Wypadanie odbytnicy
Epidemiologia
Wypadanie odbytnicy (rectal prolapse) dotyka około 0,5% populacji, z roczną zachorowalnością 2,5/100 000 osób, jednak w populacji osób starszych częstość może sięgać nawet 30%. Schorzenie wykazuje dwumodalny rozkład wiekowy: u dorosłych najczęściej po 50. roku życia (szczyty w 4. i 7. dekadzie), a u dzieci przed 3. rokiem życia (szczyt w 1. roku). W populacji dorosłych dominują kobiety (proporcja 6:1 do 9:1), zwłaszcza po 50. roku życia, u których ryzyko jest sześciokrotnie wyższe niż u mężczyzn. Czynniki ryzyka obejmują przewlekłe zaparcia (25-50% dorosłych, 28% dzieci), osłabienie mięśni dna miednicy i zwieracza odbytu, wielorództwo, zaburzenia tkanki łącznej (np. zespół Ehlersa-Danlosa – 7% przypadków u młodych dorosłych), a także choroby psychiczne i rozwojowe. U dzieci istotnym czynnikiem jest mukowiscydoza (incydencja wypadania odbytnicy do 20%), a u pacjentów z mukowiscydozą 23% doświadcza tego schorzenia, często przed postawieniem diagnozy. Wypadanie odbytnicy często współwystępuje z nietrzymaniem stolca (50-75%), zaparciami (25-50%) oraz wypadaniem innych narządów miednicy (około 30% starszych kobiet).
Epidemiologia wypadania odbytnicy
Wypadanie odbytnicy (rectal prolapse) jest stosunkowo rzadkim schorzeniem, dotykającym około 0,5% populacji ogólnej, z roczną zachorowalnością szacowaną na 2,5 przypadków na 100 000 osób123. Rzeczywisty wskaźnik zapadalności może być jednak wyższy ze względu na niedostateczne raportowanie przypadków, szczególnie w populacji osób starszych4. Niektóre źródła wskazują, że częstość występowania może sięgać nawet 30% w populacji osób starszych5.
Rozkład demograficzny
Wypadanie odbytnicy wykazuje wyraźny dwumodalny rozkład wiekowy, z największą częstością występowania w skrajnych przedziałach wiekowych:6
- U osób dorosłych: najczęściej po 50. roku życia, ze szczególnymi szczytami zachorowalności w czwartej i siódmej dekadzie życia37
- U dzieci: najczęściej przed 3. rokiem życia, ze szczytem w pierwszym roku życia38
Rozkład płci
Występowanie wypadania odbytnicy znacząco różni się w zależności od płci i wieku:3
- W populacji dorosłych: znacznie częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn, z proporcją 6:1 do 9:17910
- Kobiety po 50. roku życia mają sześciokrotnie wyższe ryzyko rozwoju wypadania odbytnicy niż mężczyźni1112
- W populacji pediatrycznej: stosunek zachorowań chłopców do dziewczynek jest równy, bez wyraźnej predylekcji płciowej313
Warto zauważyć, że chociaż schorzenie to często kojarzone jest z wielorodztwem, to około 30-35% kobiet z wypadaniem odbytnicy to kobiety, które nigdy nie rodziły1214.
Grupy wysokiego ryzyka
W populacji wyróżnia się kilka grup o podwyższonym ryzyku wystąpienia wypadania odbytnicy:2
- Osoby starsze, szczególnie kobiety po 50. roku życia15
- Pacjenci z zaburzeniami psychicznymi i rozwojowymi (około 15% pacjentów cierpi na choroby psychiatryczne)1612
- Osoby z autyzmem i opóźnieniem rozwojowym14
- Osoby osadzone w zakładach karnych2
- U dzieci: pacjenci z mukowiscydozą (incydencja wypadania odbytnicy u dzieci z mukowiscydozą sięga 20%)317
- Osoby z zespołem Ehlersa-Danlosa (około 7% przypadków wypadania odbytnicy u młodych dorosłych poniżej 30. roku życia jest związanych z EDS)1810
Czynniki ryzyka wypadania odbytnicy
Wśród głównych czynników ryzyka wypadania odbytnicy wymienia się:1719
- Przewlekłe zaparcia (około 28% przypadków u dzieci, 25-50% u dorosłych)202
- Osłabienie mięśni dna miednicy, szczególnie związane z wiekiem17
- Osłabione mięśnie zwieracza odbytu17
- Wielorództwo21
- Chroniczne parcie podczas defekacji17
- Zaburzenia funkcjonalne jelit21
- Zmiany anatomiczne prowadzące do utrudnionego opróżniania21
- Zaburzenia tkanki łącznej, np. zespół Ehlersa-Danlosa21
U mężczyzn, którzy stanowią około 10% wszystkich przypadków wypadania odbytnicy, główne czynniki ryzyka obejmują zaburzenia jelitowe, przewlekłe parcie oraz zaburzenia tkanki łącznej21.
