Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu AirFluSal

Preparat AirFluSal zawierający salmeterol i flutykazonu propionian wymaga przestrzegania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Niniejszy artykuł omawia szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania tego produktu leczniczego przez personel medyczny.¹

Przeciwwskazania do stosowania leku

Produktu leczniczego AirFluSal nie należy stosować w leczeniu ostrych objawów astmy, które wymagają zastosowania szybko i krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela. Pacjenci powinni zawsze mieć przy sobie lek stosowany doraźnie w celu złagodzenia nagłych objawów astmy.²

Nie należy rozpoczynać terapii preparatem AirFluSal u pacjentów w okresie zaostrzenia astmy lub gdy nastąpiło znaczące lub nagłe pogorszenie przebiegu choroby.³

Monitorowanie efektywności leczenia

W trakcie stosowania AirFluSal mogą wystąpić działania niepożądane związane z astmą oraz zaostrzenie przebiegu choroby. Należy poinformować pacjentów, aby w przypadku braku kontroli objawów lub ich pogorszenia po rozpoczęciu stosowania produktu AirFluSal, kontynuowali leczenie i niezwłocznie skonsultowali się z lekarzem.⁴

Zwiększone zapotrzebowanie na stosowanie doraźne krótko działającego leku rozszerzającego oskrzela lub zmniejszona odpowiedź na taki lek wskazuje na pogorszenie kontroli astmy i wymaga ponownej oceny stanu pacjenta.⁵

Nagłe i postępujące pogorszenie kontroli astmy jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu, dlatego pacjent wymaga pilnej oceny medycznej. W takiej sytuacji należy rozważyć zwiększenie dawki kortykosteroidów.⁶

Dostosowywanie dawkowania i przerwanie leczenia

Po uzyskaniu odpowiedniej kontroli objawów astmy zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki AirFluSal. W tym okresie konieczne jest regularne kontrolowanie stanu pacjenta. Należy zawsze stosować najmniejszą skuteczną dawkę salmeterolu z flutykazonem.⁷

Ważne jest, aby nie przerywać stosowania AirFluSal nagle, ze względu na ryzyko zaostrzenia choroby. Dawkowanie powinno być zmniejszane stopniowo, pod kontrolą lekarza.⁸

Stosowanie u pacjentów ze współistniejącymi chorobami

AirFluSal należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z następującymi schorzeniami:⁹

• Czynna lub przebyta gruźlica płuc
• Grzybicze, wirusowe lub inne zakażenia dróg oddechowych (w przypadku ich wystąpienia należy niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie)
• Ciężkie zaburzenia sercowo-naczyniowe
• Zaburzenia rytmu serca
• Cukrzyca
• Nadczynność tarczycy
• Niewyrównana hipokaliemia
• Skłonność do występowania niskich stężeń potasu w surowicy

AirFluSal stosowany w dużych dawkach leczniczych może rzadko powodować zaburzenia rytmu serca, takie jak częstoskurcz nadkomorowy, skurcze dodatkowe i migotanie przedsionków oraz niewielkie i przemijające zmniejszenie stężenia potasu w surowicy.¹⁰

U pacjentów z cukrzycą w wywiadzie należy zwrócić uwagę na możliwość zwiększenia stężenia glukozy we krwi podczas stosowania AirFluSal, ponieważ odnotowano bardzo rzadkie przypadki takiego działania.¹¹

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych leków wziewnych, bezpośrednio po podaniu AirFluSal może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli charakteryzujący się nagłym nasileniem świszczącego oddechu i dusznością. Stan ten reaguje na szybko działający lek rozszerzający oskrzela i wymaga natychmiastowego leczenia. Należy natychmiast przerwać stosowanie produktu AirFluSal, ocenić stan pacjenta i w razie konieczności wdrożyć alternatywne leczenie.¹²

