Rozszczep wargi i podniebienia
Epidemiologia
Rozszczep wargi i podniebienia (CL/P) jest jedną z najczęstszych wad wrodzonych twarzoczaszki, z globalną częstością występowania około 15,37 na 10 000 żywych urodzeń (1 na 700-1500 urodzeń). Epidemiologia wykazuje znaczne zróżnicowanie geograficzne, etniczne i płciowe: najwyższe wskaźniki obserwuje się w populacjach azjatyckich (0,8-24,04/1000), rdzennych Amerykanów (~4/1000), a najniższe w populacjach afrykańskich (0,18-1,67/1000). W USA roczna częstość występowania CL/P wynosi około 10 na 10 000, z podziałem na rozszczep wargi z podniebieniem (6,40/10 000), sam rozszczep wargi (3,56/10 000) oraz izolowany rozszczep podniebienia (5,93/10 000). Mężczyźni częściej są dotknięci rozszczepem wargi i wargi z podniebieniem, natomiast izolowany rozszczep podniebienia przeważa u kobiet. Etiologia jest wieloczynnikowa, obejmująca czynniki genetyczne i środowiskowe, takie jak palenie tytoniu, spożycie alkoholu, niedobór kwasu foliowego, choroby matki oraz stosowanie leków przeciwpadaczkowych. Ryzyko rodzinne jest istotne, a małżeństwa krewniacze zwiększają częstość występowania. Niższy status społeczno-ekonomiczny koreluje ze zwiększoną częstością rozszczepów.
Epidemiologia rozszczepów wargi i podniebienia – przegląd ogólny
Rozszczep wargi i podniebienia (ang. Cleft Lip and Palate, CL/P) stanowi jedną z najczęstszych wad wrodzonych w obszarze twarzoczaszki, będąc istotnym problemem zdrowia publicznego na całym świecie. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) szacuje się, że wady rozszczepowe dotykają blisko 3,5 miliarda ludzi na świecie, a ich globalna częstość występowania wynosi około 1 na 700-1500 urodzeń żywych, co czyni je najczęstszymi anomaliami w obszarze ustno-twarzowym.12
Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że globalna częstość występowania rozszczepów ustno-twarzowych wynosi około 15,37 na 10 000 żywych urodzeń.3 Badania epidemiologiczne wskazują, że ogólnie akceptowana częstość występowania niesyndromicznych rozszczepów wargi i/lub podniebienia (nsCL/P) na świecie wynosi 1 na 1000 urodzeń, jednak wartość ta znacząco różni się w zależności od pochodzenia etnicznego, położenia geograficznego i poziomu społeczno-ekonomicznego populacji.45
W Stanach Zjednoczonych, według najnowszych danych, około 1 na 1050 noworodków rodzi się z rozszczepem wargi z rozszczepem podniebienia lub bez niego, a około 1 na 1600 noworodków rodzi się z izolowanym rozszczepem podniebienia.6 Roczna częstość występowania noworodków z rozszczepem wargi z rozszczepem podniebienia lub bez niego wynosi 10 na 10 000, natomiast odsetek poszczególnych typów rozszczepów przedstawia się następująco: rozszczep wargi z rozszczepem podniebienia – 6,40 na 10 000 (1 na 1563), sam rozszczep wargi – 3,56 na 10 000 (1 na 2807), sam rozszczep podniebienia – 5,93 na 10 000 (1 na 1687).7
Zróżnicowanie geograficzne i etniczne
Częstość występowania rozszczepów wargi i podniebienia wykazuje znaczne zróżnicowanie geograficzne i etniczne. Według WHO, częstość występowania rozszczepów ustno-twarzowych na świecie waha się od 3,4 do 22,9 na 10 000 urodzeń dla rozszczepu wargi z rozszczepem podniebienia lub bez niego (CL/P) oraz od 1,3 do 25,3 na 10 000 urodzeń dla izolowanego rozszczepu podniebienia (CP).8
