Zawroty głowy (majaczenie)
Patofizjologia i mechanizm
Majaczenie (delirium) to ostry zespół zaburzeń uwagi, świadomości i funkcji poznawczych, wywołany przez różnorodne czynniki medyczne, często na tle istniejących zaburzeń neurokognitywnych. Patofizjologia majaczenia jest wieloczynnikowa i obejmuje neurozapalne procesy, dysfunkcję naczyń mózgowych, zaburzenia metabolizmu mózgu oraz nierównowagę neuroprzekaźników, zwłaszcza niedobór acetylocholiny i nadmiar aktywności dopaminergicznej. Kluczową rolę odgrywa interakcja między predyspozycjami pacjenta (np. zmniejszona rezerwa fizjologiczna związana z wiekiem, chorobą Alzheimera) a ostrymi stresorami, takimi jak infekcje, leki (w tym przeciwcholinergiczne, benzodiazepiny, opioidy) czy zaburzenia metaboliczne. Neurozapalne mechanizmy obejmują m.in. zwiększoną przepuszczalność bariery krew-mózg, udział cytokin prozapalnych (IL-1, IL-6) oraz stres oksydacyjny. Zaburzenia snu i wydzielania melatoniny, a także przewlekły hiperkortyzolizm, dodatkowo nasilają ryzyko i przebieg majaczenia. Zmiany w integralności istoty białej, zmniejszenie objętości mózgu oraz upośledzenie łączności funkcjonalnej sieci neuronalnych są obserwowane w badaniach obrazowych i EEG (wzrost aktywności fal theta i delta, spadek alfa).
- Zawroty głowy (majaczenie) – patogeneza i mechanizm
- Mechanizmy zapalne w patogenezie majaczenia
- Zaburzenia neuroprzekaźnictwa w majaczeniu
- Wpływ stresu i kortyzolu na rozwój majaczenia
- Zaburzenia sieci neuronalnych
- Rola czynników predysponujących i wyzwalających
- Implikacje kliniczne w kontekście patogenezy
Zawroty głowy (majaczenie) – patogeneza i mechanizm
Majaczenie (delirium) to nagła zmiana stanu psychicznego charakteryzująca się zaburzeniami uwagi, świadomości i funkcji poznawczych, spowodowana stanem medycznym, którego nie można lepiej wyjaśnić istniejącym wcześniej zaburzeniem neurokognitywnym. Patofizjologia majaczenia nie jest w pełni poznana, a pojedynczy przypadek majaczenia prawdopodobnie obejmuje wiele mechanizmów w złożonym i wzajemnie powiązanym procesie.12
Majaczenie manifestuje się jako stres wpływający na funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego u podatnego pacjenta. Akceptowane są modele wieloczynnikowe opisujące majaczenie jako interakcję między podatnym pacjentem z czynnikami predysponującymi a ekspozycją na szkodliwe czynniki wywołujące. Nie istnieje pojedynczy mechanizm, który wyjaśniałby etiologię majaczenia – to skomplikowany i wieloczynnikowy proces.13
Wieloczynnikowość patofizjologii majaczenia
Ze względu na to, że w etiologii majaczenia występuje wiele czynników, w patogenezie majaczenia prawdopodobnie uczestniczy kilka procesów neurobiologicznych, w tym:24
- Neurozapalenie
- Dysfunkcja naczyń mózgowych
- Zaburzenia metabolizmu mózgu
- Zaburzenia równowagi neuroprzekaźników
- Zaburzona łączność sieciowa neuronów
Interakcja między podstawową predyspozycją a nakładającym się ostrym stresorem jest kluczowa dla patofizjologii majaczenia. Główne procesy obejmują zmiany w łączności mózgu, zmiany neurozapalne i komórek glejowych oraz zmiany naczyniowe.5
Czynniki wrażliwości i stresory
Zmiany związane ze starzeniem się prowadzą do zmniejszenia rezerwy fizjologicznej i zwiększonej wrażliwości na stres fizyczny i choroby. Niektóre zmiany związane z wiekiem obejmują zmniejszoną perfuzję krwi w mózgu, zwiększoną utratę neuronów i zmiany w proporcji neuroprzekaźników regulujących stres.6
Majaczenie występuje, gdy równowaga między zdolnością funkcjonalną, ograniczeniami funkcjonalnymi i innymi stresorami zostaje zbytnio zaburzona. Im więcej stresorów i czynników ryzyka, tym łatwiej dochodzi do wystąpienia majaczenia. Kiedy stresory przeważają nad funkcjonalną rezerwą, czy to samodzielnie, czy z powodu czynników ryzyka zwiększających podatność, może rozwinąć się majaczenie.3
