Właściwości farmakodynamiczne amlodypiny

Amlodypina należy do grupy farmakoterapeutycznej wybiórczych antagonistów wapnia o dominującym działaniu naczyniowym (kod ATC: C08 CA01). Jest antagonistą napływu jonów wapnia z grupy dihydropirydyny, który hamuje przezbłonowy napływ jonów wapnia do komórek mięśnia sercowego oraz komórek błony mięśniowej naczyń.¹

Mechanizm działania

Mechanizm działania hipotensyjnego amlodypiny wynika z bezpośredniego efektu rozkurczowego na mięśnie gładkie naczyń. Natomiast mechanizm łagodzenia objawów dławicy piersiowej nie jest w pełni wyjaśniony, jednak wiadomo, że amlodypina zmniejsza niedotlenienie mięśnia sercowego poprzez dwa główne mechanizmy:²

• Rozszerzenie tętniczek przedwłosowatych, co zmniejsza opór obwodowy (obciążenia następcze), który musi pokonać serce podczas pracy. Ponieważ częstość skurczów serca pozostaje niezmieniona, takie odciążenie serca prowadzi do zmniejszenia zużycia energii przez mięsień sercowy i jego zapotrzebowania na tlen.³
• Rozszerzenie dużych tętnic i tętniczek wieńcowych zarówno w obszarach niezmienionych, jak i zmienionych wskutek niedokrwienia. Efekt ten zwiększa zaopatrzenie serca w tlen, szczególnie u pacjentów ze skurczem naczyń wieńcowych (dławica Prinzmetala).⁴

Efekty kliniczne w nadciśnieniu tętniczym

Podawanie amlodypiny raz na dobę u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym skutkuje klinicznie istotnym obniżeniem ciśnienia tętniczego zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej przez całą dobę. Ze względu na powolny początek działania, po podaniu amlodypiny nie obserwuje się ostrego niedociśnienia tętniczego.⁵

Efekty kliniczne w dławicy piersiowej

U pacjentów z dławicą piersiową, zastosowanie amlodypiny w pojedynczej dawce dobowej przynosi następujące korzyści:⁶

• Wydłużenie całkowitego czasu wysiłku
• Wydłużenie czasu do wystąpienia bólu dławicowego
• Wydłużenie czasu do obniżenia odcinka ST o 1 mm
• Zmniejszenie częstości występowania napadów dławicowych
• Zmniejszenie zużycia triazotanu glicerolu

Wpływ metaboliczny i zastosowanie w szczególnych grupach pacjentów

Amlodypina nie powoduje niekorzystnych działań metabolicznych i nie zmienia profilu lipidowego osocza. Można ją bezpiecznie stosować u pacjentów z astmą oskrzelową, cukrzycą i dną moczanową.⁷

Badania kliniczne amlodypiny

Badanie CAMELOT – efekty u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca

Skuteczność amlodypiny w zapobieganiu zdarzeniom klinicznym u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca była oceniana w niezależnym, wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu CAMELOT (Comparison of Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis). Badanie prowadzono metodą podwójnie ślepej próby, kontrolowano placebo, a uczestniczyło w nim 1997 pacjentów.⁸

Pacjenci przez 2 lata otrzymywali jedną z trzech interwencji:⁹

• amlodypina w dawce 5-10 mg (663 osoby)
• enalapryl w dawce 10-20 mg (673 osoby)
• placebo (655 osób)

Wszyscy uczestnicy otrzymywali również standardowe leczenie obejmujące statyny, leki beta-adrenolityczne, leki moczopędne i aspirynę. Główne wyniki badania wskazują, że stosowanie amlodypiny związane było z rzadszymi hospitalizacjami z powodu dławicy piersiowej i rzadszym wykonywaniem zabiegów rewaskularyzacji u pacjentów z chorobą wieńcową.¹⁰

Skróty: TIA – przemijający napad niedokrwienny¹¹

Badania u pacjentów z niewydolnością serca

Badania hemodynamiczne oraz próby wysiłkowe przeprowadzone u pacjentów z niewydolnością serca klasy II-IV wg NYHA wykazały, że amlodypina nie powoduje pogorszenia stanu klinicznego, ocenianego przez zdolność do wykonywania wysiłku fizycznego, pomiar frakcji wyrzutowej lewej komory oraz nasilenie objawów klinicznych.¹²

