Zespół nadmiernej stymulacji jajników
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Zespół nadmiernej stymulacji jajników (OHSS) jest jatrogenicznym powikłaniem technik wspomaganego rozrodu, którego częstość umiarkowanych postaci wynosi 3-6%, a ciężkich 0,1-3% cykli stymulacji. Najlepszym predyktorem ciężkiego OHSS jest liczba pęcherzyków ≥10 mm w dniu podania hCG, szczególnie powyżej 15, co charakteryzuje się wysoką czułością i swoistością. Parametry rezerwy jajnikowej oraz markery biochemiczne, takie jak stężenie TNF-α w płynie pęcherzykowym, a także polimorfizm genetyczny rs4073366 C receptora LHCGR, również korelują z ryzykiem rozwoju OHSS. Protokół z antagonistą GnRH oraz stosowanie kabergoliny zmniejszają częstość ciężkich postaci, a procedura „coasting” może być stosowana w celu ograniczenia ryzyka u pacjentek z wysoką odpowiedzią jajnikową. Wczesne podanie hCG i ciąże mnogie zwiększają ryzyko OHSS, co wymaga szczególnej uwagi podczas planowania terapii.
- Prognoza zespołu nadmiernej stymulacji jajników
- Czynniki predykcyjne OHSS
- Liczba pęcherzyków jako predyktor OHSS
- Markery biochemiczne i genetyczne w prognozowaniu OHSS
- Inne czynniki wpływające na ryzyko OHSS
- Wpływ protokołów stymulacji na ryzyko OHSS
- Powikłania i śmiertelność
- Wpływ OHSS na ciążę
- Strategie zapobiegania OHSS
- Wnioski końcowe
Prognoza zespołu nadmiernej stymulacji jajników
Zespół nadmiernej stymulacji jajników (OHSS) to jatrogenne powikłanie związane z technikami wspomaganego rozrodu. Rokowanie w przypadku tego zespołu jest zróżnicowane w zależności od stopnia nasilenia objawów. W łagodnych i umiarkowanych przypadkach OHSS rokowanie jest doskonałe, natomiast w ciężkich przypadkach – optymistyczne pod warunkiem wdrożenia odpowiedniego leczenia.12 OHSS ma charakter tymczasowy – stan pacjentki zwykle ustępuje w ciągu dwóch tygodni, nawet w przypadku ciężkiego przebiegu, o ile wdrożono właściwe postępowanie terapeutyczne.3
Częstotliwość występowania OHSS
Częstość występowania umiarkowanego OHSS szacuje się na poziomie 3-6% wszystkich cykli stymulacji jajników, podczas gdy ciężka postać może wystąpić w 0,1-3% cykli.1 W niektórych badaniach obserwowano jeszcze niższy odsetek ciężkiego OHSS, wynoszący 0,36% (95% CI 0,20-0,52).4 W grupie pacjentek poddanych procedurze „coasting” (czasowe wstrzymanie podawania gonadotropin) częstość występowania umiarkowanego/ciężkiego OHSS wynosiła 10,4%, co odpowiadało 1,15% wszystkich cykli IVF/ICSI w badanym ośrodku.5
Czynniki predykcyjne OHSS
Liczba pęcherzyków jako predyktor OHSS
Badania wskazują, że najlepszym predyktorem ciężkiego OHSS w cyklach IVF, w których stymulację przeprowadzono przy użyciu codziennych dawek gonadotropin i analogów GnRH, jest całkowita liczba pęcherzyków ≥10 mm w dniu podania hCG. Obecność więcej niż 15 pęcherzyków ≥10 mm w dniu wywołania końcowego dojrzewania oocytów stanowi najlepszy predyktor ciężkiego OHSS.46 Wartość graniczna 15 pęcherzyków ≥10 mm wykazuje najlepszą zdolność różnicowania między kobietami, u których rozwinie się ciężki OHSS, a tymi, u których się nie rozwinie, zapewniając wysoką czułość i swoistość dla identyfikacji ciężkiego OHSS.6
Liczba pozyskanych oocytów była znacząco wyższa u pacjentek z OHSS poddanych procedurze „coasting” w porównaniu z pacjentkami bez OHSS.5 Wykazano również, że parametry rezerwy jajnikowej są lepszym czynnikiem predykcyjnym ryzyka znaczącego OHSS niż odpowiedź jajników na stymulację w cyklach z antagonistą GnRH we współczesnej praktyce klinicznej.7
Markery biochemiczne i genetyczne w prognozowaniu OHSS
W badaniach wykazano znaczącą negatywną korelację między stężeniem TNF-α w płynie pęcherzykowym w dniu pobrania oocytów a ryzykiem umiarkowanego do ciężkiego OHSS u pacjentek poddawanych ICSI. Stężenie TNF-α w płynie pęcherzykowym było znacząco różne (p≤0,05) u pacjentek z wysokim ryzykiem umiarkowanego do ciężkiego OHSS w porównaniu z pacjentkami z niskim ryzykiem i pacjentkami z prawidłową odpowiedzią na stymulację.8 Ocena cytokiny TNF-α w płynie pęcherzykowym może pełnić rolę prognostyczną w przewidywaniu ryzyka rozwoju wczesnego umiarkowanego do ciężkiego OHSS u pacjentek poddawanych ICSI.8
Interesującym odkryciem jest również związek między polimorfizmem receptora dla hormonu luteinizującego/gonadotropiny kosmówkowej (LHCGR) a ryzykiem OHSS. Nosicielstwo wariantu rs4073366 C było związane (P=0,033) ze zwiększonym ryzykiem (OR 2,95, 95% CI=1,09-7,96) rozwoju OHSS.910 Jest to pierwsze doniesienie o związku między zmiennością genetyczną LHCGR a ryzykiem OHSS.10
Inne czynniki wpływające na ryzyko OHSS
Czas podania hCG ma istotne znaczenie w kontekście ryzyka OHSS. Zbyt wczesne podanie hCG naraża pacjentki na zwiększone ryzyko OHSS.11 Ciąża mnoga jest częstsza w przypadkach OHSS w porównaniu z przypadkami bez OHSS, co może sugerować związek między ciążą mnogą a zwiększonym ryzykiem OHSS.11
W badaniu kohortowym wykazano, że kombinacja całkowitej liczby oocytów i poziomu estradiolu (E2) w dniu podania hCG może przewidywać umiarkowany/ciężki OHSS u pacjentek poddanych procedurze „coasting”. Ciąże mnogie również znacząco zwiększały ryzyko.5
Wpływ protokołów stymulacji na ryzyko OHSS
Przegląd Cochrane wykazał, że częstość występowania ciężkiego OHSS była znacząco niższa w protokole z antagonistą GnRH niż w protokole z agonistą GnRH.1 Potwierdza to, że wybór protokołu stymulacji ma istotny wpływ na ryzyko rozwoju OHSS.
