Zapalenie ścięgna achillesa
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Zapalenie ścięgna Achillesa charakteryzuje się korzystną długoterminową prognozą przy odpowiednio wczesnym i właściwym leczeniu, zwłaszcza gdy czas trwania objawów przed terapią nie przekracza 6 miesięcy. Badania z 10-letnim okresem obserwacji potwierdzają trwałość poprawy funkcji ścięgna, z 63% pacjentów zgłaszających doskonałe wyniki i 27% dobre wyniki leczenia. Wczesne oznaczenia markerów formowania blizny, takich jak propeptydy prokolagenu typu I (PINP) i III (PIIINP), korelują umiarkowanie z wynikami zgłaszanymi przez pacjentów (PROMs), co wskazuje na istotną rolę kolagenu w procesie gojenia. Wczesny pomiar modułu sprężystości ścięgna oraz jego przekroju poprzecznego stanowi wartościowy predyktor funkcjonalnych wyników jednorocznych, podczas gdy ultrasonografia, mimo diagnostycznej użyteczności, nie przewiduje długoterminowych rezultatów. Zmiany ultrasonograficzne, takie jak zwiększona grubość ścięgna, heterogeniczność i wzmożony przepływ krwi, korelują z aktualnym bólem, lecz nie mają prognostycznej wartości.
Prognoza w zapaleniu ścięgna Achillesa
Zapalenie ścięgna Achillesa (Achilles tendinitis) to często występująca dolegliwość, która może mieć znaczący wpływ na funkcjonowanie pacjenta. Długoterminowa prognoza dla pacjentów z tym schorzeniem jest jednak generalnie korzystna przy odpowiednim postępowaniu terapeutycznym. Badania obserwacyjne pokazują, że pacjenci leczeni zachowawczo z ostrym lub podostrym zapaleniem ścięgna Achillesa (czas trwania objawów przed rozpoczęciem leczenia poniżej 6 miesięcy) wykazują dobre wyniki w długoterminowej obserwacji, co potwierdzają zarówno subiektywne odczucia pacjentów, jak i obiektywne oceny funkcjonalne.1
Długoterminowe wyniki leczenia
Badania z 10-letnim okresem obserwacji wykazały, że poprawa funkcji ścięgna uzyskana w ciągu pierwszych 6 miesięcy leczenia utrzymuje się w perspektywie długoterminowej. W jednym z badań doskonały wynik leczenia zgłosiło 63% pacjentów, a dobry wynik 27% pacjentów, co wskazuje na trwałość efektów terapeutycznych.2 Istotne jest jednak, że wczesne rozpoczęcie leczenia znacząco poprawia rokowanie – im dłużej pacjent funkcjonuje z bólem, tym trudniejszy i dłuższy może być proces terapeutyczny.3
Czynniki prognostyczne i predyktory wyników leczenia
Badania wskazują, że ocena markerów formowania się blizny ścięgna (kallus) we wczesnej fazie gojenia może przewidywać długoterminowe wyniki zgłaszane przez pacjentów po uszkodzeniu ścięgna Achillesa. Markery te, szczególnie propeptyd prokolagenu typu I (PINP) i propeptyd prokolagenu typu III (PIIINP), wykazują istotne niezależne i umiarkowane korelacje numeryczne z wynikami zgłaszanymi przez pacjentów (PROMs).4 Dodatnia korelacja znormalizowanego poziomu PINP i PIIINP w uszkodzonym ścięgnie Achillesa z wynikami zgłaszanymi przez pacjentów sugeruje, że zarówno kolagen typu I, jak i III są ważnymi białkami w procesie gojenia na tym etapie naprawczym.5
Co ciekawe, wczesny pomiar modułu sprężystości ścięgna i jego przekroju poprzecznego może przewidzieć funkcjonalne wyniki jednoroczne, natomiast badania ultrasonograficzne, choć przydatne diagnostycznie, nie wykazują zdolności do przewidywania długoterminowych wyników u pacjentów z zapaleniem ścięgna Achillesa.62 Badacze zauważają, że zwiększona grubość ścięgna jest zmianą względnie trwałą, a heterogeniczność i zwiększony przepływ krwi w badaniu USG korelują z obecnym bólem, ale nie mają wartości prognostycznej.2
Wpływ różnych metod leczenia na rokowanie
Efekty leczenia mogą się różnić w zależności od zastosowanych metod terapeutycznych. Badania wykazały, że protokół ćwiczeń o wysokim obciążeniu indukcyjnym prowadzi do znaczących korzystnych adaptacji mechanicznych i morfologicznych w jednostce mięśniowo-ścięgnistej zginaczy podeszwowych, choć nie zawsze przekłada się to bezpośrednio na lepszą redukcję objawów tendinopatia/” title=”tendinopatia” class=”to-tag” data-termid=”23178″>tendinopatii czy poprawę funkcji w porównaniu z innymi metodami leczenia.78
Wielkość zmian w jednostce mięśniowo-ścięgnistej mięśnia trójgłowego łydki u pacjentów z zapaleniem ścięgna Achillesa w odpowiedzi na 3 miesiące domowego treningu ścięgna o wysokim obciążeniu jest porównywalna do zmian obserwowanych u zdrowych uczestników. To sugeruje, że reakcja na ćwiczenia zdrowej tkanki ścięgna Achillesa jest porównywalna z reakcją tkanki ze zmianami patologicznymi.9
