Rak piersi
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Rokowanie w raku piersi jest ściśle związane ze stadium zaawansowania choroby, które pozostaje najważniejszym czynnikiem prognostycznym. Wczesne wykrycie, zwłaszcza w stadium 0-I, wiąże się z 5-letnim wskaźnikiem przeżycia względnego bliskim 99%, podczas gdy w stadium IV wynosi on ponad 25%. Kluczowe czynniki wpływające na rokowanie to wielkość guza, zajęcie węzłów chłonnych, stopień zróżnicowania histologicznego, wiek pacjentki, status receptorów hormonalnych (ER, PR) oraz HER2, a także podtyp molekularny nowotworu. Modele prognostyczne, takie jak Nottingham Prognostic Index (NPI) oraz narzędzie PREDICT, wspomagają ocenę ryzyka i decyzje terapeutyczne, choć ich dokładność może się różnić w zależności od populacji i nie uwzględniać wszystkich nowoczesnych biomarkerów. Wskaźniki przeżycia dla całej populacji wynoszą około 95% po 1 roku, 85% po 5 latach i 75% po 10 latach od diagnozy, a śmiertelność na raka piersi spadła o 43% od 1989 do 2020 roku dzięki lepszym metodom diagnostycznym i leczeniu.
Prognostyka raka piersi (Breast cancer prognosis)
Rokowanie w raku piersi (Rak piersi) to lekarska ocena prawdopodobnego przebiegu choroby i odpowiedzi na leczenie. Przeżywalność natomiast określa odsetek pacjentek, które żyją w określonym czasie po diagnozie. Zarówno rokowanie, jak i przeżywalność zależą od wielu czynników, przy czym stadium zaawansowania choroby pozostaje najważniejszym czynnikiem prognostycznym.1 Wczesne wykrycie raka piersi znacząco zwiększa szanse na pomyślne rokowanie – 5-letni wskaźnik przeżycia względnego dla raka wykrytego w stadium zlokalizowanym wynosi 99%.23
Kluczowe czynniki prognostyczne
Najważniejsze czynniki wpływające na rokowanie w raku piersi obejmują:45
- Wielkość guza pierwotnego – większy guz wiąże się z gorszym rokowaniem
- Stan węzłów chłonnych – zajęte węzły chłonne oznaczają wyższe ryzyko nawrotu i gorsze rokowanie
- Stopień zróżnicowania histologicznego (grade) – wyższy stopień złośliwości oznacza gorsze rokowanie
- Wiek w momencie diagnozy – szczególnie młodszy (65 lat) wiek może wpływać na rokowanie
- Status receptorów estrogenowych (ER) i progesteronowych (PR)
- Status receptora HER2
- Podtyp molekularny nowotworu
Nottingham Prognostic Index (NPI) to jeden z najstarszych i najprostszych modeli prognostycznych, uwzględniający jedynie stan węzłów chłonnych, wielkość guza i stopień zróżnicowania. Pomimo swojej prostoty, NPI zachowuje zdolność predykcyjną w większości niezależnych populacji.47
Wskaźniki przeżycia
Wskaźniki przeżycia względnego dla raka piersi w zależności od stadium zaawansowania: 89
- Stadium 0-I (zlokalizowany): blisko 100% przeżycie 5-letnie
- Stadium II: około 90% przeżycie 5-letnie
- Stadium III: ponad 70% przeżycie 5-letnie
- Stadium IV (przerzutowy): ponad 25% przeżycie 5-letnie
Ogólne wskaźniki przeżycia dla kobiet z rakiem piersi:10
- Około 95% kobiet przeżywa co najmniej 1 rok od diagnozy
- Około 85% kobiet przeżywa co najmniej 5 lat od diagnozy
- Około 75% kobiet przeżywa co najmniej 10 lat od diagnozy
Wskaźnik 5-letniej przeżywalności względnej dla wszystkich typów i stadiów raka piersi łącznie w USA wynosi 91%.2 Współczynniki umieralności na raka piersi stopniowo spadają od 1989 roku, z ogólnym spadkiem o 43% do 2020 roku, co jest częściowo wynikiem lepszych badań przesiewowych, wczesnego wykrywania, zwiększonej świadomości i stale doskonalonych opcji leczenia.11
Rokowanie w zależności od wieku
