Zespół turnera
Epidemiologia
Zespół Turnera (ZT) jest jedną z najczęstszych aberracji chromosomowych u kobiet, z częstością występowania szacowaną na 1:2000-1:3000 żywych urodzeń dziewczynek. Większość przypadków (około 45%) to monosomia X (45,X), a około 30-40% to mozaikowość chromosomowa. Diagnostyka opiera się na badaniach cytogenetycznych, w tym kariotypowaniu i analizie FISH, a także na nieinwazyjnych testach prenatalnych (NIPT). Wczesne rozpoznanie, najlepiej przed 12-13 rokiem życia, umożliwia wdrożenie terapii hormonem wzrostu (GH) oraz kompleksową opiekę wielodyscyplinarną. ZT charakteryzuje się wysoką śmiertelnością prenatalną (99% płodów ulega poronieniu) oraz znacznym ryzykiem powikłań wielonarządowych, w tym chorób autoimmunologicznych (61,2%), osteoporozy (23,8%), nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2 (16,2%) oraz nowotworów (15,1%). Szczególnie istotne jest monitorowanie chorób sercowo-naczyniowych, takich jak koarktacja aorty i dwupłatkowa zastawka aortalna, które predysponują do rozwarstwienia aorty – głównej przyczyny śmiertelności u dorosłych pacjentek z ZT.
Epidemiologia Zespołu Turnera
Zespół Turnera (ZT) jest jedną z najczęstszych aberracji chromosomowych występujących u kobiet. Częstość występowania tego zaburzenia chromosomu płciowego szacuje się na około 1:2000-1:3000 żywych urodzeń dziewczynek 12. Niektóre źródła podają nieco szerszy zakres występowania – od 1:2000 do 1:5000 żywych urodzeń płci żeńskiej 3. Badania przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazały, że częstość występowania Zespołu Turnera w przypadku wszystkich wyników ciąży wynosi 3,2 na 10 000 żywych urodzeń płci żeńskiej (95% CI = 3,0-3,3), natomiast w przypadku żywych urodzeń i martwych urodzeń (≥20 tygodni ciąży) – 1,9 na 10 000 (95% CI = 1,8-2,1) 45.
Rzeczywista częstość występowania Zespołu Turnera jest trudna do dokładnego oszacowania z kilku powodów. Po pierwsze, pacjentki z łagodniejszym fenotypem mogą pozostać niezdiagnozowane lub zostać zdiagnozowane dopiero w późnym wieku dorosłym 6. Po drugie, częstość występowania przy urodzeniu może spadać w niektórych krajach z powodu diagnostyki prenatalnej i następujących po niej aborcji selektywnych. Szacuje się, że obecnie nawet 42% przypadków Zespołu Turnera jest wykrywanych prenatalnie poprzez badania w pierwszym trymestrze ciąży (głównie za pomocą nieinwazyjnych testów prenatalnych, NIPT) 7.
Rozpowszechnienie wewnątrzymaciczne
Interesujący jest fakt, że Zespół Turnera jest znacznie częstszy wśród ciąż niż wśród żywych urodzeń. Szacuje się, że około 1-2% wszystkich zarodków ma ten zespół 8, jednak aż 99% płodów z Zespołem Turnera ulega spontanicznemu poronieniu 910. Zespół Turnera odpowiada za około 10% wszystkich spontanicznych poronień w Stanach Zjednoczonych 11. Znacznie wyższa częstość występowania wewnątrzłonowa w porównaniu z częstością po urodzeniu wynika z wysokiej śmiertelności wewnątrzmacicznej 12.
Różnice rasowe i etniczne
Badania epidemiologiczne wykazały, że występują różnice w częstości występowania Zespołu Turnera w zależności od rasy i pochodzenia etnicznego. W badaniu przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych stwierdzono, że częstość występowania była najniższa wśród przypadków urodzonych przez kobiety niehiszpańskie czarnoskóre w porównaniu do kobiet niehiszpańskich białych (PR = 0,5, 95% CI = 0,4-0,6) 13. Ta obserwacja różnic rasowych i etnicznych w częstości występowania wymaga dalszych badań 14. Zespół Turnera występuje we wszystkich grupach etnicznych i geograficznych 15.