W przypadku leczenia zabiegowego, większość pacjentów uzyskuje dobre wyniki po operacji zapalenia ścięgna Achillesa. Czynnikiem wpływającym na czas rekonwalescencji jest stopień uszkodzenia ścięgna – pacjenci z rozległym uszkodzeniem wymagają dłuższego okresu zdrowienia.3
Rola rehabilitacji w rokowaniu
Fizjoterapia odgrywa kluczową rolę w rehabilitacji pacjentów z zapaleniem ścięgna Achillesa, zarówno jako metoda leczenia zachowawczego, jak i element procesu rekonwalescencji po zabiegu chirurgicznym. Odpowiednio dobrane ćwiczenia pomagają pacjentom odzyskać siłę i funkcję.3
Badania wskazują, że jedno lub dwa wstrzyknięcia kortykosteroidów są bezpiecznym i skutecznym uzupełnieniem kontrolowanych ćwiczeń w leczeniu bólu ścięgna Achillesa, bez oznak pogorszenia stanu w bardzo długim okresie.2
Czynniki ryzyka i ich wpływ na prognozę
Chociaż etiologia zapalenia ścięgna Achillesa pozostaje nie w pełni wyjaśniona, podejmowane są próby identyfikacji czynników ryzyka, które mogłyby pomóc w przewidywaniu rozwoju schorzenia. Jedno z badań analizowało związek między wrażliwością na ból mechaniczny ścięgna Achillesa a ryzykiem rozwoju tendinopatii u biegaczy. Wyniki nie wykazały istotnego statystycznie związku, choć różnica ryzyka wskazywała na potencjalną korelację między wysoką wrażliwością na ból mechaniczny a zwiększonym ryzykiem rozwoju zapalenia ścięgna Achillesa.10
Czynniki wpływające na ostateczne wyniki leczenia
Badacze sugerują, że ostateczny wynik leczenia zapalenia ścięgna Achillesa zależy od wielu czynników, które można podzielić na wczesne i późne. Do czynników wczesnych zalicza się rodzaj urazu, jakość przeprowadzonej operacji oraz indywidualną zdolność organizmu do regeneracji. Czynniki późne obejmują natomiast różne programy rehabilitacyjne oraz motywację pacjenta do ćwiczeń.6
Zdolność predykcyjna wczesnego pomiaru modułu sprężystości ścięgna może wynikać z dwóch przyczyn: po pierwsze, pacjenci mogą mieć różne predyspozycje i niektórzy mają lepszą zdolność do regeneracji ścięgna niż inni, co objawia się już na wczesnym etapie; po drugie, wczesny moduł sprężystości może odzwierciedlać wynik operacyjny, czyli rodzaj urazu i jakość przeprowadzonej operacji.11
Co interesujące, badania sugerują również, że odpowiedź gojenia w nieuszkodzonej kończynie może być również związana z wynikami zgłaszanymi przez pacjentów, co wskazuje, że reakcja gojenia w uszkodzonym ścięgnie Achillesa nie jest jedynym czynnikiem istotnym dla ostatecznego wyniku.4
Podsumowanie prognostyczne
Podsumowując, długoterminowa prognoza dla pacjentów z zapaleniem ścięgna Achillesa jest generalnie korzystna, szczególnie przy wczesnym rozpoczęciu leczenia. Badania z długim okresem obserwacji wskazują, że większość pacjentów osiąga dobre lub doskonałe wyniki leczenia, a poprawa uzyskana w ciągu pierwszych miesięcy terapii utrzymuje się przez wiele lat.12
Markery formowania się blizny ścięgna, wczesny pomiar modułu sprężystości ścięgna i jego przekroju poprzecznego mogą służyć jako predyktory długoterminowych wyników, podczas gdy badania ultrasonograficzne, choć przydatne diagnostycznie, nie wykazują zdolności do przewidywania długoterminowych wyników.462
Różne metody leczenia, w tym protokoły ćwiczeń o wysokim obciążeniu, standardowe terapie ćwiczeniowe i metody chirurgiczne, mogą prowadzić do różnych adaptacji mechanicznych i morfologicznych, co może wpływać na długoterminowe wyniki funkcjonalne. Fizjoterapia odgrywa kluczową rolę w rehabilitacji, zarówno jako metoda leczenia zachowawczego, jak i element procesu rekonwalescencji po zabiegu chirurgicznym.83
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Long-term prognosis of patients with achilles tendinopathy. An observational 8-year follow-up study – PubMedhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11032217/
To determine the long-term outcome of patients treated nonoperatively for acute or subchronic (duration of the symptoms before initiation of the treatment less than 6 months) Achilles tendinopathy, we performed a follow-up analysis on 83 of 107 patients an average 8 +/- 2 (SD) years after the initial contact. […] The results of our 8-year follow-up showed that the long-term prognosis of patients with acute-to-subchronic Achilles tendinopathy is favorable as determined by subjective and functional assessments.
