Ukąszenie przez pająka
Etiologia i przyczyny
Ukąszenia pająków (arachnidyzm) są rzadkim zjawiskiem klinicznym, wynikającym z wkłucia szczękoczułków pająka i wprowadzenia jadu, który może mieć działanie neurotoksyczne lub nekrotyczne. Neurotoksyczne jady, obecne m.in. u wdów czarnych (Latrodectus spp.) i brazylijskiego wędrownego pająka, powodują blokadę impulsów nerwowych, skurcze mięśni, a w ciężkich przypadkach niewydolność oddechową lub krążeniową. Jad pustelnika brunatnego (Loxosceles reclusa) zawiera fosfolipazę D, wywołującą martwicę tkanek, hemolizę i potencjalną niewydolność nerek. Objawy miejscowe obejmują ból, zaczerwienienie, pęcherze i martwicę, a ogólnoustrojowe – gorączkę, hemolizę, rabdomiolizę i niewydolność narządów. Nasilenie symptomów zależy od gatunku pająka, ilości jadu, lokalizacji ukąszenia oraz indywidualnej wrażliwości pacjenta, z większym ryzykiem u dzieci, osób starszych (>60 lat) i chorych przewlekle.
- Ukąszenie przez pająka – Etiologia, Przyczyny
- Mechanizm ukąszenia pająka
- Rodzaje jadów pająków i ich działanie
- Specyficzne mechanizmy działania jadów wybranych pająków
- Czynniki wpływające na nasilenie objawów po ukąszeniu
- Okoliczności prowadzące do ukąszeń
- Błędna diagnoza ukąszeń pająka
- Znaczenie gatunków pająków w etiologii ukąszeń
- Kliniczne znaczenie ukąszeń pająka
- Ukąszenia wdowy czarnej (Latrodectus spp.)
- Ukąszenia pustelnika brunatnego (Loxosceles reclusa)
- Ukąszenia innych pająków
- Powikłania po ukąszeniach pająków
- Szacowanie ryzyka ukąszeń i epidemiologia
- Różnicowanie z innymi schorzeniami
- Podsumowanie etiologii ukąszeń pająka
Ukąszenie przez pająka – Etiologia, Przyczyny
Ukąszenia pająków to stosunkowo rzadkie zjawisko, które występuje przede wszystkim, gdy pająk czuje się zagrożony i musi się bronić. Pająki nie są zwykle agresywne wobec ludzi i nie atakują ich bez powodu12. Z ponad 30 000 znanych gatunków pająków na świecie, jedynie nieliczne posiadają wystarczająco długie szczękoczułki i wystarczająco silny jad, aby przebić ludzką skórę i spowodować objawy kliniczne34.
Mechanizm ukąszenia pająka
Ukąszenie pająka (arachnidyzm) to uraz wynikający z wkłucia szczękoczułków pająka w skórę człowieka5. Do znaczącego ukąszenia wymagane jest istotne wprowadzenie jadu (envenomacja). Wstrzyknięcie jadu następuje, gdy pająk wprowadza truciznę do skóry ofiary67. Większość pająków posiada zbyt krótkie lub zbyt delikatne szczękoczułki, aby przebić ludzką skórę, lub ich jad nie jest wystarczająco silny, aby wywołać poważne objawy u ludzi89.
Należy podkreślić, że uraz mechaniczny spowodowany ukąszeniem pająka zwykle nie stanowi poważnego zagrożenia dla ludzi. To toksyczność jadu pająka stanowi główne zagrożenie10. Warto zaznaczyć, że nie wszystkie ukąszenia pająków wiążą się z wstrzyknięciem jadu, a ilość wprowadzonego jadu może się różnić w zależności od gatunku pająka i okoliczności spotkania11.
Rodzaje jadów pająków i ich działanie
Jady pająków działają na jednej z dwóch podstawowych zasad – są albo neurotoksyczne (atakujące układ nerwowy), albo nekrotyczne (atakujące tkanki otaczające miejsce ukąszenia)1213. Jady pająków to mieszanina wielu substancji chemicznych, w tym neurotoksyn, które ewoluowały, aby zabijać lub unieruchamiać stawonogi, oraz cytotoksyn, które pomagają rozkładać tkanki ofiary14.