Epidemiologia genetyczna
Zespół Turnera jest zaburzeniem genetycznym, które dotyka fenotypowo płeć żeńską z jednym nienaruszonym chromosomem X i całkowitym lub częściowym brakiem drugiego chromosomu płciowego, w połączeniu z jedną lub więcej specyficznych manifestacji klinicznych 1617.
kariotypow-w-zespole-turnera”>Typy kariotypów w Zespole Turnera
Większość osób z Zespołem Turnera ma kariotyp składający się tylko z komórek 45,X (monosomia X), co stanowi około 45% żywych urodzeń z tym zespołem 1819. Około połowa wszystkich pacjentek z Zespołem Turnera ma genotypy mozaikowe. W tych przypadkach komórki 45,X współistnieją z komórkami zawierającymi inne zestawy chromosomów (np. 45,X/46,XX lub 45,X/47,XXX) lub nieprawidłowo przebudowane chromosomy X 20. Te zaburzenia strukturalne są opisywane przy użyciu następującej notacji, na przykład: częściowa delecja chromosomu X: del(p22.3) 21.
Badanie z 2013 roku wykazało, że między 30% a 40% osób z Zespołem Turnera ma postać mozaikową 22. Według danych genetycznych, prawie 70% przypadków Zespołu Turnera jest spowodowanych nondysjunkcją mejotyczną ojcowskich chromosomów płciowych, co oznacza, że ojcowski chromosom X zostaje utracony 23.
Nadzór i monitorowanie w Zespole Turnera
Ze względu na złożoność i wielonarządowy charakter Zespołu Turnera, pacjentki wymagają kompleksowej opieki i monitorowania przez całe życie 2425.
Diagnostyka i wczesne wykrywanie
Diagnostyka Zespołu Turnera zazwyczaj obejmuje kombinację badań fizykalnych, wywiadu medycznego i testów genetycznych. Lekarze mogą podejrzewać Zespół Turnera na podstawie charakterystycznych cech, takich jak niski wzrost, opóźnione dojrzewanie lub określone cechy fizyczne 26. Rozpoznanie potwierdza się badaniem cytogenetycznym (kariotypowanie, analiza FISH i/lub analiza mikromacierzy chromosomalnych) 27.
Zespół Turnera może być zdiagnozowany na każdym etapie rozwoju dziecka po urodzeniu, a w niektórych przypadkach diagnostyka może nastąpić przed urodzeniem dzięki następującym testom:
- Nieinwazyjne testy prenatalne (NIPT) – badanie przesiewowe krwi dla kobiety w ciąży, które sprawdza oznaki wskazujące na zwiększone prawdopodobieństwo problemu chromosomalnego u płodu 28.
- Amniocenteza lub biopsja kosmówki – procedury analizujące chromosomy płodu 29.
Wczesna diagnoza umożliwia terminowe leczenie i lepsze zarządzanie objawami i powikłaniami 30. Istotne jest wczesne rozpoczęcie terapii rekombinowanym hormonem wzrostu (GH), zalecane około 4-6 roku życia, a najlepiej przed 12-13 rokiem życia w przypadku zaburzeń wzrostu 31.
Nadzór medyczny i regularne badania
Pacjentki z Zespołem Turnera wymagają nadzoru i badań przesiewowych w kierunku najczęściej związanych z tym zespołem chorób przewlekłych 32. Wytyczne opieki klinicznej zalecają dożywotnią kontrolę pod kątem problemów związanych z ZT, obejmującą badania przesiewowe w określonym wieku oraz zalecenia dotyczące leczenia współistniejących chorób 33.
Zalecany nadzór kliniczny obejmuje:
- Badania kardiologiczne z echokardiografią lub MRI w celu wykrycia anomalii sercowych i do bieżącego nadzoru 34. Osoby z ZT powinny być badane przy rozpoznaniu przez kardiologa pediatrycznego z doświadczeniem w chorobach serca związanych z ZT i otrzymywać bieżące monitorowanie w celu kontroli i leczenia chorób sercowo-naczyniowych 35.
- Monitorowanie rozwoju wazkulopatii uogólnionej, która predysponuje do poszerzenia aorty i zwiększonego ryzyka rozwarstwienia aorty 36.
- Badania przesiewowe w kierunku chorób autoimmunologicznych, w tym nabytej niedoczynności tarczycy, choroby trzewnej i cukrzycy 37.
- Regularną ocenę masy ciała i ciśnienia krwi 38.
- Badanie moczu na obecność glukozy 39.
- Badania krwi w kierunku funkcji tarczycy i nerek 40.
- Pomiar gęstości mineralnej kości (co pięć lat) 41.
- Badania słuchu (co 5-10 lat) 42.
- Testy neuropsychologiczne zalecane w wieku przedszkolnym, przy wejściu do szkoły podstawowej, przejściu do szkoły średniej lub w każdym momencie, gdy pojawią się trudności w nauce 43.
Badania cytogenetyczne i badania sondą specyficzną dla chromosomu Y wykonuje się u wszystkich osób z dysgenezją gonad, aby wykluczyć mozaikowość z linią komórkową zawierającą chromosom Y (np. 45,X/46,XY). Osoby te są zwykle fenotypowo kobietami, które mogą mieć różne cechy Zespołu Turnera. Mają one zwiększone ryzyko guzów gonad, szczególnie gonadoblastoma, z których niektóre mogą stać się złośliwe. Ze względu na to potencjalne ryzyko raka, profilaktyczne usunięcie gonad, chociaż kontrowersyjne, jest często zalecane 44.