Najwyższą częstość występowania obserwuje się w populacjach azjatyckich (0,8-24,04 na 1000 żywych urodzeń), średnią wśród populacji kaukaskiej (0,9-2,69 na 1000 żywych urodzeń), a najniższą wśród populacji afrykańskich (0,18-1,67 na 1000 żywych urodzeń).8 W Stanach Zjednoczonych występuje jedna z najwyższych częstości występowania u rdzennych Amerykanów (~4 na 1000), następnie u Azjatów (1,5-2 na 1000), białych (1 na 1000) i czarnych (0,3 na 1000).9
W badaniu prowadzonym w Kalifornii obejmującym 4433 dzieci urodzonych z rozszczepem ustno-twarzowym (z 2 509 881 urodzeń w Kalifornii), częstość występowania niesyndromicznego rozszczepu wargi z rozszczepem podniebienia lub bez (CL/P) wynosiła 0,77 na 1000 urodzeń (sam rozszczep wargi – 0,29/1000; rozszczep wargi z podniebieniem – 0,48/1000), a częstość niesyndromicznego rozszczepu podniebienia wynosiła 0,31 na 1000 urodzeń.10
Różnice związane z płcią
Częstość występowania rozszczepów wargi i podniebienia różni się również w zależności od płci. W populacji kaukaskiej rozszczep wargi i rozszczep wargi z podniebieniem występują znacznie częściej u mężczyzn, podczas gdy izolowany rozszczep podniebienia występuje częściej u kobiet.11
W dużym badaniu obejmującym 8952 rozszczepów ustno-twarzowych u osób rasy białej, stosunek płci męskiej do żeńskiej wynosił 1,5-1,59:1 dla rozszczepu wargi (CL), 1,98-2,07:1 dla rozszczepu wargi z podniebieniem (CLP) oraz 0,72-0,74:1 dla izolowanego rozszczepu podniebienia (CP).11 Podobne dane potwierdzono w badaniach z innych regionów świata – fenotyp jednostronnego rozszczepu wargi (UCL) był częstszy u mężczyzn, ze stosunkiem 1,9:1 mężczyzn do kobiet, co było odwrócone w fenotypie rozszczepu podniebienia (CP) ze stosunkiem 0,7:1.12
Epidemiologia rozszczepów wargi i podniebienia w wybranych regionach świata
Europa
W Europie obserwuje się zróżnicowane wskaźniki występowania rozszczepów wargi i podniebienia. W Szwajcarii, w latach 2007-2021, częstość występowania wszystkich przypadków rozszczepów ustno-twarzowych na 10 000 żywych urodzeń wynosiła 12,5, co odpowiada 1:799 noworodków. Częstość występowania CP, CL i CLP w Szwajcarii określono odpowiednio na 5,03, 2,24 i 5,25 na 10 000 żywych urodzeń.1314
W Danii częstość występowania rozszczepów ustno-twarzowych wynosi około 20 na 10 000, przy czym stosunek różnic w częstości występowania między niemowlętami z UCL a CP wynosił 2,2:1.12 Badania w Finlandii wykazały wyjątkowo wysoką częstość występowania rozszczepu podniebienia, który był najczęściej spotykanym typem (68,7%), następnie rozszczep wargi i podniebienia (18,7%) oraz rozszczep wargi z wyrostkiem zębodołowym lub bez niego (12,6%).15
W Irlandii rozszczepy dotykają około 1 na 700 niemowląt, przy czym częstość występowania izolowanego rozszczepu podniebienia wynosi około 1 na 2000 urodzeń. Ponad 70% niemowląt z rozszczepem wargi ma również rozszczep podniebienia.16
Azja
W Azji obserwuje się jedne z najwyższych wskaźników występowania rozszczepów. W prowincji Hunan w Chinach, badanie przeprowadzone w latach 2016-2020 wykazało, że na 847 755 płodów zarejestrowano 14 459 wad wrodzonych, w tym 685 przypadków CL/P (stanowiących 4,74% wszystkich wad wrodzonych). Częstość występowania CL/P wynosiła 0,81 na 1000 (95% CI 0,75-0,87).1718