Współistniejące zaburzenia
Wypadanie odbytnicy często współwystępuje z innymi zaburzeniami:5
- Nietrzymanie stolca (50-75% pacjentów)2
- Zaparcia (25-50% pacjentów)2
- Wypadanie innych narządów miednicy (około 30% starszych kobiet)21
- Niepełne opróżnianie2
- Krwawienie z odbytnicy2
- Ból i uczucie parcia2
Badania wykazały, że u kobiet po operacji wypadania odbytnicy lub nietrzymania stolca występuje wyższa częstość i większe nasilenie nietrzymania moczu oraz wypadania narządów płciowych w porównaniu z grupą kontrolną22.
Specyfika wypadania odbytnicy u dzieci
Wypadanie odbytnicy u dzieci ma swoją odrębną charakterystykę epidemiologiczną:23
- Najwyższa częstość występowania w pierwszym roku życia3
- Wypadanie błony śluzowej występuje częściej niż wypadanie pełnościenne ze względu na słabsze połączenie podśluzówki z błoną śluzową u dzieci3
- W krajach rozwiniętych najczęstszą przyczyną jest przewlekłe zaparcie23
- Brak różnic w częstości występowania między chłopcami a dziewczynkami3
- Czynniki ryzyka wg Rentea i St. Peter:20
- Przewlekłe zaparcia – 28%
- Schorzenia neurologiczne lub anatomiczne – 24%
- Choroba biegunkowa – 20%
- Brak zidentyfikowanej przyczyny – 17%
- Mukowiscydoza – 11%
Warto podkreślić, że około 23% pacjentów z mukowiscydozą doświadcza wypadania odbytnicy, przy czym 78% z nich doświadcza tego przed postawieniem diagnozy mukowiscydozy. W związku z tym zaleca się, aby podejrzewać mukowiscydozę u dziecka z wypadaniem odbytnicy o nieznanej etiologii20.
Wypadanie odbytnicy a nowotwory jelita grubego
Przegląd systematyczny przypadków raka jelita grubego z początkową prezentacją w postaci wypadania odbytnicy wykazał, że:24
- Wypadanie odbytnicy może być początkową prezentacją raka jelita grubego
- Zjawisko to jest częstsze u kobiet powyżej 65 roku życia
- Najczęstszymi objawami towarzyszącymi wypadaniu odbytnicy w tych przypadkach były krwawienie z odbytnicy i zaparcia
- W ostatnich latach obserwuje się wzrost liczby przypadków raka jelita grubego z początkową prezentacją w postaci wypadania odbytnicy (67,7% wszystkich przypadków odnotowano po 2015 roku)
Przegląd ten podkreśla, że wypadanie odbytnicy może być początkowym objawem raka jelita grubego, dlatego zaleca się dalszą diagnostykę, w tym kolonoskopię, u pacjentów z wypadaniem odbytnicy bez czynników predysponujących24.
Wewnętrzne wypadanie odbytnicy
Wewnętrzne wypadanie odbytnicy (internal rectal prolapse, IRP) stanowi oddzielny problem epidemiologiczny:25
- 20-50% osób zdrowych, bez objawów, ma pewien stopień IRP wykrywalny w defekografii
- U pacjentów kierowanych na defekografię z powodu utrudnionego wypróżniania, IRP jest wykrywane w 40% przypadków
- Według innych danych, 12-31% osób z utrudnionym wypróżnianiem miało IRP
- Wśród pacjentów kierowanych na defekografię z powodu nietrzymania stolca, IRP jest wykrywane tylko w 10% przypadków
- Wyższy stopień IRP jest związany z starszym wiekiem
- Około 90% przypadków IRP występuje u kobiet, a 10-11% u mężczyzn
- Około 17% pacjentów z IRP to kobiety, które nigdy nie rodziły
Trendy i obserwacje epidemiologiczne
W ostatnich latach zaobserwowano kilka istotnych trendów w epidemiologii wypadania odbytnicy:1626
- Wzrost liczby przyjęć i operacji z powodu wypadania odbytnicy z roku na rok16
- Zmiana podejścia do leczenia chirurgicznego na korzyść interwencji chirurgicznej16
- Wzrost częstości podejścia minimalnie inwazyjnego, z przesunięciem z laparoskopii w kierunku robotyki27
- Wzrost rocznej mediany liczby przypadków wypadania odbytnicy leczonych przez chirurgów w ciągu ostatniej dekady28
- Wzrost odsetka chirurgów preferujących dostęp brzuszny u zdrowych pacjentów i dostęp kroczowy u starszych pacjentów w porównaniu z wynikami ankiety z 2014 roku28
El-Dhuwaib i współpracownicy analizując trendy epidemiologiczne w chirurgii wypadania odbytnicy w Wielkiej Brytanii w latach 2001-2012 zaobserwowali gwałtowny wzrost popularności laparoskopowej rektopeksji. W porównaniu z innymi operacjami wypadania odbytnicy, procedura ta wykazała lepsze wyniki pod względem długości pobytu w szpitalu, śmiertelności i częstości reoperacji29.