Przejście z opieki pediatrycznej do opieki dla dorosłych
Skuteczna koordynacja i ciągłość opieki zdrowotnej podczas przejścia przewlekle chorego nastolatka do opieki dla dorosłych ma kluczowe znaczenie dla stanu medycznego i emocjonalnego pacjentki w dorosłości 45. Wiele młodych kobiet z ZT gubi się w procesie przejścia, co sugeruje, że udane przejście z opieki pediatrycznej do opieki dla dorosłych wymaga szczególnej uwagi 46.
Badania wykazały, że mniej niż 4% pacjentek z ZT przechodzi wszystkie zalecane badania medyczne regularnie w życiu dorosłym 47. Istnieje wiele powodów niepowodzeń w przejściu, takich jak słaba samodzielność lub samokontrola, niewielkie wsparcie rodziny lub niezadowalająca współpraca między pracownikami służby zdrowia i strukturami organizacyjnymi 48.
Chorobowość i śmiertelność
Osoby z Zespołem Turnera mają zwiększoną chorobowość i śmiertelność w porównaniu z populacją ogólną 4950.
Choroby współistniejące
Długoterminowe badania kohortowe wykazały, że choroby autoimmunologiczne są schorzeniami współistniejącymi o najwyższej częstości występowania (61,2%), a następnie osteoporoza i nadciśnienie (23,8%), cukrzyca typu 2 (16,2%) i nowotwory (15,1%) 51.
Według badania duńskiego, ogólne ryzyko chorób autoimmunologicznych wśród kobiet z ZT było dwukrotnie wyższe niż wśród duńskich kobiet w ogóle 52. Wśród chorób autoimmunologicznych związanych z ZT, choroba Hashimoto szacunkowo dotyka około 50% pacjentek z ZT 53.
Osoby z ZT mają większe ryzyko chorób autoimmunologicznych niż populacja ogólna, co prowadzi do zwiększonej częstości występowania cukrzycy typu 1, chorób zapalnych jelit, niedoczynności tarczycy i innych chorób autoimmunologicznych w tej kohorcie 54. Anomalie sercowo-naczyniowe powszechnie obserwowane w Zespole Turnera (np. koarktacja aorty, dwupłatkowa zastawka aortalna) prowadzą do zwiększonej częstości występowania nadciśnienia tętniczego u dotkniętych pacjentek 55.
Ostatnie badania wykazały również podwyższone ryzyko wystąpienia niektórych nowotworów u pacjentek z ZT. Kluczowe wyniki wykazały znacznie podwyższone ryzyko raka piersi (1,7%), okrężnicy (1,0%), nerek (0,4%), gonadoblastoma (0,4%) i innych nowotworów 56. W badaniu kohortowym 597 kobiet z ZT zaobserwowano łącznie 21 nowotworów, z których 13 wystąpiło ponad rok po diagnozie ZT, co odpowiada względnemu ryzyku wystąpienia raka wynoszącemu 1,1. Rak okrężnicy został zaobserwowany u pięciu pacjentek (względne ryzyko 6,9, 95% przedział ufności 2,2-16,2) 57.
Śmiertelność i oczekiwana długość życia
Śmiertelność związana z Zespołem Turnera może być zwiększona w okresie noworodkowym z powodu hipoplastycznego lewego serca i koarktacji aorty, a w dorosłości z powodu chorób sercowo-naczyniowych, szczególnie rozwarstwienia aorty 58.
W prospektywnym badaniu 156 pacjentek z ZT, które przeżyły okres niemowlęcy i były obserwowane przez średnio 17 lat, odnotowano 15 zgonów, podczas gdy oczekiwana śmiertelność wynosiła 3,6. Zmniejszenie oczekiwanej długości życia wynosiło 12,5 lat w wieku 1 roku, 11 lat w wieku 20 lat i 10 lat w wieku 40 lat 59.
W całej próbie odnotowano osiem zgonów z powodu chorób układu krążenia. Liczba ta jest znacząco wyższa niż oczekiwano, ale cztery przypadki były spowodowane wrodzoną wadą serca. Po wykluczeniu pacjentek z wrodzoną wadą serca, śmiertelność z powodu zaburzeń krążenia nie była znacząco zwiększona. W kategorii zaburzeń krążenia odnotowano trzy zgony z powodu rozwarstwienia aorty, co jest liczbą znacznie przekraczającą oczekiwaną. Dwóch z tych pacjentek nie miało wcześniej dowodów na chorobę serca 60.