Wpływ wieku na rokowanie w raku piersi pozostaje przedmiotem badań. Młodszy wiek w momencie diagnozy może wiązać się z gorszym rokowaniem, co częściowo wynika z późniejszego rozpoznania choroby i wyższego odsetka niekorzystnych cech guza.12 W 10-letniej obserwacji, przeżycie specyficzne dla raka piersi (BCSS) wynosiło:13
- dla kobiet ≤35 lat: 69% (HR 2,75, 95% CI 1,93-3,94)
- dla kobiet 35-39 lat: 76% (HR 2,33, 95% CI 1,54-3,52)
- dla kobiet 40-49 lat: 84% (HR 1,53, 95% CI 0,97-2,39)
- dla kobiet 50-69 lat: 89% (referencja)
Gorsze rokowanie było statystycznie istotne w stadium IIIa oraz w guzach typu Luminal B. Młode kobiety mają wysokie ryzyko choroby systemowej nawet przy diagnozie we wczesnym stadium. Nadmierne ryzyko nawrotu jest najbardziej wyraźne w guzach typu Luminal B, gdzie niski wiek jest niezależnym czynnikiem prognostycznym dla przeżycia bez choroby odległej (DDFS) i przeżycia bez wznowy miejscowej (LRFS).12
Nawroty choroby
Ryzyko nawrotu raka piersi zależy od typu i stadium początkowego raka. Typowo najwyższe ryzyko nawrotu występuje w pierwszych kilku latach po leczeniu i zmniejsza się z czasem.2 Im dłuższy okres przed nawrotem raka piersi, tym lepsze rokowanie. Jeśli rak piersi nawraca po ponad 5 latach od diagnozy, wynik jest zwykle lepszy niż gdy nawraca mniej niż 2 lata po diagnozie.14
Pacjentki z nawracającym, przerzutowym lub drugim nowotworem wykazują ogólnie niższą długoterminową przeżywalność niż te bez tych komplikacji.5 Nawrót odległy będzie leczony jak choroba przewlekła, co oznacza, że zespół opieki zdrowotnej będzie oferował leczenie spowalniające rozprzestrzenianie się raka i łagodzące objawy, zamiast próbować wyleczyć sam nowotwór.14
Modele prognostyczne
Opracowano wiele modeli do przewidywania rokowania w raku piersi. Mogą one pomóc w podejmowaniu decyzji klinicznych dotyczących leczenia uzupełniającego i dalszego postępowania.415
PREDICT
PREDICT to narzędzie online, które pomaga pacjentom i klinicystom zobaczyć, jak różne metody leczenia wczesnego inwazyjnego raka piersi mogą poprawić wskaźniki przeżycia po operacji. Wykorzystuje dane dotyczące przeżycia podobnych kobiet w przeszłości, aby pokazać prawdopodobny odsetek kobiet, które przeżyją do piętnastu lat po operacji przy różnych kombinacjach leczenia.15 Nowy model PREDICT Breast przewyższa obecny model i zostanie zaimplementowany w narzędziu online, co powinno prowadzić do dokładniejszych prognoz bezwzględnych korzyści z leczenia dla poszczególnych pacjentek.16
Model ten został zwalidowany w dwóch niezależnych populacyjnych zbiorach danych z Wielkiej Brytanii i wykazuje dobrą sprawność.17 Jednakże, PREDICT v2.1 miał tendencję do przeszacowywania 5-letniej śmiertelności u pacjentek z ryzykiem >30% i 10-letniej śmiertelności u pacjentek z ryzykiem >50% w przypadku wczesnego raka piersi w Albercie w Kanadzie.18
Inne modele prognostyczne
Przeprowadzono systematyczny przegląd, oceniający łącznie 58 matematycznych modeli predykcyjnych dla rokowania choroby. Większość z tych modeli wykorzystywała regresję proporcjonalnego hazardu Coxa do przewidywania śmiertelności, nawrotu lub obu tych zjawisk, a zostały one skalibrowane przy użyciu wskaźnika C lub pola pod krzywą ROC (AUC).19
Modele oparte na uczeniu maszynowym (ML) są obiecującymi narzędziami i przyczyniają się do realizacji spersonalizowanej medycyny w raku piersi.7 Jednakże, zastosowanie podejść opartych na uczeniu maszynowym nie poprawiło przewidywania wyników w porównaniu z istniejącymi narzędziami, takimi jak PREDICT.18
Ograniczenia modeli prognostycznych