Jad neurotoksyczny działa bezpośrednio na układ nerwowy, blokując impulsy nerwowe do mięśni, powodując skurcze i sztywność oraz zakłócając wiele funkcji organizmu. W skrajnych przypadkach może to prowadzić do śmierci z powodu niewydolności oddechowej lub krążeniowej15. Neurotoksyczne jady posiadają m.in. wdowy czarne (Latrodectus spp.), brazylijski wędrowny pająk i australijski pająk lejkowy16. Uszkodzenie mięśnia sercowego jest nietypowym powikłaniem po ukąszeniu wdowy czarnej, które może prowadzić do śmierci17.
Jad nekrotyczny (cytotoksyczny) powoduje powstawanie pęcherzy na skórze wokół miejsca ukąszenia, co może prowadzić do owrzodzeń i martwicy tkanek18. Takim jadem charakteryzują się np. pająki z rodzaju Loxosceles (np. pustelnik brunatny) oraz południowoafrykański pająk piaskowy19. Jad pustelnika brunatnego może również powodować ciężką hemolizę (zniszczenie czerwonych krwinek), choć jest to zwykle rzadkie20.
Specyficzne mechanizmy działania jadów wybranych pająków
Jad wdowy czarnej (Latrodectus spp.) zawiera α-latrotoksynę, neurotoksyczny składnik, który powoduje masowe uwalnianie większości neuroprzekaźników, w tym acetylocholiny, norepinefryny, dopaminy i glutaminianu21. Jad ten powoduje uwalnianie norepinefryny, kwasu gamma-aminomasłowego i acetylocholiny poprzez egzocytozę pęcherzyków synaptycznych. Prowadzi również do degeneracji płytek motorycznych, co powoduje odnerwienie, jak również destabilizację błon komórek nerwowych, co wywołuje masowy napływ wapnia do komórek, skutkujący hipokalcemią22.
Jad pustelnika brunatnego (Loxosceles reclusa) zawiera różne enzymy i substancje biologicznie czynne. Fosfolipaza D odpowiada za większość objawów klinicznych loksoscelizm/” title=”loksoscelizm” class=”to-tag” data-termid=”77699″>loksoscelizmu, w tym martwicę skóry, zaburzenia płytek krwi, hemolizę i niewydolność nerek23. Jad ten jest cytotoksyczny i hemolityczny. Zawiera wiele enzymów, które przyczyniają się do objawów klinicznych. Powoduje znaczne uszkodzenia naczyń krwionośnych i śmierć komórek w miejscu ukąszenia24.
Czynniki wpływające na nasilenie objawów po ukąszeniu
Nasilenie objawów po ukąszeniu pająka zależy od kilku czynników:2526
- Rodzaj pająka i toksyczność jego jadu
- Ilość wprowadzonego jadu
- Wrażliwość organizmu na jad (indywidualna odpowiedź immunologiczna)
- Lokalizacja ukąszenia
- Wiek i ogólny stan zdrowia osoby ukąszonej
Ciężkość reakcji na ukąszenie pająka różni się u poszczególnych osób w zależności od ilości wstrzykniętego jadu i autoimmunologicznych odpowiedzi ukąszonej osoby29. Reakcje niebezpieczne są częstsze u dzieci, osób powyżej 60 roku życia oraz osób ze schorzeniami medycznymi30.
Okoliczności prowadzące do ukąszeń
Ukąszenia pająków mogą wystąpić, gdy ludzie mają bezpośredni kontakt z pająkami podczas pracy w ogrodzie, na zewnątrz i wokół domu31. Ryzyko ukąszenia wzrasta w obszarach, gdzie jest bałagan i gruz, lub jeśli siedlisko pająka zostało naruszone32.
Pająki kąsają ludzi tylko w samoobronie, zazwyczaj gdy czują się zagrożone33. Na przykład:
- Samice wdowy czarnej mogą ukąsić w obronie, szczególnie po złożeniu jaj34
- Ukąszenia wdowy czarnej zwykle występują, gdy ludzie mają bezpośredni kontakt z ich sieciami35
- Pustelnik brunatny nie jest agresywny, ale zaatakuje, jeśli zostanie uwięziony lub przytrzymany przy skórze36
- Pająk włochaty skoczek (Bold/Daring Jumping Spider) może wyglądać niegroźnie, ale jego ukąszenie jest bolesne i może powodować zaczerwienienie, opuchnięcie i powstawanie pęcherzy37
Błędna diagnoza ukąszeń pająka
Warto podkreślić, że wiele domniemanych ukąszeń pająków to w rzeczywistości inne schorzenia3839. Badania wykazują, że większość tzw. „ukąszeń pająków” jest spowodowana przez coś innego40. Jedno z badań przeprowadzonych w Południowej Kalifornii wykazało, że spośród 182 pacjentów szukających leczenia z powodu ukąszeń pająków, tylko 3,8% faktycznie zostało ukąszonych przez pająki, podczas gdy 85,7% miało infekcje41.