Mechanizmy zapalne w patogenezie majaczenia
Obwodowe bodźce zapalne uszkadzają połączenia międzykomórkowe śródbłonka w barierze krew-mózg. Zwiększona przepuszczalność śródbłonka sprzyja stanowi zapalnemu w ośrodkowym układzie nerwowym, powodując dalsze uszkodzenia, niedokrwienie i śmierć neuronów.6
Stan zapalny obwodowy jest dobrze udokumentowanym czynnikiem wywołującym majaczenie, jednak dokładne mechanizmy, za pomocą których zakłóca funkcjonowanie mózgu, nie są jasno zrozumiane. Chociaż hipotezy neurozapalne dotyczące majaczenia są szeroko omawiane, większość danych klinicznych dotyczących majaczenia odnosi się do niejasno określonej hipotezy zapalnej, a nie do szczególnie neurozapalnej hipotezy.7
Badania sugerują rolę cytokin, takich jak interleukina-1 i interleukina-6, w patogenezie majaczenia. Głęboki ogólnoustrojowy stan zapalny występujący podczas sepsy również może powodować majaczenie (często nazywane encefalopatią związaną z sepsą).8910
Stres oksydacyjny i metabolizm mózgu
Reaktywne formy tlenu i reaktywne formy azotu są mediatorami uszkodzenia komórek. Ośrodkowy układ nerwowy jest szczególnie wrażliwy na reaktywne formy tlenu ze względu na wysoką zawartość lipidów i niską zdolność antyoksydacyjną.6
Długotrwała hipoteza niewydolności metabolicznej mózgu zakłada, że majaczenie jest spowodowane niezdolnością do zaspokojenia zapotrzebowania energetycznego mózgu. Chociaż hipotezę tę potwierdzają dane z różnych źródeł, nadal istnieją znaczne luki w naszym zrozumieniu ze względu na brak badań bezpośrednio testujących tę hipotezę u zwierząt lub pacjentów.7
Mózg wymaga dużej ilości energii, a ponieważ niedobór tlenu lub glukozy może znacznie ograniczyć funkcje mózgu, ostra choroba może upośledzać metabolizm mózgu na wiele sposobów. Główną hipotezą jest odwracalne upośledzenie mózgowego metabolizmu oksydacyjnego i liczne nieprawidłowości neuroprzekaźników.51112
Zaburzenia neuroprzekaźnictwa w majaczeniu
Majaczenie związane jest ze zmniejszoną aktywnością acetylocholiny i zwiększoną aktywnością dopaminy. Mózgowe szlaki dopaminergiczne i cholinergiczne nakładają się na siebie, a ich równowaga jest kluczowa dla funkcji mózgu.13
Układ cholinergiczny
Dane z badań na zwierzętach i badań klinicznych potwierdzają hipotezę, że acetylocholina jest jednym z kluczowych neuroprzekaźników w patogenezie majaczenia. Na poziomie neuroprzekaźników, układ cholinergiczny wydaje się odgrywać centralną rolę w patogenezie majaczenia, a leki przeciwcholinergiczne zwiększają ryzyko wystąpienia majaczenia.81214
Niedobór cholinergiczny jest szczególnie istotny. Stres dowolnego rodzaju zwiększa napięcie współczulne i obniża napięcie przywspółczulne, upośledzając funkcję cholinergiczną i przyczyniając się w ten sposób do majaczenia.11
Naukowcy uważają, że majaczenie może być związane ze zmianami w chemii mózgu, szczególnie ze spadkiem acetylocholiny, substancji chemicznej, która pomaga w pamięci i uwadze.15
Układ dopaminergiczny i inne neuroprzekaźniki
W majaczeniu występuje nadmiar aktywności dopaminergicznej. System dopaminergiczny odgrywa również istotną rolę; agoniści receptorów D1 i D2 zwiększają ryzyko majaczenia.816
Inne neuroprzekaźniki potencjalnie zaangażowane w patogenezę majaczenia obejmują:
- Serotoninę
- Glutaminian
- Kwas gamma-aminomasłowy (GABA)
- Noradrenalinę
- Melatoninę
Zakłócenie czasu trwania snu i jego architektury oraz wydzielania melatoniny prowadzi do dysfunkcji wielu systemów. Melatonina wpływa na wiele funkcji w ośrodkowym układzie nerwowym, w tym regulację cykli snu i czuwania, regulację glukozy, podstawową temperaturę ciała, mechanizmy obrony antyoksydacyjnej i odpowiedź układu odpornościowego.6