W kontrolowanym badaniu PRAISE u pacjentów z niewydolnością serca klasy III-IV wg NYHA, którzy byli leczeni digoksyną, lekami moczopędnymi i inhibitorami konwertazy angiotensyny, wykazano, że amlodypina nie zwiększa śmiertelności ani łącznie chorobowości i śmiertelności pacjentów z niewydolnością serca.¹³

W długookresowym badaniu klinicznym kontrolowanym placebo (PRAISE-2) dotyczącym amlodypiny u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca (NYHA III i IV) bez objawów lub cech sugerujących podłoże niedokrwienne choroby, leczonych ustalonymi dawkami inhibitorów konwertazy angiotensyny, glikozydów naparstnicy i leków moczopędnych, nie wykazano wpływu leku na śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych. W tej samej grupie pacjentów zaobserwowano zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku płuc u osób przyjmujących amlodypinę.¹⁴

Badanie ALLHAT – zapobieganie zawałom serca

Randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack) metodą podwójnie ślepej próby przeprowadzono w celu porównania nowych metod leczenia:¹⁵

• amlodypina 2,5-10 mg/d (antagonista wapnia)
• lizynopryl 10-40 mg/d (inhibitor ACE)
• chlorotalidon 12,5-25 mg/d (tiazydowy lek moczopędny) – jako leczenie pierwszego rzutu w łagodnym lub umiarkowanym nadciśnieniu tętniczym

Do badania włączono 33 357 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w wieku powyżej 55 lat, których obserwowano średnio przez 4,9 roku. Pacjenci musieli mieć co najmniej jeden z następujących czynników ryzyka choroby wieńcowej:¹⁶

• uprzedni zawał serca lub udar (ponad 6 miesięcy przed włączeniem do badania) lub inny epizod związany z miażdżycą naczyń (51,5% pacjentów)
• cukrzyca typu 2 (36,1% pacjentów)
• stężenie HDL-C <35 mg/dl (11,6% pacjentów)
• przerost lewej komory stwierdzony elektro- lub echokardiograficznie (20,9% pacjentów)
• palenie papierosów (21,9% pacjentów)

Pierwotnym punktem końcowym badania była łączna liczba zgonów z powodu choroby wieńcowej oraz zawałów serca niezakończonych zgonem. Nie wykazano istotnej statystycznie różnicy między grupą leczoną amlodypiną a chlorotalidonem w częstości występowania pierwotnego punktu końcowego: RR 0,98; 95% CI (0,90-1,07); p=0,65.¹⁷

W zakresie wtórnych punktów końcowych częstość występowania niewydolności serca (element złożonego sercowo-naczyniowego punktu końcowego) była znacznie wyższa w grupie pacjentów przyjmujących amlodypinę w porównaniu do chlorotalidonu (10,2% wobec 7,7%, RR 1,38, 95% CI [1,25-1,52], p<0,001). Nie obserwowano jednak różnic w śmiertelności ogólnej (bez względu na przyczynę) pomiędzy grupami leczonymi amlodypiną i chlorotalidonem: RR 0,96; 95% CI [0,89-1,02]; p=0,20.<sup data-drug="Amlodipine Bluefish" data-section="Właściwości farmakodynamiczne" title="W obrębie wtórnego punktu końcowego, częstość występowania niewydolności serca (element złożonego sercowo-naczyniowego punktu końcowego) była znacznie wyższa w grupie pacjentów otrzymujących amlodypinę w porównaniu do chlorotalidonu (10,2% wobec 7,7%, RR 1,38, 95% CI [1,25-1,52] p18

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W badaniu klinicznym z udziałem 268 dzieci w wieku 6-17 lat, głównie z wtórnym nadciśnieniem tętniczym, porównanie dawek 2,5 mg i 5 mg amlodypiny z placebo wykazało, że obie dawki skutecznie obniżały ciśnienie skurczowe krwi, osiągając istotnie większy efekt hipotensyjny niż placebo.¹⁹

Należy podkreślić, że dotychczas nie przeprowadzono badań oceniających długoterminowy wpływ amlodypiny na wzrost, okres dojrzewania i ogólny rozwój dzieci. Nie określono również długoterminowej skuteczności leczenia przeciwnadciśnieniowego amlodypiną w dzieciństwie pod kątem zmniejszania ryzyka chorób sercowo-naczyniowych i umieralności w późniejszym wieku.²⁰