Inne przyczyny objawów przypominających ukąszenia pająków obejmują:4243
- Ukąszenia innych owadów (mrówki, pchły, roztocza, komary, latające owady kąsające)
- Infekcje skórne, w tym zakażenia MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus)
- Reakcje alergiczne na substancje chemiczne
- Kontakt z trującym bluszczem lub dębem
- Różne infekcje wirusowe i bakteryjne
Ogólnopraktykujący lekarze często stawiają diagnozę „ukąszenia pustelnika brunatnego” jako czynnika przyczynowego, gdy mają niewiele dowodów na to, że pająk jest zaangażowany44. Diagnoza ukąszenia pustelnika brunatnego jest nadużywana w przypadku ran martwiczych o niepewnej etiologii45.
Znaczenie gatunków pająków w etiologii ukąszeń
W Stanach Zjednoczonych dwa gatunki pająków są uznawane za szczególnie niebezpieczne dla ludzi: wdowa czarna (Latrodectus spp.) i pustelnik brunatny (Loxosceles reclusa)4647. Inne potencjalnie niebezpieczne pająki to:
- Pająk kątnik (Hobo spider) – wcześniej uważany za niebezpieczny, obecnie badania sugerują, że jego ukąszenia prawdopodobnie nie są groźne48
- Pająk włochaty skoczek (Bold/Daring Jumping Spider) – jego ukąszenie może być bolesne49
- Brazylijski wędrowny pająk (Phoneutria spp.) – jego ukąszenie jest niezwykle bolesne i może prowadzić do poważnych objawów50
- Australijski pająk lejkowy (Atrax spp. i Hadronyche spp.) – jego jad może powodować obrzęk płuc, który jest rzadkim, ale potencjalnie poważnym powikłaniem51
Na Hawajach dwa gatunki pająków budzące obawy to Południowa Wdowa Czarna (Latrodectus mactans) i Brązowa Wdowa (Latrodectus geometricus). Ich ukąszenia mogą być niebezpieczne i wymagają wizyty u lekarza52.
Kliniczne znaczenie ukąszeń pająka
Klinicznie istotne ukąszenia pająków są stosunkowo rzadkie, a większość ukąszeń pająków powoduje jedynie łagodne objawy53. Ogólnie rzecz biorąc, większość ukąszeń goi się samoistnie w ciągu około tygodnia54. Jednak niektóre ukąszenia mogą powodować poważne problemy zdrowotne.
Najważniejsze klinicznie syndromy wynikające z ukąszeń pająków to latrodektyzm i loksoscelizm55:
- Latrodektyzm – wynika z ukąszeń pająków wdowy (Latrodectus spp.) i powoduje lokalny, regionalny lub uogólniony ból związany z niespecyficznymi objawami i efektami autonomicznymi56
- Loksoscelizm – spowodowany przez pająki z rodzaju Loxosceles, forma skórna objawia się bólem i rumieniem, które mogą przekształcić się w martwicze owrzodzenie. Loksoscelizm układowy charakteryzuje się wewnątrznaczyniową hemolizą i, w niektórych przypadkach, niewydolnością nerek57
Ukąszenia wdowy czarnej (Latrodectus spp.)
Wdowy czarne żyją na terenie całych Stanów Zjednoczonych, ale są najbardziej powszechne na południu i zachodzie58. Tylko samica posiada jad neurotoksyczny59. Samice są znacznie większe i bardziej jadowite niż samce60.
Ukąszenie wdowy czarnej powoduje ostry ból, jak ukłucie szpilką, po którym następuje tępy, czasem drętwiejący ból wokół miejsca ukąszenia6162. Reakcja skóry jest natychmiastowa, a miejsce ukąszenia zazwyczaj wygląda jak zaczerwieniony obszar z białym centrum63.