Wpływ stresu i kortyzolu na rozwój majaczenia
Zwiększone uwalnianie glikokortykoidów w odpowiedzi na stres fizjologiczny zwiększa podatność neuronów na późniejsze uszkodzenia i wpływa na regulację transkrypcji genów, sygnalizację komórkową i zachowanie komórek glejowych.13
Przewlekły hiperkortyzolizm, spowodowany przewlekłym stresem związanym z chorobą lub urazem, może również przyczyniać się do wystąpienia majaczenia. Badania wskazują, że stres psychospołeczny i deprywacja snu ułatwiają wystąpienie majaczenia.10817
Zaburzenia sieci neuronalnych
Niezależnie od pierwotnej etiologii, zakłada się, że uszkodzona łączność sieci neuronalnych może być końcowym czynnikiem prowadzącym do zespołu majaczenia; to znaczy, że predyspozycje i nakładające się czynniki stresowe mogą łączyć się, powodując awarię funkcjonalnej łączności w sieciach neuronowych, prowadząc do głębokiej niewydolności prawidłowego funkcjonowania mózgu.18
Majaczenie jest znane od lat 50. XX wieku jako związane ze spowolnieniem rytmów EEG stanu spoczynku, z nieprawidłowo zmniejszoną podstawową mocą alfa i zwiększoną aktywnością częstotliwości theta i delta.19
Przegląd systematyczny z 2018 roku zaproponował model koncepcyjny, zgodnie z którym majaczenie powstaje, gdy bodźce/stresory wywołują załamanie dynamiki sieci mózgowej u osób o niskiej odporności mózgu (tj. osób, które już mają problemy z niską łącznością neuronalną i/lub niską neuroplastycznością, jak osoby z chorobą Alzheimera).19
Zmiany strukturalne i funkcjonalne
Dowody na zmiany w markerach strukturalnych i funkcjonalnych obejmują:
- Zmiany w integralności istoty białej (zmiany w istocie białej)
- Zmniejszenie objętości mózgu (prawdopodobnie w wyniku atrofii tkanki)
- Nieprawidłowa łączność funkcjonalna regionów mózgu odpowiedzialnych za normalne przetwarzanie funkcji wykonawczych, przetwarzanie sensoryczne, uwagę, regulację emocjonalną, pamięć i orientację
- Różnice w autoregulacji naczyń mózgowych
- Redukcja przepływu krwi w mózgu
- Możliwe zmiany w metabolizmie mózgu (w tym utlenowanie tkanki mózgowej i hipometabolizm glukozy)
Konkretne ścieżki neuronalne powodujące majaczenie nie są znane. Badania obrazowe czynników metabolicznych (np. encefalopatia wątrobowa) i strukturalnych (np. uraz mózgu, udar) potwierdzają hipotezę, że niektóre ścieżki anatomiczne mogą odgrywać ważniejszą rolę niż inne.17
Rola czynników predysponujących i wyzwalających
Ryzyko majaczenia można podzielić na czynniki predysponujące i wyzwalające. Pacjenci o wysokim ryzyku majaczenia z powodu wielu lub ciężkich czynników predysponujących potrzebują minimalnych wyzwalaczy, aby wywołać epizod majaczenia. Z drugiej strony, pacjent z niewielką liczbą czynników predysponujących wymagałby wielu lub ciężkich wyzwalaczy do wywołania majaczenia.20
Wpływ leków i substancji psychoaktywnych
Przyjmowanie leków i zmiany lekowe mogą wywołać majaczenie, czasami przez bezpośredni wpływ na mózgowe układy neuroprzekaźników, takie jak acetylocholina, dopamina i GABA, podczas gdy polifarmakoterapia i upośledzona funkcja nerek i wątroby mogą prowadzić do niewłaściwie wysokich lub przedłużonych stężeń leków we krwi i niekorzystnych interakcji leków.18
Działania niepożądane leków są główną przyczyną majaczenia. W nawet 39% przypadków majaczenie jest spowodowane przez leki. Ze względu na częstą polifarmakoterapię u osób starszych, leki odgrywają główną rolę jako wyzwalacze: 12-39% wszystkich przypadków majaczenia u osób starszych można sklasyfikować jako farmakogenne.2116
Szeroka gama leków może wywołać majaczenie, m.in.:
- Leki przeciwcholinergiczne
