Ostre zapalenie trzustki
Etiologia i przyczyny
Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest nagle rozwijającą się chorobą zapalną trzustki, stanowiącą główną przyczynę hospitalizacji z powodu schorzeń układu pokarmowego. Najczęstszymi etiologiami są kamica żółciowa (40-70% przypadków), nadużywanie alkoholu (25-35%) oraz hipertriglicerydemia, która klinicznie manifestuje się zwykle przy poziomie triglicerydów >1000 mg/dL. Kamica żółciowa wywołuje OZT poprzez niedrożność przewodu żółciowo-trzustkowego, prowadzącą do refluksu żółci i aktywacji enzymów trzustkowych, natomiast alkohol indukuje wewnątrzkomórkową akumulację i przedwczesną aktywację enzymów trawiennych. Hipertriglicerydemia jest istotnym czynnikiem ryzyka, szczególnie przy stężeniach triglicerydów >500 mg/dL. Inne rzadsze przyczyny obejmują polekowe zapalenie trzustki, powikłania po ERCP, urazy jamy brzusznej, infekcje wirusowe i bakteryjne, hiperkalcemię, czynniki genetyczne (mutacje PRSS1, CFTR, SPINK-1) oraz autoimmunologiczne zapalenie trzustki. Etiologia wpływa na przebieg choroby – hipertriglicerydemia wiąże się z wyższą śmiertelnością i cięższym przebiegiem, alkohol z częstszym występowaniem martwiczego zapalenia, a kamica z łagodniejszymi formami OZT.
- Etiologia ostrego zapalenia trzustki
- Główne przyczyny ostrego zapalenia trzustki
- Rzadsze przyczyny ostrego zapalenia trzustki
- Idiopatyczne zapalenie trzustki
- Czynniki ryzyka ostrego zapalenia trzustki
- Patogeneza ostrego zapalenia trzustki
- Wpływ etiologii na przebieg ostrego zapalenia trzustki
- Zapobieganie nawrotom ostrego zapalenia trzustki
Etiologia ostrego zapalenia trzustki
Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest chorobą zapalną trzustki, która rozwija się nagle i jest główną przyczyną hospitalizacji związanych z układem pokarmowym w Stanach Zjednoczonych, a jej częstość występowania stale rośnie zarówno w USA, jak i na całym świecie1. Etiologia i patogeneza OZT są przedmiotem intensywnych badań od wieków, jednak pomimo zidentyfikowania wielu przyczyn choroby, teorie patogenetyczne pozostają kontrowersyjne23.
Główne przyczyny ostrego zapalenia trzustki
Najczęstsze przyczyny ostrego zapalenia trzustki to kamica żółciowa, nadużywanie alkoholu i hipertriglicerydemia1. W krajach rozwiniętych niedrożność przewodu żółciowego wspólnego przez kamienie (38%) i nadużywanie alkoholu (36%) są najczęstszymi przyczynami OZT23. Częstość występowania poszczególnych przyczyn OZT różni się w zależności od regionu geograficznego i warstw społeczno-ekonomicznych14.
Kamica żółciowa
Kamica żółciowa (w tym mikrolitoza) stanowi najczęstszą przyczynę ostrego zapalenia trzustki, odpowiadając za 40-70% przypadków56. Jednakże tylko 3-7% pacjentów z kamicą żółciową rozwija zapalenie trzustki5. Kamienie żółciowe wytwarzane w pęcherzyku żółciowym mogą przemieścić się i zablokować przewód żółciowy, uniemożliwiając enzymom trzustkowym dotarcie do jelita cienkiego i wymuszając ich powrót do trzustki7. Enzymy te zaczynają wówczas podrażniać komórki trzustki, powodując stan zapalny charakterystyczny dla OZT7.
Mechanizm, poprzez który przemieszczanie się kamieni żółciowych wywołuje zapalenie trzustki, nie jest do końca znany. Zaproponowano dwa czynniki jako możliwe zdarzenia inicjujące kamicze zapalenie trzustki: refluks żółci do przewodu trzustkowego z powodu przejściowej niedrożności brodawki podczas przemieszczania się kamieni żółciowych; lub niedrożność brodawki wtórna do kamienia(i) lub obrzęku wynikającego z przemieszczenia kamienia56. Cholecystektomia i oczyszczenie przewodu żółciowego wspólnego z kamieni zapobiega nawrotom, potwierdzając związek przyczynowo-skutkowy56.