W ciągu godziny mogą pojawić się skurcze mięśni, ból mięśni i pieczenie w miejscu ukłucia, ból głowy, podwyższone ciśnienie krwi, zwiększone wydzielanie śliny i pocenie się, nudności i wymioty, drętwienie oraz niepokój64. Najcięższe objawy to skurcze i sztywność mięśni, a także słabość, drżenie lub paraliż, szczególnie w nogach65.
Jad wdowy czarnej zawiera neurotoksynę, która może uszkodzić układ nerwowy. Wymagana jest natychmiastowa pomoc medyczna66. W niektórych przypadkach ból może być ostry, przypominający zapalenie wyrostka robaczkowego lub zawał serca67.
Ukąszenia pustelnika brunatnego (Loxosceles reclusa)
Pustelniki brunatne żyją na Środkowym Zachodzie i Południu USA68. Ich jad może poważnie uszkodzić skórę, powodując ranę martwiczą (ranę, w której tkanka obumiera)69.
Początkowe ukąszenie pustelnika brunatnego może być bezbolesne, ale w ciągu 8 godzin zaczyna swędzieć, boleć i czerwienić się70. Wokół ukąszenia pojawia się czerwony lub fioletowy pierścień przypominający tarczę lub cel71. W obszarze ukąszenia widoczny jest głęboki niebieski lub fioletowy obszar, otoczony białawym pierścieniem i dużym czerwonym zewnętrznym pierścieniem72.
Ukąszenie może tworzyć pęcherze i pogarszać się bez leczenia do tego stopnia, że może zabić otaczające tkanki i spowodować gorączkę, dreszcze i ból głowy73. W rzadkich przypadkach może powodować śpiączkę lub drgawki, żółtaczkę, krew w moczu i niewydolność nerek74.
Ukąszenie pustelnika brunatnego goi się dłużej i czasami pozostawia bliznę75. Poważne objawy ogólnoustrojowe, takie jak bóle stawów, gorączka, nudności, wymioty i wysypka, są rzadkie (między 0,7% a 1,8% zgłoszonych ukąszeń)76.
Ukąszenia innych pająków
Pająk kątnik (Hobo spider) – Wbrew wcześniejszym przekonaniom, ukąszenia pająka kątnika prawdopodobnie nie są niebezpieczne77. Ich jad nie uszkadza komórek i nie wydają się przenosić szkodliwych bakterii78. Ukąszenie może być niewyczuwalne na początku, ale spowoduje ból i drętwienie w ciągu 15 minut79. Po godzinie miejsce ukąszenia zaczyna czerwienieć, a po 8 godzinach staje się twarde i opuchnięte80.
Pająk wilk (Wolf spider) – Ukąszenie pająka wilka może rozedrzeć skórę i spowodować ból, zaczerwienienie i opuchnięcie81. U niektórych osób gojenie może trwać do 10 dni. W rzadkich przypadkach ukąszenie może prowadzić do uszkodzenia tkanek82.
Pająk skaczący (Jumping spider) – Ukąszenie pająka skaczącego zazwyczaj nie jest gorsze niż użądlenie osy83. Może być niebezpieczne, jeśli osoba jest uczulona na jad pająka. Poważne objawy obejmują ból, swędzenie, zaczerwienienie, opuchnięcie i bóle głowy84.
Pająk wielbłądzi (Camel spider) – Ze względu na duże szczęki, pająk wielbłądzi może pozostawić znaczną ranę w ludzkiej skórze85. Może również wystąpić opuchnięcie wokół rany oraz łagodne do intensywnego krwawienie86.
Tarantula – Posiada włosy na ciele i tylnych nogach, które mogą przebić ludzką skórę i wprowadzić toksynę87. Włosy tarantuli zawierają toksynę, która może powodować poważną wysypkę skórną, reakcję alergiczną, a nawet wstrząs anafilaktyczny88.