W Bhutanie, między 2015 a 2022 rokiem, łącznie 122 noworodki urodziły się z rozszczepem wargi i podniebienia, z ogólną częstością 1,37 przypadków na 1000 żywych urodzeń. Częstość występowania noworodków z rozszczepem wykazywała tendencję wzrostową, osiągając szczyt w 2019 roku na poziomie 1,96 przypadków na 1000 żywych urodzeń, a następnie spadek do 1,50 przypadków na 1000 żywych urodzeń w 2022 roku.3
W Indonezji, według Indonesian Basic Health Research, krajowy wskaźnik częstości występowania rozszczepu wargi i podniebienia wzrósł z 0,08% w 2013 roku do 0,12% w 2018 roku. Rozszczep wargi i podniebienia występuje częściej u mężczyzn, ze stosunkiem 2:1 mężczyzn do kobiet. Najczęstszym typem jest lewostronny rozszczep wargi, następnie prawo- lub obustronny rozszczep wargi, w stosunku 6:3:1.19
W północnym Pakistanie, w badaniu obejmującym 61 156 żywych urodzeń, zidentyfikowano 117 przypadków rozszczepu, co daje częstość występowania 1,91 na 1000 urodzeń (jeden na 523 urodzenia). Sam rozszczep wargi (42%) obserwowano częściej niż izolowany rozszczep podniebienia (24%) oraz kombinowane wady rozszczepu wargi i podniebienia (34%).20
Afryka
W Afryce wskaźniki występowania rozszczepów wargi i podniebienia są zazwyczaj niższe niż w innych regionach, ale wciąż stanowią istotny problem zdrowia publicznego. W czterech badanych gubernatorstwach egipskich średnia wartość częstości występowania CLP wynosiła 0,40/1000. Najwyższą częstość wad rozszczepowych stwierdzono w gubernatorstwie Luksor – 0,50/1000, natomiast częstość rozszczepów w Kairze i Asuanie wynosiła odpowiednio 0,47 i 0,12/1000.21
W publicznym sektorze ochrony zdrowia w Południowej Afryce szacowana częstość występowania rozszczepu wargi i podniebienia wynosiła 0,3 na 1000 żywych urodzeń, z różnicami prowincjonalnymi od 0,1/1000 do 1,2/1000. Wskaźnik ten może być niedoszacowany, ponieważ nie obejmuje martwych urodzeń, aborcji i tych dzieci, które mogły umrzeć w ciągu pierwszych trzech miesięcy życia lub przed szukaniem opieki.22
W Nigerii, w badaniu obejmującym 280 pacjentów leczonych z powodu wad rozszczepowych wargi i podniebienia, przy szacowanej liczbie 232 168 żywych urodzeń w badanym okresie, obliczono wskaźnik częstości występowania na poziomie 0,8 na 1000 żywych urodzeń.23
Ameryka Północna i Południowa
W Stanach Zjednoczonych, w badaniu Mai i wsp. z lat 2010-2014, przedstawiono następujące szacunki dla całej populacji: CL/P – 10,25/10 000; CLP – 6,67/10 000; CL – 3,51/10 000; oraz CP – 5,91/10 000. W późniejszym badaniu Stallings i wsp. dotyczącym częstości występowania wad wrodzonych w Stanach Zjednoczonych w latach 2016-2020, przedstawiono następujące szacunki dla całej populacji: CL/P – 9,94/10 000; CLP – 6,54/10 000; CL – 3,41/10 000; i CP – 6,26/10 000.24
Co roku w Stanach Zjednoczonych rodzi się od 6000 do 8000 dzieci z rozszczepami ustno-twarzowymi. Światowa częstość występowania rozszczepu wargi z rozszczepem podniebienia lub bez niego wynosi 1 na 700 urodzeń. Wady rozszczepowe są częstsze u chłopców oraz w określonych grupach etnicznych, takich jak Azjaci i niektóre grupy rdzennych Amerykanów lub rdzennych mieszkańców Alaski, a rzadziej występują u Afroamerykanów.25