Różnice międzynarodowe w leczeniu
Istnieją znaczące różnice w leczeniu wypadania odbytnicy na poziomie międzynarodowym:2627
- W Europie i krajach sąsiednich oraz Australazji chirurdzy preferują procedurę Delorme’a w przypadku operacji kroczowych
- W obu Amerykach chirurdzy preferują procedurę Altmeiera w przypadku operacji kroczowych
- W przypadku operacji brzusznych na całym świecie najczęściej wybierana jest brzuszna rektopeksja wentralna
- Istnieje znaczna zmienność między krajami, a nawet w obrębie danego kraju, w zakresie postępowania chirurgicznego w przypadku pełnościennego wypadania odbytnicy
Wyniki leczenia i rokowanie
Wyniki leczenia wypadania odbytnicy zależą od wielu czynników:3031
- Ogólna częstość powikłań po operacji wypadania odbytnicy wynosi około 10%, przy czym nieco wyższe wskaźniki występują w przypadku otwartych dostępów brzusznych w porównaniu z dostępami kroczowymi i laparoskopowymi30
- Częstość nawrotów po operacjach brzusznych i kroczowych różni się w literaturze. Badanie PROSPER nie wykazało istotnej różnicy w częstości nawrotów między rodzajami zabiegów, a kilka metaanaliz sugerowało, że nie ma różnicy w częstości nawrotów między operacjami kroczowymi a brzusznymi30
- Mniej niż 5% osób po brzusznej rektopeksji doświadcza kolejnego wypadania odbytnicy, ale nawet do 25% pacjentów ma nawrót po rektopeksji kroczowej32
- Rokowanie przy wczesnym kontakcie z lekarzem jest zwykle korzystne. Jednak w zaawansowanych formach, nieprzestrzeganie zaleceń może prowadzić do nawrotów i powikłań, takich jak martwica tkanek lub przewlekła intoksykacja31
Badania sugerują, że w porównaniu z laparoskopową rektopeksją z użyciem szwów, laparoskopowa rektopeksja z użyciem siatki wiąże się z niższą częstością nawrotów wypadania odbytnicy, ale dłuższym czasem operacji33.
Wybór metody chirurgicznej dla pacjentów z pełnościennym wypadaniem odbytnicy zależy przede wszystkim od charakterystyki klinicznej pacjenta i doświadczenia chirurga29. Dostępne są odpowiednie wytyczne leczenia, które pomagają chirurgom w wyborze najbardziej odpowiedniego podejścia chirurgicznego29.
Nadzór i monitorowanie
Monitorowanie stanu pacjenta po rozpoznaniu wypadania odbytnicy obejmuje:5
- Regularne kontrole ogólnego stanu pacjenta
- Terminowe zmiany w planie leczenia
- Uwzględnienie wpływu chorób współistniejących na przebieg wypadania odbytnicy i jego konsekwencje
Ze względu na zwiększone ryzyko współistnienia wypadania narządów miednicy, nietrzymania moczu i stolca u pacjentów z wypadaniem odbytnicy, zaleca się, aby byli oni oceniani i leczeni przez multidyscyplinarny zespół specjalistów zajmujących się dysfunkcją dna miednicy, w tym ginekologa lub urologa z specjalnym przeszkoleniem w zakresie dysfunkcji kobiecego dna miednicy oraz chirurga kolorektalnego22.
Aktualnie prowadzone są badania mające na celu lepsze zrozumienie epidemiologii wypadania odbytnicy i jego leczenia chirurgicznego, ze szczególnym uwzględnieniem procedur obejmujących wstawienie siatki34. Badania te powinny poprawić zrozumienie epidemiologii wypadania odbytnicy i jej leczenia chirurgicznego oraz zwiększyć wiedzę na temat ryzyka związanego z procedurami rektopeksji, w tym tymi, które obejmują wstawienie siatki34.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.