Powikłania po ukąszeniach pająków
Choć większość ukąszeń pająków goi się bez komplikacji, mogą wystąpić poważne powikłania, szczególnie po ukąszeniach jadowitych gatunków89:
- Infekcje wtórne – Ukąszenie może się zainfekować, wymagając leczenia antybiotykami90
- Martwica tkanek – Szczególnie po ukąszeniach pustelnika brunatnego, może prowadzić do powstania blizn91
- Ciężkie reakcje ogólnoustrojowe – W tym gorączka, bóle ciała, nudności, wymioty, anemia hemolityczna, rabdomioliza i niewydolność nerek (rzadko)92
- Reakcje alergiczne – W tym wstrząs anafilaktyczny, który może stanowić zagrożenie życia9394
- Zespół dłoniowo-podeszwowy (HFS) – Rzadkie rumienowate zmiany skórne w obszarach dłoniowo-podeszwowych rąk i stóp, opisane jako powikłanie po ukąszeniu pająka95
Powikłania po ukąszeniach są rzadkie i występują głównie u dzieci, osób starszych lub osób z osłabionym układem odpornościowym96. Szybkie leczenie obu typów ukąszeń pająków jest kluczowe dla zapobiegania poważniejszym powikłaniom, szczególnie u dzieci97.
Szacowanie ryzyka ukąszeń i epidemiologia
Ukąszenia pająków są stosunkowo rzadkie, a większość pająków nie kąsa ludzi, chyba że są prowokowane98. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych występuje rocznie około 500 ukąszeń pająków, a zgony są bardzo rzadkie99.
Większość pająków w USA nie jest niebezpieczna, a ich ukąszenia powodują jedynie niewielkie objawy100. Tylko kilka gatunków pająków w Stanach Zjednoczonych może powodować poważne problemy zdrowotne101.
Szczególne grupy ryzyka
Ukąszenia pająków mogą być szczególnie niebezpieczne dla niektórych grup pacjentów102:
- Dzieci – Są bardziej narażone na poważne reakcje ze względu na mniejszą masę ciała w stosunku do ilości jadu. Śmiertelne przypadki ukąszeń pająków pustelnika brunatnego są częstsze u dzieci niż u dorosłych103. Większość ofiar śmiertelnych to dzieci104.
- Osoby starsze (powyżej 60 roku życia) – Mają zwiększone ryzyko poważnych reakcji ze względu na osłabiony układ odpornościowy105.
- Osoby z chorobami współistniejącymi – Osoby z osłabionym układem odpornościowym lub innymi schorzeniami zdrowotnymi są bardziej narażone na poważne reakcje106.
- Osoby otyłe – Osoby otyłe i mające słabe wsparcie komórek włośniczkowych mogą mieć bardziej masywną reakcję na ukąszenie pustelnika brunatnego107.
Epidemiologia geograficzna
Występowanie niebezpiecznych pająków różni się w zależności od regionu geograficznego108:
- Wdowa czarna (Latrodectus spp.) – Występuje na terenie całych Stanów Zjednoczonych, ale jest najbardziej powszechna na południu i zachodzie109.
- Pustelnik brunatny (Loxosceles reclusa) – Żyje głównie w środkowych i południowych regionach Stanów Zjednoczonych110. Żyje i rozmnaża się głównie w południowo-centralnych Stanach Zjednoczonych111.
- Pająk kątnik (Hobo spider) – Występuje w zachodniej części Stanów Zjednoczonych112.
- Brazylijski wędrowny pająk – Występuje głównie w Brazylii113.
- Australijski pająk lejkowy – Występuje wyłącznie w Australii114.
Warto zauważyć, że skargi na ukąszenia pustelnika brunatnego występują w całych Stanach Zjednoczonych, mimo że pająk ten występuje głównie w określonych regionach. Gdy przedstawia się dowody geograficznej nieprawdopodobieństwa, pacjenci z domniemanym ukąszeniem pustelnika brunatnego zwykle odpowiadają, że pająk został niedawno sprowadzony z obszaru, gdzie jest endemiczny115.
Statystyki ukąszeń i śmiertelność
Ukąszenia pająków są rzadko śmiertelne116:
- Szacuje się, że rocznie dochodzi do mniej niż trzech zgonów z powodu ukąszeń pająków, przy czym większość ofiar to dzieci117.
- Ukąszenia wdowy czarnej mogą być śmiertelne dla ludzi, ale śmiertelne ukąszenia wdowy czarnej są rzadkie118.
- Ukąszenia pustelnika brunatnego rzadko kończą się śmiercią. Jednak mogą być bolesne i powodować bardzo nieprzyjemne objawy119.