W kontekście zapobiegania OHSS, kabergolina, częściowo hamująca fosforylację receptora VEGF 2 i związaną z tym przepuszczalność naczyń bez wpływu na angiogenezę ciałka żółtego, zmniejsza wczesne (w ciągu pierwszych 9 dni po podaniu hCG) wystąpienie OHSS.1
Powikłania i śmiertelność
Chociaż rokowanie w OHSS jest generalnie dobre, mogą wystąpić istotne klinicznie powikłania w przypadkach ciężkiego OHSS, a w skrajnych przypadkach dochodzi do zgonów. Śmierć w przebiegu OHSS wynika głównie z wstrząsu hipowolemicznego, zaburzeń elektrolitowych, krwotoków i incydentów zakrzepowo-zatorowych (nadkrzepliwość może stanowić zagrożenie dla pacjentki). Szacowany wskaźnik śmiertelności wynosi 1 na 400 000-500 000 stymulowanych cykli.2
Retrospektywne badanie kohortowe, wykorzystujące dane z National Assisted Reproductive Technology Surveillance System, wykazało, że kobiety z OHSS są narażone na wyższe ryzyko porodu przedwczesnego i urodzenia dzieci z niską masą urodzeniową.2
Wpływ OHSS na ciążę
Występowanie OHSS nie wpływa na przebieg ciąży. Objawy OHSS ostatecznie ustępują, a ciąża pozostaje niezagrożona.3 Warto podkreślić, że wskaźnik ciąż był nieco wyższy wśród przypadków OHSS w porównaniu z przypadkami bez OHSS, chociaż inne badania wykazały znacznie wyższy wskaźnik ciąż w grupie pacjentek z OHSS.11
Strategie zapobiegania OHSS
Biorąc pod uwagę, że OHSS jest najpoważniejszym następstwem kontrolowanej stymulacji jajników, należy dołożyć wszelkich starań, aby zidentyfikować pacjentki narażone na najwyższe ryzyko.12 Jeśli kobiety z grupy ryzyka zostaną zidentyfikowane przed leczeniem lub w jego trakcie, można zastosować ukierunkowane środki zapobiegawcze.
Obecnie znane strategie zapobiegania OHSS obejmują:
- Zmniejszenie dawki hCG lub użycie agonisty GnRH do wywołania końcowego dojrzewania oocytów (w cyklach z antagonistą GnRH)4
- Stosowanie kabergoliny od dnia podania hCG41
- Stosowanie protokołu z antagonistą GnRH zamiast protokołu z agonistą GnRH1
- Monitorowanie liczby pęcherzyków ≥10 mm w dniu podania hCG46
- Procedura „coasting” – czasowe wstrzymanie podawania gonadotropin przy zachowaniu podawania agonisty lub antagonisty GnRH5
Należy jednak pamiętać, że nie istnieje idealna strategia, która całkowicie eliminuje OHSS. Świadomość czynników ryzyka OHSS pozwoli klinicystom przewidzieć jego wystąpienie i tym samym zmniejszyć jego częstość podczas stymulacji jajników.7
Wnioski końcowe
Zespół nadmiernej stymulacji jajników jest istotnym jatrogennym powikłaniem technik wspomaganego rozrodu, jednak przy odpowiedniej identyfikacji czynników ryzyka i wdrożeniu strategii zapobiegawczych, jego częstość i nasilenie można znacząco ograniczyć. Najlepszymi predyktorami ciężkiego OHSS są: liczba pęcherzyków ≥10 mm w dniu podania hCG (szczególnie przy wartości granicznej >15), parametry rezerwy jajnikowej, a także markery biochemiczne (np. TNF-α w płynie pęcherzykowym) i genetyczne (np. polimorfizm rs4073366 C receptora LHCGR).46789
Rokowanie w OHSS jest generalnie dobre, szczególnie w przypadkach łagodnych i umiarkowanych. W ciężkich przypadkach, przy odpowiednim leczeniu, również można oczekiwać korzystnego przebiegu. OHSS nie wpływa negatywnie na ciążę, choć wiąże się z potencjalnym ryzykiem powikłań położniczych, takich jak poród przedwczesny i niska masa urodzeniowa.23
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.