W Brazylii, zgodnie z badaniami epidemiologicznymi, częstość występowania CL/P waha się między 0,19 a 1,54 na 1000 urodzeń. Z 778 przypadków niesyndromicznego rozszczepu wargi i podniebienia (NSCL/P) zdiagnozowanych w Ośrodku Referencyjnym w Minas Gerais w Brazylii, w okresie 17 lat, tylko 5 (0,64%) pacjentów miało nietypowe formy tych anomalii.26
Czynniki ryzyka rozszczepów wargi i podniebienia
Etiologia rozszczepów wargi i podniebienia jest złożona i obejmuje zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. U większości niemowląt przyczyny rozszczepów ustno-twarzowych pozostają nieznane. Uważa się, że rozszczep wargi i podniebienia jest spowodowany kombinacją genów i innych czynników.6
Czynniki genetyczne
Podstawy genetyczne wielu syndromicznych przypadków rozszczepu wargi i podniebienia są dobrze opisane. Dowody na genetyczne podłoże niesyndromicznych przypadków rozszczepu wargi z podniebieniem lub bez (CL/P) oraz rozszczepu podniebienia (CP) również zaczynają się materializować.27
Ryzyko rodzinne jest istotnym czynnikiem w występowaniu rozszczepów. Jeśli rodzina nie ma wcześniejszej historii rozszczepów i urodzi dziecko z rozszczepem bez zidentyfikowanej przyczyny, szansa na urodzenie kolejnego dziecka z rozszczepem wynosi zazwyczaj mniej niż 15%.28 W badaniu pakistańskim zaobserwowano małżeństwa krewniacze u 32% rodziców, w porównaniu do 18% w grupie kontrolnej.29
Badania wykazały, że częstość występowania rozszczepu wargi i podniebienia może wzrosnąć do 4% dla rodzeństwa wcześniej dotkniętego płodu i do 10% dla rodzeństwa dwojga wcześniej dotkniętych niemowląt.9
Czynniki środowiskowe
Badania CDC wykazały, że niektóre czynniki zwiększają ryzyko urodzenia dziecka z rozszczepem ustno-twarzowym:6
- Palenie tytoniu podczas ciąży6
- Choroba cukrzycowa przed ciążą (typ 1 lub 2)6
- Stosowanie niektórych leków przeciwpadaczkowych podczas ciąży6
Kobiety, które uprawiają binge drinking w pierwszych tygodniach ciąży, są bardziej narażone na urodzenie dziecka z rozszczepem wargi lub podniebienia niż inne kobiety.30 Badania epidemiologiczne i obserwacyjne wykazały, że suplementy kwasu foliowego przyjmowane przez matkę przed ciążą mają działanie ochronne w zmniejszaniu częstości występowania rozszczepu wargi i podniebienia, podczas gdy palenie tytoniu i spożywanie alkoholu przed ciążą zwiększają ryzyko powstawania rozszczepu wargi i podniebienia.4
W badaniu egipskim, najwyższym czynnikiem ryzyka etiologicznego było bierne palenie papierosów przez matkę w czterech badanych gubernatorstwach, a następnie małżeństwo krewniacze i przyjmowanie leków podczas ciąży.21 Podobnie, w badaniu brazylijskim wśród czynników ryzyka środowiskowego dla CL/P podkreślono pokrewieństwo, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, stosowanie leków podczas ciąży, niewystarczające spożycie kwasu foliowego w okresie przedciążowym i w pierwszym trymestrze ciąży, przebyte poronienia i/lub martwe urodzenia, choroby matki oraz rodzinną historię rozszczepów.31
Czynniki społeczno-ekonomiczne