Modele prognostyczne mają pewne ograniczenia, które należy wziąć pod uwagę:2021
- Wyniki są często mniej dokładne w niektórych niezależnych populacjach, szczególnie u pacjentek wysokiego ryzyka oraz u młodych i starszych pacjentek
- Modele powinny być walidowane przed zastosowaniem w innej populacji
- Statystyki oparte są na średnich z dużej liczby pacjentek i nie mogą dokładnie przewidzieć, co stanie się w przypadku konkretnej osoby
- Niektóre modele nie uwzględniają nowszych biomarkerów lub specyficznych czynników związanych z konkretnym wiekiem
Wskaźniki przeżycia są zgrupowane na podstawie tego, jak daleko rozprzestrzenił się rak, ale wiek, ogólny stan zdrowia, odpowiedź na leczenie, stopień zróżnicowania guza, obecność receptorów hormonalnych na komórkach nowotworowych, status HER2 i inne czynniki mogą również wpływać na rokowanie.21
Znaczenie prognostyki w praktyce klinicznej
Prognoza dla raka piersi jest ważna z kilku powodów:4
- Informuje pacjentki o przyszłym przebiegu ich choroby
- Pomaga w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia uzupełniającego
- Im dokładniej przewidywany jest wynik, tym lepiej pacjentka otrzymuje odpowiednie leczenie
Należy pamiętać, że wskaźniki przeżycia są szacunkami i często opierają się na wcześniejszych wynikach dużej liczby osób z określonym typem raka, ale nie mogą przewidzieć, co stanie się w konkretnym przypadku. Wskaźniki te mogą być mylące i mogą prowadzić do dodatkowych pytań. Ważne jest, aby rozmawiać z lekarzem, który zna sytuację pacjentki, o tym, jak te liczby mogą się do niej odnosić.9
Kobiety obecnie diagnozowane z rakiem piersi mogą mieć lepsze rokowanie niż pokazują te liczby. Metody leczenia ulepszają się z czasem, a te liczby oparte są na kobietach, które zostały zdiagnozowane co najmniej pięć lat wcześniej.21
Przyszłość prognostyki raka piersi
Nadal istnieje potrzeba opracowania narzędzi prognostycznych specyficznych dla określonych grup pacjentek, takich jak osoby młodsze czy starsze z rakiem piersi.1823 Model prognostyczny uwzględniający unikalne czynniki, takie jak kruchość i choroby współistniejące, do przewidywania indywidualnego ryzyka nawrotu, progresji i wyników klinicznych dla starszych kobiet z rakiem piersi jest kluczowy, aby pomóc w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia w warunkach klinicznych.23
Poprawa automatycznych algorytmów treningu i walidacji każdej metody ML jest nadal konieczna, ale odpowiednio zwalidowane modele ML wykazały potencjał do przyczynienia się do diagnozy i decyzji o leczeniu raka piersi.24
Istotne aspekty kliniczne
Rokowanie w raku piersi zależy od wielu czynników, ale ogólnie jest korzystne, szczególnie jeśli choroba zostanie wcześnie wykryta. Wpływ tradycyjnych czynników prognostycznych wydaje się zmniejszać wraz z upływem czasu, pozostawiając miejsce na badania dotyczące roli innych i nowszych czynników dla długoterminowego przeżycia.25
Im dłużej kobieta przeżywa raka piersi, tym bardziej poprawia się rokowanie, co ilustruje przeżycie warunkowe.5 Lepsze długoterminowe przeżycie można osiągnąć poprzez wcześniejsze wykrywanie, bardziej skuteczną nowoczesną terapię i zdrowszy styl życia.5
Kobiety, które otrzymują regularne badania przesiewowe w kierunku raka piersi, mają o 26% niższy wskaźnik śmiertelności z powodu raka piersi niż kobiety, które nie otrzymują badań przesiewowych.11 Wskazuje to na kluczowe znaczenie wczesnego wykrywania w poprawie rokowania dla pacjentek z rakiem piersi.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.