Działania niepożądane związane z beta-2-mimetykiem

Podczas stosowania preparatu AirFluSal mogą wystąpić działania niepożądane typowe dla beta-2-mimetyków, takie jak drżenie, kołatanie serca i ból głowy. Należy poinformować pacjenta, że objawy te są zazwyczaj przemijające i zmniejszają się w trakcie regularnego stosowania leku.¹³

Działania ogólnoustrojowe kortykosteroidów

Podczas stosowania wszystkich kortykosteroidów wziewnych, zwłaszcza w dużych dawkach przez długi czas, mogą wystąpić działania ogólnoustrojowe. Ich wystąpienie jest znacznie mniej prawdopodobne niż w przypadku doustnych kortykosteroidów.¹⁴

Do możliwych działań ogólnoustrojowych należą:¹⁵

• Zespół Cushinga i cechy cushingoidalne
• Zahamowanie czynności kory nadnerczy
• Zmniejszenie gęstości mineralnej kości
• Zaćma
• Jaskra
• Objawy psychiczne lub behawioralne, w tym:
  • Nadmierna aktywność psychoruchowa
  • Zaburzenia snu
  • Lęk
  • Depresja
  • Agresja (zwłaszcza u dzieci)

Z uwagi na możliwość wystąpienia powyższych działań niepożądanych, ważne jest regularne ocenianie stanu pacjenta i zmniejszenie dawki wziewnego kortykosteroidu do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.¹⁶

Zahamowanie czynności kory nadnerczy

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów wziewnych może spowodować zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy. Bardzo rzadkie przypadki zahamowania czynności kory nadnerczy i ostrego przełomu nadnerczowego opisywano również po zastosowaniu flutykazonu propionianu w dawkach między 500 a poniżej 1000 mikrogramów.¹⁷

Sytuacje mogące wywołać ostry przełom nadnerczowy to:¹⁸

• Uraz
• Zabieg chirurgiczny
• Zakażenie
• Szybkie zmniejszenie dawki leku

Objawy nie są zazwyczaj charakterystyczne i mogą obejmować:¹⁹

• Jadłowstręt
• Ból brzucha
• Zmniejszenie masy ciała
• Zmęczenie
• Ból głowy
• Nudności
• Wymioty
• Niedociśnienie tętnicze
• Zaburzenia świadomości
• Hipoglikemia
• Napady drgawek

W okresie stresu lub przed planowaną operacją należy rozważyć dodatkowe doustne podanie kortykosteroidów.²⁰

Zaburzenia widzenia

W wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów mogą wystąpić zaburzenia widzenia. Jeśli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn.²¹

Możliwe przyczyny zaburzeń widzenia to:²²

• Zaćma
• Jaskra
• Rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (ang. central serous chorioretinopathy, CSCR)

Stosowanie z komorą inhalacyjną

Wchłanianie ogólnoustrojowe propionianu flutykazonu odbywa się głównie z płuc. Używanie aerozolu wziewnego z komorą inhalacyjną może zwiększać ilość leku dostarczaną do płuc, co należy uwzględnić ze względu na możliwość zwiększenia ryzyka ogólnoustrojowych działań niepożądanych.²³

Dane farmakokinetyczne wykazały, że ogólnoustrojowa ekspozycja na salmeterol i flutykazonu propionian może zwiększyć się nawet dwukrotnie po zastosowaniu produktu AirFluSal ze spejserem Volumatic w porównaniu z zastosowaniem z urządzeniem AeroChamber Plus.²⁴

Przejście z terapii steroidami doustnymi

Korzyści z podawania drogą wziewną flutykazonu propionianu obejmują zminimalizowanie zapotrzebowania na steroidy doustne. Jednak u pacjentów, u których steroidy doustne zamieniono na leczenie wziewne, należy liczyć się z ryzykiem zmniejszenia rezerwy nadnerczowej przez dłuższy czas.²⁵