Wskaźniki niższego statusu społeczno-ekonomicznego zostały powiązane ze zwiększoną częstością występowania rozszczepów ustno-twarzowych; konkretne wskaźniki związane z CL/P wydają się różnić od tych związanych z samym CP.24 W badaniu pakistańskim zaobserwowano, że tylko 32% matek dzieci z rozszczepem otrzymało formalne poradnictwo prenatalne, comiesięczne badania i regularne badania laboratoryjne przez cały okres ciąży. Dodatki odżywcze i suplementy witaminowe podawano tylko 28% matek dzieci z rozszczepem, w porównaniu do 59% w dobranej grupie kontrolnej.29
Leczenie i nadzór nad rozszczepami wargi i podniebienia
Cele leczenia rozszczepu wargi i podniebienia obejmują ułatwienie dziecku jedzenia, mówienia i słyszenia oraz osiągnięcie typowego wyglądu twarzy. Leczenie obejmuje operację naprawy rozszczepu wargi i podniebienia oraz terapie mające na celu poprawę wszelkich powiązanych stanów.32
Diagnostyka prenatalna
Większość przypadków rozszczepu wargi i podniebienia jest widoczna od razu przy urodzeniu, więc specjalne testy nie są potrzebne. Rozszczep wargi i podniebienia są często widoczne na badaniu USG przed urodzeniem dziecka.32 Specjaliści medyczni mogą wykorzystać USG do wykrycia rozszczepu wargi, począwszy od około 13. tygodnia ciąży.32
Jeśli badanie USG wykaże rozszczep wargi lub podniebienia, rodzice mogą spotkać się ze specjalistami, aby rozpocząć planowanie opieki przed urodzeniem.32 W ramach specjalistycznego nadzoru nad ciążą, gdy podejrzewa się rozszczep ustno-twarzowy na rutynowym badaniu USG, ciężarne mogą być kierowane na kompleksową, całodniową ocenę prenatalną.28
Leczenie chirurgiczne
Zabieg chirurgiczny naprawy rozszczepu wargi i podniebienia jest dostosowany do indywidualnej sytuacji dziecka. Regularne badania przesiewowe i leczenie problemów zdrowotnych są głównie ograniczone do pierwszych dwóch dekad życia, ale monitorowanie przez całe życie może być konieczne w zależności od indywidualnych problemów zdrowotnych dziecka.32
W większości przypadków dziecko może przejść operację naprawy rozszczepów ustnych. Każde dziecko jest inne, ale zazwyczaj najlepiej, jeśli dziecko przejdzie operację rozszczepu wargi przed ukończeniem 1 roku życia, a operację rozszczepu podniebienia do 18 miesiąca życia.33
Procedury chirurgiczne wymagane dla każdego pacjenta z rozszczepem wargi i podniebienia będą się różnić w zależności od rodzaju i nasilenia wady.34 Po urodzeniu, powszechne jest, że niemowlęta z rozszczepem podniebienia nie przechodzą początkowo testu słuchu z powodu płynu w uszach. Nawracające infekcje ucha mogą prowadzić do utraty słuchu, więc dzieci z rozszczepem podniebienia mogą być kierowane do otolaryngologów, którzy mogą zalecić chirurgiczne umieszczenie rurek wentylacyjnych w błonie bębenkowej.28
Systemy nadzoru i monitorowania
Nadzór nad rozszczepami wargi i podniebienia jest niezbędny w planowaniu opieki zdrowotnej i profilaktyce. Odkrycia wskazują na znaczne nierówności rasowe w śmiertelności pacjentów z CL/P w USA i podnoszą świadomość pilnej potrzeby rozwiązania problemu rosnącego wskaźnika śmiertelności związanej z CL/P w populacjach rdzennych Amerykanów i Latynosów.35