Ryzyko wywołania zapalenia trzustki przez kamień jest odwrotnie proporcjonalne do jego wielkości8. Kamicze zapalenie trzustki jest spowodowane niedrożnością przewodu przez migrację kamienia żółciowego. Niedrożność może być zlokalizowana w przewodzie żółciowym i przewodzie trzustkowym lub w obu23. Niedrożność przewodu sprzyja zapaleniu trzustki poprzez zwiększenie ciśnienia w przewodzie i następującą niekontrolowaną aktywację enzymów trawiennych23.
Alkohol
Nadużywanie alkoholu jest drugą najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia trzustki, odpowiadającą za 25-35% przypadków910. Choć związek między alkoholem a zapaleniem trzustki nie jest w pełni zrozumiały23, etanol prowadzi do wewnątrzkomórkowej akumulacji enzymów trawiennych oraz ich przedwczesnej aktywacji i uwolnienia na poziomie komórkowym8.
Ryzyko ostrego zapalenia trzustki wywołanego alkoholem wzrasta w sposób zależny od dawki, z progiem dla przewlekłego zapalenia trzustki wynoszącym około 4-5 drinków dziennie11. Częstość występowania OZT jest około 4-krotnie wyższa wśród osób spożywających alkohol w porównaniu do osób niepijących11. Jedna z teorii wyjaśniających mechanizm działania alkoholu sugeruje, że zakłóca on normalne funkcjonowanie trzustki, powodując, że enzymy zaczynają ją trawić12.
Istnieje wyraźny związek między spożywaniem alkoholu a ostrym zapaleniem trzustki1213. Alkohol powoduje ostre zapalenie trzustki poprzez bezpośrednie zatrucie gruczołu14. Badania wykazały, że pacjenci z alkoholowym zapaleniem trzustki znacznie częściej niż inne podgrupy doświadczają martwiczego zapalenia trzustki, wymagają wentylacji mechanicznej i rozwijają torbiele rzekome trzustki15.
Hipertriglicerydemia
Hipertriglicerydemia jest trzecią najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia trzustki16. Klinicznie istotne zapalenie trzustki zazwyczaj nie występuje, dopóki poziom triglicerydów w surowicy nie osiągnie 1000 mg/dL17. Ten rodzaj hiperlipidemii wywołuje OZT w około 1-4% przypadków1118. Zgłasza się, że hipertriglicerydemia powoduje 1-4% wszystkich przypadków ostrego zapalenia trzustki i do 56% przypadków zapalenia trzustki podczas ciąży18.
Ciężka hipertriglicerydemia jest potencjalną przyczyną zapalenia trzustki19. U pacjentów, których poziom triglicerydów jest wyższy niż 500 mg/dL, istnieje zwiększone ryzyko rozwoju ostrego zapalenia trzustki20.
Rzadsze przyczyny ostrego zapalenia trzustki
Oprócz trzech głównych przyczyn (kamica żółciowa, alkohol i hipertriglicerydemia), istnieje wiele innych, rzadszych czynników etiologicznych ostrego zapalenia trzustki1.
Polekowe zapalenie trzustki
Polekowe zapalenie trzustki stanowi około 2% przypadków OZT21. Biorąc pod uwagę niewielką liczbę pacjentów, u których rozwija się zapalenie trzustki, w porównaniu do stosunkowo dużej liczby osób przyjmujących potencjalnie toksyczne leki, polekowe zapalenie trzustki jest stosunkowo rzadkim zdarzeniem, prawdopodobnie związanym z nieznaną predyspozycją22.
Do leków najczęściej wywołujących OZT należą2324:
- Steroidy
- Azatiopryna
- 6-merkaptopuryna
- Didanozyna
- Kwas walproinowy
- Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE)
- Mesalamina
- Furosemid
- Pentamidyna
- Sulfonamidy
- Estrogeny
- Agoniści receptora GLP-1
Po ERCP
Zapalenie trzustki występujące po endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP) jest prawdopodobnie trzecim najczęstszym typem (odpowiadającym za około 4% przypadków)2221. Ostre zapalenie trzustki jest powikłaniem, które rozwija się po ERCP u około 5-8% pacjentów10. Post-ERCP zapalenie trzustki może rozwinąć się u 3-5% pacjentów, którzy przeszli endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną w celu leczenia choroby dróg żółciowych lub trzustki, ale objawy zwykle nie są ciężkie20.
Urazy i zabiegi chirurgiczne
Uraz jamy brzusznej (około 1,5% przypadków) powoduje podwyższenie poziomu amylazy i lipazy w 17% przypadków i kliniczne zapalenie trzustki w 5% przypadków22. Silne uderzenie lub bezpośredni uraz w górną część brzucha, często doznany podczas wypadku pojazdów, ale czasami będący wynikiem powikłania po badaniu lekarskim lub leczeniu (takim jak ERCP lub operacja)26.