- #2 10-year follow-up after standardised treatment for Achilles tendinopathyhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6173232/
Achilles tendinopathy is a common and often long-lasting injury. […] The 10-year overall outcome on a 4-point scale (excellent, good, fair, poor), other treatments and adverse event and present activity level were recorded. […] Excellent outcome was reported in 63% and good outcome in 27%. […] The improvement from entry to 6 months in the primary study was maintained until 10-year follow-up. […] We encountered no prognostic markers on ultrasound for the long-term outcome; however, present heterogeneity and increased flow resemble present pain. […] One to two corticosteroid injections are a safe and effective supplement to controlled exercises in the treatment of Achilles tendon pain with no signs of deterioration in the very long term. […] Ultrasound scanning cannot predict long-term outcome in patients with Achilles tendinopathy. […] We found no prognostic parameters at entry for poor outcome, and it seems that an increased tendon thickness is more or less permanent.
- #3 Achilles Tendinitis: Symptoms & Treatmenthttps://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21553-achilles-tendinitis
People can recover from Achilles tendinitis. But get treatment as soon as you feel symptoms. The longer you live with the pain, the harder and longer the treatment process will be. […] Most people have good results from Achilles tendinitis surgery. The factor that affects your recovery is how much of your tendon has damage. People with a lot of tendon damage need a longer recovery time. […] Physical therapy plays a big role in your rehabilitation, either as a treatment method or as part of your recovery from surgery. It can help you regain your strength and function.
- #4 Procollagen markers in microdialysate can predict patient outcome after Achilles tendon rupture | BMJ Open Sport & Exercise Medicinehttps://bmjopensem.bmj.com/content/2/1/e000114
Assessment of procollagen markers in early tendon healing can predict long-term patient-reported outcomes after ATR. […] This study reports for the first time that tendon callus formation markers assessed during early tendon healing can predict the long-term patient-reported outcome after an ATR. […] The finding that callus production markers in the uninjured limb were also related to patient-reported outcome suggests that the healing response in the injured AT is not the only factor vital to the outcome. […] The multiple linear regression analyses found that the callus production markers exhibited significant independent and moderate numerical correlations with the PROMs. […] Therefore, patient characteristics as well as the treatment intervention were accounted for by the multiple regression analysis.
- #5 Procollagen markers in microdialysate can predict patient outcome after Achilles tendon rupture | BMJ Open Sport & Exercise Medicinehttps://bmjopensem.bmj.com/content/2/1/e000114
The positive correlation of the normalised level of PINP and PIIINP in the injured AT with the patient-reported outcome suggests that collagen type I and III are both important proteins in the healing process at this reparative time point. […] In conclusion, this cohort study established that tendon callus formation markers in a microdialysate from the paratenon of the healing AT seem to predict the patient-reported outcome at 1-year postrupture.
- #6 Mechanical properties during healing of Achilles tendon ruptures to predict final outcome: A pilot Roentgen stereophotogrammetric analysis in 10 patients | BMC Musculoskeletal Disorders | Full Texthttps://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2474-8-116
There are presently few methods described for in vivo monitoring of the mechanics of healing human tendon ruptures, and no methods for prediction of clinical outcome. […] We conclude that the RSA method might have potential for comparing different treatments of Achilles tendon ruptures. […] Probably, the final result of healing depends on early factors, such as type of injury, surgery and individual repair capacity, and late factors, such as different rehabilitation programs and the patient’s motivation for training. An early measurement, describing the mechanical properties of the tendon callus might have a better sensitivity to early differences, such as surgical methods, and could also provide a base-line for studies of different rehabilitation protocols. […] Functional results correlated with modulus and specific stiffness (inverted strain per force) one year after surgical treatment of Achilles tendon rupture. Early measurements of tendon modulus and transverse area, but not strain per force, could predict the functional one-year results.