Badania podkreślają znaczenie głębokiego fenotypowania w dokładnym ujęciu fenotypów i subfenotypów, które są niezbędne do profilowania fenomu OFC w medycynie precyzyjnej.12 Wdrożenie aktywnego systemu nadzoru nad wadami wrodzonymi jest konieczne do zbierania istotnych informacji, monitorowania trendów i informowania o planowaniu usług zdrowotnych i polityce.36
Śmiertelność i długoterminowe konsekwencje
Rozszczep wargi i podniebienia spowodował około 3800 zgonów na świecie w 2017 roku, w porównaniu do 14 600 zgonów w 1990 roku.37 W badaniu prowadzonym w latach 2000-2019 w USA odnotowano 1119 zgonów u pacjentów z udokumentowanym CL/P, co daje ogólną częstość 20,3 zgonów na 1000 urodzeń z CL/P (95% CI 18,9-22,8).35
W badaniu chińskim śmiertelność okołoporodowa związana z CL/P stanowiła 24,96% (171/685) wszystkich CL/P, z czego 90,64% (155/171) stanowiły przerwania ciąży. Mieszkańcy wsi, niskie dochody, niski wiek matki i wczesna diagnoza prenatalna są czynnikami ryzyka zgonu okołoporodowego.18 W badaniu irańskim współczynnik śmiertelności płodów wynosił 5 procent żywo urodzonych dzieci, a odsetek niemowląt z rozszczepem wargi i podniebienia, które przeżyły do drugiego tygodnia, wynosił 54 procenty.38
W krajach rozwiniętych CLP nie jest uważany za główną przyczynę zwiększonej śmiertelności; jednak niedawne badania sugerują, że długość życia osób dotkniętych rozszczepami ustno-twarzowymi jest krótsza, a ogólne ryzyko dla większości głównych przyczyn śmierci jest wyższe w porównaniu do populacji ogólnej. Badania zaobserwowały znacznie zwiększone ryzyko samobójstwa i marginalnie zwiększone ryzyko śmiertelności związanej z nowotworami u pacjentów z rozszczepami ustno-twarzowymi.39
Podsumowanie
Rozszczep wargi i podniebienia stanowi istotny problem zdrowia publicznego na całym świecie, z częstością występowania wahającą się od 1 na 700 do 1 na 1500 żywych urodzeń. Epidemiologia tej wady wrodzonej wykazuje znaczne zróżnicowanie geograficzne, etniczne i związane z płcią, z najwyższymi wskaźnikami występowania w populacjach azjatyckich i rdzennych Amerykanów, a najniższymi wśród populacji afrykańskich. Mężczyźni są częściej dotknięci rozszczepem wargi i rozszczepem wargi z podniebieniem, podczas gdy izolowany rozszczep podniebienia częściej występuje u kobiet.1118
Etiologia rozszczepów jest złożona i obejmuje zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe, w tym palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, niewystarczające spożycie kwasu foliowego, choroby matki i stosowanie leków. Wskaźniki niższego statusu społeczno-ekonomicznego również zostały powiązane ze zwiększoną częstością występowania rozszczepów ustno-twarzowych.63024
Leczenie obejmuje operację naprawy rozszczepu wargi i podniebienia oraz terapie mające na celu poprawę powiązanych stanów. Wczesna diagnoza i leczenie są ważne dla osiągnięcia optymalnych rezultatów i korekty rozszczepu wargi i podniebienia.28
Systemy nadzoru nad wadami wrodzonymi są niezbędne do zbierania istotnych informacji, monitorowania trendów i informowania o planowaniu usług zdrowotnych i polityce. Głębokie fenotypowanie jest ważne dla dokładnego ujęcia fenotypów i subfenotypów, które są niezbędne w medycynie precyzyjnej dotyczącej rozszczepów ustno-twarzowych.3612
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.