- Benzodiazepiny
- Opioidy
- Leki nasenne i uspokajające
- Leki przeciwpsychotyczne
- Niektóre antybiotyki
- Steroidy
- Leki przeciwdepresyjne
Majaczenie alkoholowe (delirium tremens) to forma majaczenia występująca podczas odstawienia, najczęściej alkoholu, ale także niektórych leków, takich jak benzodiazepiny, barbiturany, inne leki uspokajające i nasenne.25
Przerwana bariera krew-mózg
Przerwana bariera krew-mózg może pozwolić neurotoksycznym czynnikom i cytokinom zapalnym na wniknięcie do mózgu i może powodować majaczenie. Bez względu na przyczynę, półkule mózgowe i mechanizmy pobudzenia wzgórza i układu siatkowatego pnia mózgu ulegają upośledzeniu.81711
Implikacje kliniczne w kontekście patogenezy
Majaczenie jest zawsze poważnym stanem. Chociaż wiele osób całkowicie dochodzi do zdrowia, niektóre osoby nigdy nie wracają do pełni poprzedniego stanu. Może to dotyczyć osób, które: mają demencję, miały wcześniej majaczenie, mieszkają w domu opieki (ponieważ prawdopodobnie mają już problemy zdrowotne).26
Majaczenie wiąże się z niepomyślnymi wynikami zdrowotnymi, takimi jak przedłużone pobyty w szpitalu, szybszy spadek funkcji poznawczych i większe prawdopodobieństwo rozwoju demencji. Jeśli nie zostanie wcześnie zidentyfikowane i leczone, majaczenie pooperacyjne może prowadzić do długoterminowych problemów zdrowotnych, w tym pogorszenia funkcji poznawczych i funkcjonalnych.2427
Leczenie oparte na patofizjologii
Leczenie majaczenia wymaga od zespołu opieki zastosowania trzystopniowego podejścia. Pracownicy służby zdrowia muszą zidentyfikować i odwrócić chorobę lub problemy wywołujące majaczenie.28
Leczenie farmakologiczne majaczenia (takie jak leki przeciwpsychotyczne) nie jest skuteczne, co odzwierciedla istotne luki w naszym zrozumieniu jego patofizjologii. Nie ma leku na leczenie majaczenia pooperacyjnego, a kluczowa jest jego profilaktyka.427
Samo majaczenie zwykle nie jest leczone lekami. To raczej przyczyna będąca u jego podstaw jest leczona. Zmniejszenie, zaprzestanie lub unikanie stosowania leków psychoaktywnych jest zalecane, ponieważ mogą one pogorszyć majaczenie. Terapię farmakologiczną należy rozważyć tylko w ciężkich przypadkach zaburzeń behawioralnych lub emocjonalnych, ponieważ nie ma silnych dowodów na to, że skutecznie poprawiają rokowanie.2129
Haloperidol był lekiem z wyboru w leczeniu majaczenia, pomimo większej częstości występowania działań niepożądanych pozapiramidowych. Jednak dowody nie wydają się wspierać stosowania leków przeciwpsychotycznych (antagonistów dopaminy) w zapobieganiu lub leczeniu majaczenia, ale nie są całkowicie spójne.2010
Rokowanie i powikłania
Przedłużony stan majaczenia wiąże się z gorszymi wynikami, w tym pogorszeniem funkcjonalnym, demencją i śmiercią. Majaczenie było czynnikiem numer jeden przewidującym upośledzenie funkcji poznawczych. Badania pokazują, że u pacjentów, u których rozwinie się majaczenie, mogą wystąpić zaburzenia myślenia podobne do demencji, które mogą trwać miesiącami.2030
U osób starszych, które mają demencję, majaczenie jest zwykle powodowane przez leki, znieczulenie i leki przeciwbólowe po operacji oraz stany medyczne, takie jak infekcje lub przewlekłe choroby, które się pogarszają.31
Majaczenie może prowadzić do kilku powikłań, w tym: upadków i obrażeń, odleżyn spowodowanych unieruchomieniem, odwodnienia i niedożywienia z powodu trudności z jedzeniem i piciem.32
Około 60% osób z majaczeniem dochodzi do zdrowia w ciągu tygodnia. Niektórym osobom powrót do zdrowia zajmuje więcej czasu, a niektóre nigdy nie wracają dokładnie do stanu sprzed majaczenia – jest to bardziej prawdopodobne, jeśli mają demencję.33
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.