- Rzadko, niektóre osoby mają długotrwały ból lub skurcze mięśni po ukąszeniach wdowy czarnej120.
Publikacje dotyczące pająków generalnie podają, że tylko około 50 gatunków pająków jest zamieszanych w ukąszenia, które prawdopodobnie powodują konsekwencje medyczne wykraczające poza tymczasowy miejscowy ból i niewielki obrzęk w miejscu ukąszenia121.
Różnicowanie z innymi schorzeniami
Diagnozy ukąszeń pająków często są błędne, a wiele domniemanych ukąszeń pająków to w rzeczywistości inne schorzenia122. Rozpoznanie różnicowe zmian martwiczych skóry jest obszerne i obejmuje wiele stanów, które są znacznie częstsze niż ukąszenia pająków123.
Stany imitujące ukąszenia pająka
Rozpoznanie różnicowe obejmuje124:
- Infekcje bakteryjne – Szczególnie zapalenie tkanki łącznej i martwicze zapalenie powięzi125. Większość pacjentów z domniemanymi ukąszeniami pająków ma bakteryjne zapalenie tkanki łącznej, często spowodowane przez gronkowca złocistego opornego na metycylinę (CA-MRSA)126.
- Zaburzenia dermatologiczne – Różne choroby skóry mogą przypominać ukąszenia pająków127.
- Zapalenie naczyń – Różne formy zapalenia naczyń mogą powodować zmiany skórne podobne do ukąszeń pająków128.
- Ekspozycje środowiskowe – Kontakt z pewnymi substancjami lub alergenami może powodować reakcje skórne129.
- Ukąszenia innych owadów – W tym ukąszenia pcheł, pluskiew, roztoczy, komarów i latających owadów kąsających130.
Termin „idiopatyczna martwicza zmiana skórna” jest używany dla zmian przypisywanych ukąszeniom pająków, które nie poddają się łatwej diagnozie131.
Wyzwania diagnostyczne
Diagnoza ukąszenia pająka opiera się na niedawnej historii oraz znakach i objawach. Jednak konkretną diagnozę może być trudno potwierdzić bez identyfikacji pająka132. Jedynym sposobem na definitywne zdiagnozowanie ukąszenia pająka jest zebranie i identyfikacja pająka odpowiedzialnego za ukąszenie133.
Ponieważ ukąszenia pająków są rzadkie, a lekarze często błędnie je diagnozują134, zaleca się, aby podchodzić do skargi na „ukąszenie pająka” ze sceptycyzmem135. Proces diagnostyczny może obejmować ustalenie, czy ktoś widział, jak pająk cię ugryzł, poproszenie eksperta o identyfikację pająka oraz wykluczenie innych możliwych przyczyn objawów136.
Pacjenci z zakażeniem CA-MRSA, którzy twierdzą, że mają ukąszenie pająka, rzadko zgłaszają, że poczuli ukąszenie lub widzieli pająka, i często przyznają, że przyjaciel lub członek rodziny zasugerował, że to była przyczyna137.
Podsumowanie etiologii ukąszeń pająka
Ukąszenia pająków są stosunkowo rzadkim zjawiskiem, a większość pająków nie stanowi zagrożenia dla ludzi138. Tylko kilka gatunków pająków na świecie posiada szczękoczułki wystarczająco długie, aby przebić ludzką skórę, i jad wystarczająco silny, aby zaszkodzić ludziom139.
Głównym zagrożeniem związanym z ukąszeniem pająka jest jad, który może działać neurotoksycznie (atakując układ nerwowy) lub nekrotycznie (powodując martwicę tkanek)140141. Najważniejsze klinicznie jady pająków to jady wdowy czarnej i pustelnika brunatnego142.
Nasilenie objawów po ukąszeniu zależy od rodzaju pająka, ilości wprowadzonego jadu oraz wrażliwości organizmu na jad143. Szczególnie narażone na poważne reakcje są dzieci, osoby starsze oraz osoby z chorobami współistniejącymi144.
Warto podkreślić, że wiele domniemanych ukąszeń pająków to w rzeczywistości inne schorzenia, takie jak infekcje bakteryjne, zaburzenia dermatologiczne czy ukąszenia innych owadów145. Rozpoznanie różnicowe zmian martwiczych skóry jest obszerne i wymaga dokładnej diagnostyki146.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.