- #7 Evidence-Based High-Loading Tendon Exercise for 12 Weeks Leads to Increased Tendon Stiffness and Cross-Sectional Area in Achilles Tendinopathy: A Controlled Clinical Trial | Sports Medicine – Open | Full Texthttps://sportsmedicine-open.springeropen.com/articles/10.1186/s40798-022-00545-5
Assuming that the mechanisms inducing adaptation in healthy tendons yield similar responses in tendinopathic tendons, we hypothesized that a high-loading exercise protocol that increases tendon stiffness and cross-sectional area in male healthy Achilles tendons may also induce comparable beneficial adaptations in male tendinopathic Achilles tendons in addition to improving pain and function. […] We conducted a controlled clinical trial with Achilles tendinopathy patients hypothesizing that high-loading tendon exercise would provide superior therapeutic effects in terms of beneficial mechanical, material, and morphological adaptations of the tendon, plantar flexor strength and clinical parameters (i.e., primary outcomes) as well as functional parameters (i.e., vertical jump height) and tendon vascularity (i.e., secondary outcomes) when compared to common standard exercise therapy (Alfredsons eccentric exercise protocol) or passive therapy (i.e., no mechanical loading).
- #8 Evidence-Based High-Loading Tendon Exercise for 12 Weeks Leads to Increased Tendon Stiffness and Cross-Sectional Area in Achilles Tendinopathy: A Controlled Clinical Trial | Sports Medicine – Open | Full Texthttps://sportsmedicine-open.springeropen.com/articles/10.1186/s40798-022-00545-5
Despite an overall clinical improvement, it was exclusively the high-loading intervention that induced significant mechanical and morphological adaptations of the plantar flexor muscletendon unit. This might contribute to protecting the tendon from strain-induced injury. Thus, we recommend the high-loading intervention as an effective (alternative) therapeutic protocol in Achilles tendinopathy rehabilitation management in males. […] The high-load exercise protocol significantly improved pain and function in Achilles tendinopathic patients without demonstrating a superior clinical outcome when compared to passive therapy (i.e., the passive therapy group) or Alfredsons protocol. Thus, superior structural adaptations such as increased Achilles tendon stiffness and reduced tendon strain did neither directly post-intervention nor 6 months later at follow-up appear to directly translate in a superior reduction in tendinopathy symptoms or an improvement in function (jump performance).
- #9 Evidence-Based High-Loading Tendon Exercise for 12 Weeks Leads to Increased Tendon Stiffness and Cross-Sectional Area in Achilles Tendinopathy: A Controlled Clinical Trial | Sports Medicine – Open | Full Texthttps://sportsmedicine-open.springeropen.com/articles/10.1186/s40798-022-00545-5
Overall, the magnitude of changes in the triceps surae muscletendon unit of Achilles tendinopathy patients in response to 3 months of home-based high-loading tendon training is comparable to those observed in healthy participants. Thus, the exercise response of healthy Achilles tendon tissue seems to be transferable to tendinopathic tissue. In sum, despite pathological tissue changes, the Achilles tendons of tendinopathy patients benefit in the same way as healthy Achilles tendons from high-loading tendon training.
- #10 Prediction of running-induced Achilles tendinopathy with pain sensitivity â a 1-year prospective studyhttps://www.degruyter.com/document/doi/10.1515/sjpain-2018-0084/html?lang=en
Achilles tendinopathy is common among runners, but the etiology remains unclear. High mechanical pain sensitivity may be a predictor of increased risk of developing Achilles tendinopathy in this group. […] No significant association was found between mechanical pain sensitivity in the Achilles tendon and the risk of developing Achilles tendinopathy. However, the risk difference indicated an association between a high mechanical pain sensitivity and an increased risk of developing Achilles tendinopathy. […] Pain sensitivity of the Achilles tendon seems not to be related to an increased risk of developing Achilles pain in relation to running. […] With the limitations discussed, this study did not demonstrate a link between mechanical pressure pain sensitivity assessed over the Achilles tendon and an increased risk of Achilles injury in recreational male runners. However, the risk difference indicated an association between a high mechanical pain sensitivity and an increased risk of developing Achilles tendinopathy.
- #11 Mechanical properties during healing of Achilles tendon ruptures to predict final outcome: A pilot Roentgen stereophotogrammetric analysis in 10 patients | BMC Musculoskeletal Disorders | Full Texthttps://bmcmusculoskeletdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2474-8-116
The prediction of out-come by the modulus at plaster removal could have two explanations. The individual patients could have different characteristics, i.e. some have a better ability for tendon regeneration than others, this phenomenon showing up early. However, a perhaps more likely explanation would be that early modulus reflects the operative result, i.e. the type of injury and the quality of the surgery.