Dlatego pacjentów tych należy leczyć ze szczególną ostrożnością i regularnie kontrolować czynność kory nadnerczy. Ryzyko to dotyczy również pacjentów, u których w przeszłości konieczne było ratunkowe stosowanie dużych dawek kortykosteroidów.²⁶

Możliwość zaburzeń czynności kory nadnerczy należy zawsze brać pod uwagę w stanach nagłych oraz w planowanych sytuacjach stresogennych i rozważyć podanie odpowiedniej dawki uzupełniającej kortykosteroidów. Przed planowanymi zabiegami może być konieczna konsultacja specjalistyczna w celu oceny stopnia niewydolności kory nadnerczy.²⁷

Interakcje lekowe

Rytonawir może znacznie zwiększać stężenie flutykazonu propionianu w osoczu. Dlatego należy unikać ich jednoczesnego stosowania, chyba że możliwa korzyść dla pacjenta przewyższa ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów. W takim przypadku należy monitorować pacjenta pod kątem wystąpienia tych działań.²⁸

Zwiększone ryzyko działań ogólnoustrojowych istnieje również w przypadku stosowania flutykazonu propionianu z innymi silnymi inhibitorami CYP3A, w tym z produktami leczniczymi zawierającymi kobicystat.²⁹

Jednoczesne stosowanie ketokonazolu o działaniu ogólnym znacząco zwiększa ekspozycję ogólnoustrojową na salmeterol, co może prowadzić do zwiększenia częstości działań ogólnych (tj. wydłużenie odstępu QTc i kołatanie serca). Należy więc unikać jednoczesnego stosowania ketokonazolu lub innych silnych inhibitorów CYP3A4, chyba że korzyści z leczenia salmeterolem przeważają nad potencjalnym zwiększeniem ryzyka działań niepożądanych.³⁰

Dodatkowe ostrzeżenia u specyficznych grup pacjentów

Pacjenci z POChP

W badaniach nad stosowaniem salmeterolu i flutykazonu propionianu u pacjentów z POChP zaobserwowano zwiększenie w porównaniu z placebo częstości zakażeń dolnych dróg oddechowych (zwłaszcza zapalenia płuc i zapalenia oskrzeli).³¹

Szczególnie narażeni na ryzyko rozwoju zapalenia płuc są:³²

• Pacjenci w podeszłym wieku
• Pacjenci z niskim wskaźnikiem masy ciała (<25 kg/m²)
• Pacjenci z zaawansowaną chorobą (FEV1 <30% wartości należnej)

Lekarze powinni szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP pod kątem rozwoju zapalenia płuc i innych zakażeń dolnych dróg oddechowych, gdyż kliniczne objawy takich zakażeń oraz zaostrzenia POChP często się nakładają.³³

Jeśli u pacjenta z POChP o dużym nasileniu wystąpi zapalenie płuc, należy zweryfikować zasadność dalszego stosowania produktu AirFluSal.³⁴

Należy podkreślić, że nie ustalono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu AirFluSal u pacjentów z POChP, dlatego nie jest on wskazany do stosowania u tych pacjentów.³⁵

Pacjenci pochodzenia afrykańskiego lub afrokaraibskiego

Dane z badania klinicznego SMART (Salmeterol Multi-Center Asthma Research Trial) sugerują istnienie u pacjentów pochodzenia afrykańskiego (Afroamerykanów) zwiększonego ryzyka ciężkich zdarzeń związanych z układem oddechowym lub zgonu po zastosowaniu salmeterolu w porównaniu z placebo.³⁶

Nie wiadomo, czy przyczyną są czynniki farmakogenetyczne, czy inne czynniki. Dlatego pacjentom pochodzenia afrykańskiego lub afrokaraibskiego należy zalecić kontynuowanie leczenia i zasięgnięcie porady lekarza, gdyby na początku stosowania salmeterolu nie uzyskali kontroli objawów astmy lub odczuli pogorszenie jej przebiegu.³⁷