Ostre zapalenie trzustki może wystąpić w okresie pooperacyjnym różnych zabiegów chirurgicznych (np. operacji brzusznej lub pomostowania sercowo-płucnego, które mogą uszkodzić gruczoł poprzez wywołanie niedokrwienia)27.
Infekcje
Kilka chorób zakaźnych może powodować zapalenie trzustki, szczególnie u dzieci22. Wirusy mogą powodować zapalenie trzustki, które zazwyczaj jest krótkotrwałe9.
Do infekcji, które mogą prowadzić do zapalenia trzustki, należą2824:
- Wirusy: wirus świnki, cytomegalowirus, wirusowe zapalenie wątroby (typ A, B i C), HIV, wirus ospy wietrznej, wirus Epsteina-Barr, adenowirus, wirus echo, wirus Coxsackie B
- Bakterie: legionella, campylobacter jejuni, gruźlica, mycobacterium avium
- Pasożyty: glistnica
Hiperkalcemia
Hiperkalcemia z dowolnej przyczyny może prowadzić do ostrego zapalenia trzustki17. Wysoki poziom wapnia we krwi (hiperkalcemia) może być przyczyną OZT, w tym wywołany przez nadczynność przytarczyc lub całkowite żywienie pozajelitowe21.
Przyczyny genetyczne i dziedziczne
Dziedziczne zapalenie trzustki jest autosomalnie dominującym zaburzeniem ze stopniem penetracji sięgającym 80%11. Dziedziczne zapalenie trzustki to autosomalnie dominujące zaburzenie związane z mutacjami genu kationowego trypsynogenu (PRSS1), które ma 80% penetrację22.
Zidentyfikowano kilka mutacji genetycznych predysponujących do zapalenia trzustki10. Dziedziczne zapalenie trzustki może wystąpić u dzieci i młodych dorosłych20.
Niektóre mutacje genetyczne, które mogą predysponować do ostrego zapalenia trzustki, to23:
- CFTR
- PRSS-1
- SPINK-1
- Chymotrypsyna C
- Klaudyna-2
- Receptory wyczuwające wapń
Nieprawidłowości anatomiczne
Trzustka rozwija się z dwóch zawiązków wyrastających z przewodu pokarmowego rozwijającego się zarodka. Istnieją dwie nieprawidłowości rozwojowe powszechnie związane z zapaleniem trzustki: trzustka dwudzielna (pancreas divisum) i trzustka pierścieniowata (annular pancreas)17.
Zaburzenie czynności zwieracza Oddiego może prowadzić do ostrego zapalenia trzustki poprzez powodowanie zwiększonego ciśnienia w przewodach trzustkowych17. Niedrożność układu przewodów trzustkowych przez guz przewodowy trzustki, guz brodawki, guz wyspowy, lity guz rzekomy trzustki, mięsak, chłoniak, cholangiocarcinoma lub guz przerzutowy może powodować ostre zapalenie trzustki17.
Choroby autoimmunologiczne
Autoimmunologiczne zapalenie trzustki, stosunkowo niedawno opisana jednostka, jest niezwykle rzadką przyczyną ostrego zapalenia trzustki (częstość występowania 0,82 na 100 000 osób)27. W tym przypadku własny układ odpornościowy organizmu atakuje trzustkę1329.
Inne przyczyny
Inne rzadsze przyczyny ostrego zapalenia trzustki obejmują1312:
- Palenie tytoniu
- Toksyny (takie jak jad skorpiona, metanol)
- Czynniki naczyniowe, takie jak niedokrwienie lub zapalenie naczyń
- Ekspozycja na organofosforowe środki owadobójcze
- Mukowiscydoza
- Ciąża (rzadko)
- Tropikalne zapalenie trzustki
Idiopatyczne zapalenie trzustki
W 10-30% przypadków przyczyna jest nieznana, choć badania sugerują, że nawet 70% przypadków idiopatycznego zapalenia trzustki jest wtórnych do mikrolitiazy żółciowej8. Idiopatyczne zapalenie trzustki, czyli zapalenie trzustki o nieznanej przyczynie, występuje u około 10-15% pacjentów30.
Czasami przyczyna zapalenia trzustki nigdy nie zostaje znaleziona, co określa się jako idiopatyczne zapalenie trzustki7. U 1 na 10 osób, które doświadczają ostrego zapalenia trzustki, nie można znaleźć znanej przyczyny31. Jednakże część tych przypadków prawdopodobnie wynika z drobnych kamieni żółciowych lub „złogów żółciowych”, które przechodzą przez przewód żółciowy, ale są zbyt małe, aby można je było zobaczyć na skanach lub innych badaniach29.
