyniny ≥ 30 ml/min nie jest konieczna modyfikacja dawkowania. Natomiast u wszystkich pacjentów z zaburzeniami czynności nerek przyjmujących Co-Diovan zaleca się okresowe kontrolowanie następujących parametrów:¹⁷

• Stężenie potasu w surowicy
• Stężenie kreatyniny w surowicy
• Stężenie kwasu moczowego w surowicy

Przeszczep nerki

Dotychczas brak wystarczających doświadczeń klinicznych dotyczących bezpieczeństwa stosowania produktu Co-Diovan u pacjentów, którym niedawno przeszczepiono nerkę.¹⁸

Zaburzenia czynności wątroby

Produkt Co-Diovan należy stosować ostrożnie u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby przebiegającymi bez cholestazy. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby tiazydy należy przyjmować ze szczególną ostrożnością, ponieważ nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą wywołać śpiączkę wątrobową.¹⁹

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych walsartanem odnotowano przypadki obrzęku naczynioruchowego, w tym obrzęku krtani i głośni, powodującego zwężenie dróg oddechowych, a także obrzęku twarzy, warg, gardła i/lub języka. Ryzyko wystąpienia tego powikłania jest większe u pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie po zastosowaniu innych leków, szczególnie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE).²⁰

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy:²¹

• Natychmiast przerwać leczenie produktem Co-Diovan
• Nigdy nie podawać ponownie tego produktu u pacjentów, u których wystąpiło to powikłanie

Toczeń rumieniowaty układowy

Odnotowano przypadki nasilenia lub uaktywnienia tocznia rumieniowatego układowego pod wpływem tiazydowych leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu.²²

Zaburzenia metaboliczne

Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować następujące zaburzenia metaboliczne:²³

• Zmiana tolerancji glukozy
• Zwiększenie stężenia cholesterolu w surowicy
• Zwiększenie stężenia trójglicerydów w surowicy
• Zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy

U pacjentów z cukrzycą stosujących Co-Diovan może zaistnieć konieczność dostosowania dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.²⁴

Tiazydy mogą również zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i powodować nieznaczne, przemijające podwyższenie stężenia wapnia w surowicy przy braku znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może świadczyć o współistniejącej nadczynności przytarczyc. Przed wykonaniem badań oceniających czynność przytarczyc należy przerwać stosowanie tiazydów.²⁵

Nadwrażliwość na światło

Po zastosowaniu tiazydowych leków moczopędnych zgłaszano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia takiej reakcji podczas leczenia, zaleca się:²⁶

• Przerwanie leczenia Co-Diovan
• W przypadku konieczności wznowienia terapii – zastosowanie odpowiedniej ochrony narażonej powierzchni ciała przed działaniem promieni słonecznych lub sztucznym promieniowaniem UVA

Stosowanie w ciąży

W trakcie ciąży nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA), w tym walsartanem. Jeśli kontynuacja leczenia AIIRA nie jest niezbędna, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży leczenie AIIRA należy natychmiast przerwać i rozpocząć odpowiednią terapię alternatywną.²⁷

Nadwrażliwość na składniki leku

Należy zachować ostrożność u pacjentów, którzy wcześniej doświadczyli reakcji nadwrażliwości na innych antagonistów receptora angiotensyny II. Wystąpienie reakcji nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd jest bardziej prawdopodobne u pacjentów z alergią i astmą.²⁸

Nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką i ostra jaskra zamkniętego kąta

Hydrochlorotiazyd, będący sulfonamidem, może wywołać reakcję idiosynkrazji prowadzącą do nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, ostrej przemijającej krótkowzroczności oraz ostrej jaskry zamkniętego kąta. Objawy obejmują:²⁹

• Nagły początek zmniejszonej ostrości widzenia
• Ból oka

Objawy zwykle pojawiają się w ciągu kilku godzin do kilku tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku.³⁰

Leczenie początkowe polega na jak najszybszym przerwaniu podawania hydrochlorotiazydu. W przypadku, gdy ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, należy rozważyć leczenie farmakologiczne lub chirurgiczne. Czynniki ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętego kąta mogą obejmować alergię na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II (ARB) lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia:³²

• Niedociśnienia
• Hiperkaliemii
• Zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, ARB lub aliskirenu. Jeżeli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty z regularnym, ścisłym monitorowaniem:³³

• Czynności nerek
• Stężenia elektrolitów
• Ciśnienia tętniczego krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE oraz leków z grupy ARB.³⁴

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększone ryzyko nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd. W mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu.³⁵

Zwiększone ryzyko dotyczy:

• Raka podstawnokomórkowego (BCC, Basal cell carcinoma)
• Raka kolczystokomórkowego (SCC, Squamous cell carcinoma)

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC oraz zalecić:³⁶

• Regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
• Szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych
• Podejmowanie działań zapobiegawczych:
  • Ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV
  • Stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej, jeśli ekspozycja jest nieunikniona

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać, włącznie z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie zasadności stosowania hydrochlorotiazydu.³⁷

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu odnotowano bardzo rzadkie, ale poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS, acute respiratory distress syndrome). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu.³⁸

Początkowe objawy obejmują:³⁹

• Duszność
• Gorączkę
• Osłabioną czynność płuc
• Niedociśnienie tętnicze

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie zespołu ARDS, należy odstawić produkt Co-Diovan i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu tego składnika wystąpił ARDS.⁴⁰