Co istotne, populacja z ZT jest narażona na wysokie ryzyko rozwarstwienia aorty (AoD), częstą przyczynę śmiertelności, która może wystąpić w młodym (średnim) wieku 35 lat w porównaniu do 77 lat w ogólnej populacji kobiet 61.
Ograniczone badania epidemiologiczne sugerują, że oczekiwana długość życia jest skrócona o około 10 lat 62. Jednak ogólnie rokowanie dla pacjentek z Zespołem Turnera jest dobre 63. Oczekiwana długość życia jest nieco krótsza niż przeciętna, ale może być poprawiona poprzez zwrócenie uwagi na związane z tym choroby przewlekłe, takie jak otyłość i nadciśnienie 64.
Znaczenie dla zdrowia publicznego
Zespół Turnera, jako jedna z najczęstszych aberracji chromosomowych, ma istotne znaczenie dla zdrowia publicznego 65. Wyniki badań epidemiologicznych mogą informować o praktykach nadzoru, poradnictwie prenatalnym i diagnostyce 66.
Potrzeba wielodyscyplinarnej opieki
Biorąc pod uwagę złożoność opieki u tych osób, optymalne jest wielodyscyplinarne, skonsolidowane podejście 67. Centrum Kompleksowej Opieki dla Dorosłych z Zespołem Turnera łączy wielodyscyplinarny zespół specjalistów, aby zapewnić skoordynowaną i kompleksową opiekę 68.
Kobiety z ZT powinny być leczone w dedykowanych wielodyscyplinarnych klinikach, które mają doświadczenie w zarządzaniu dorosłymi powikłaniami ZT, z naciskiem na profilaktyczną opiekę zdrowotną 69. Najpoważniejszym ryzykiem dla kobiet z ZT jest rozwarstwienie aorty. Czynniki ryzyka rozwarstwienia, takie jak nadciśnienie, dwupłatkowa zastawka aortalna i poszerzony korzeń aorty, powinny być identyfikowane i leczone 70.
Konieczna jest ciągła, ustrukturyzowana i wielodyscyplinarna kontrola ZT również w wieku dorosłym. Dodatkowo należy zagwarantować dobry program przejścia z udziałem wszystkich istotnych interesariuszy, aby zapewnić bezproblemowe przejście z opieki pediatrycznej do opieki dla dorosłych oraz odpowiednie leczenie i monitorowanie w wieku dorosłym 71.
Świadomość i wczesna diagnostyka
Istnieje znaczne opóźnienie w diagnozowaniu dziewcząt i nastolatek z zespołem, a mediana wieku diagnozy wynosi 15 lat 7273. Podkreśla to potrzebę klinicznej czujności 74.
Wczesna diagnoza i leczenie współistniejących chorób jest znane jako czynnik poprawiający stan medyczny dorosłych pacjentek z ZT 75. Wiele młodych dorosłych kobiet z ZT nie otrzymuje zalecanych, odpowiednich do wieku badań przesiewowych w kierunku chorób związanych z ZT 76.
Skuteczna koordynacja i ciągłość opieki zdrowotnej podczas przejścia przewlekle chorego nastolatka do opieki dla dorosłych ma kluczowe znaczenie dla stanu medycznego i emocjonalnego pacjenta w dorosłości 77.
Badania i nadzór nad chorobami nowotworowymi
Ryzyko raka u kobiet z ZT było słabo zbadane, a chociaż grupa konsensusu nie zaleca specjalnego protokołu badań przesiewowych w kierunku raka, dane sugerują potrzebę zwiększonego nadzoru nad określonymi rodzajami raka u kobiet z ZT, w tym rakiem tarczycy 78.
Duże badanie rzeczywiste oferuje nowe spojrzenie na spektrum ryzyka raka w dorosłości w Zespole Turnera. Wyniki wyjaśniają złożony fenotyp raka w Zespole Turnera, aby informować o podejmowaniu decyzji klinicznych, prognostyce i dostosowanych strategiach badań przesiewowych, a ostatecznie poprawić opiekę nad pacjentami 79.
Właściwe rozpowszechnianie informacji wśród klinicystów, badaczy i społeczności ZT może przyczynić się do zmniejszenia chorobowości i śmiertelności 80. System identyfikacji alertów medycznych nie jest omawiany w tym oświadczeniu, ale może zmniejszyć chorobowość i śmiertelność 81.
Ostatecznie, wspólne wysiłki wśród globalnych badaczy, klinicystów, grup rzecznictwa i społeczności ZT zwiększą wiedzę, która zmniejszy chorobowość i śmiertelność, poprawi jakość życia, a być może nawet zidentyfikuje cele terapeutyczne, które mogłyby wyeliminować lub zneutralizować kliniczne manifestacje Zespołu Turnera 82.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.