Czynniki ryzyka ostrego zapalenia trzustki
Istnieje kilka czynników, które mogą zwiększać ryzyko rozwoju ostrego zapalenia trzustki32:
- Wiek 70 lat lub więcej
- Otyłość (BMI 30 lub więcej)
- Spożywanie 2 lub więcej napojów alkoholowych dziennie
- Palenie tytoniu
- Cukrzyca typu 2
Badacze odkryli również, że osoby z określoną mutacją genetyczną, znaną jako mutacja MCP-1, są 8 razy bardziej narażone na rozwój ciężkiego ostrego zapalenia trzustki niż populacja ogólna3233.
Ryzyko zapalenia trzustki jest 2-3 razy wyższe wśród populacji czarnoskórej niż białej11. Istnieje również zwiększone ryzyko rozwoju zapalenia trzustki u pacjentów z celiakią11.
Patogeneza ostrego zapalenia trzustki
Etiologia i patogeneza ostrego zapalenia trzustki były intensywnie badane, ale teorie patogenetyczne pozostają kontrowersyjne3536. Dominujące teorie ostrego kamiczego zapalenia trzustki to teoria wspólnego szlaku i teoria migracji kamieni żółciowych, które zgadzają się, że kluczowym czynnikiem dla ostrego kamiczego zapalenia trzustki jest niedrożność przewodu żółciowo-trzustkowego, która zwiększa ciśnienie w przewodzie trzustkowym, refluks żółci, aktywację trypsyny i autodigestion trzustki3536.
Ostre zapalenie trzustki występuje, gdy wewnątrzkomórkowe mechanizmy ochronne zapobiegające aktywacji trypsynogenu lub zmniejszające aktywność trypsyny zostają przytłoczone353.
Główne warunki wstępne, które wywołują ostre kamicze zapalenie trzustki, to hiperstymulacja trzustki i niedrożność przewodu żółciowo-trzustkowego, które zwiększają ciśnienie w przewodzie trzustkowym, aktywny refluks trypsyny i niekontrolowaną aktywację trypsyny w obrębie komórek pęcherzykowych trzustki37. Aktywacja enzymów w obrębie trzustki prowadzi do samotrawienia gruczołu i lokalnego stanu zapalnego37.
Zapalenie jest odpowiedzią układu odpornościowego na uraz. Gdy trzustka zostaje uszkodzona, najczęściej dzieje się to z powodu zablokowania przewodu trzustkowego przez kamienie żółciowe lub przez alkohol38.
Wpływ etiologii na przebieg ostrego zapalenia trzustki
Etiologia może mieć wpływ na przebieg i ciężkość ostrego zapalenia trzustki39. Ryzyko stanu innego niż łagodny (umiarkowanie ciężki i ciężki) było najwyższe w zapaleniu trzustki wywołanym hipertriglicerydemią, następnie w alkoholowym zapaleniu trzustki i kamiczym zapaleniu trzustki39.
Wskaźnik śmiertelności był znacznie wyższy w OZT wywołanym hipertriglicerydemią w porównaniu z alkoholowym lub kamiczym zapaleniem trzustki, a martwica trzustki występowała częściej u pacjentów z alkoholowym zapaleniem trzustki niż u pacjentów z kamiczym zapaleniem trzustki39.
Alkoholowa etiologia znacząco zwiększała ciężkość OZT w porównaniu do zdarzeń związanych z kamicą żółciową16. Hipertriglicerydemia niosła największe ryzyko OZT innego niż łagodny (umiarkowanie ciężki i ciężki), po którym następowało alkoholowe zapalenie trzustki; najłagodniejsze formy choroby obserwowano w kamiczym zapaleniu trzustki16.
Prognostykami ciężkiego zapalenia trzustki były podeszły wiek, obecność chorób współistniejących i leukocytoza, podczas gdy prognostykami śmiertelności wśród pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki były podeszły wiek, obecność chorób współistniejących, ciężkie zapalenie trzustki i obecność powikłań40.
Większy nacisk powinien być położony na określenie etiologii przy przyjęciu16. Ogólnie rzecz biorąc, istnieje potencjalny związek między etiologią a rozwojem i przebiegiem OZT39.
Zapobieganie nawrotom ostrego zapalenia trzustki
Każdego roku rejestruje się ponad 300 000 przyjęć do szpitali w celu leczenia ostrego zapalenia trzustki, a szacunkowy koszt tych przyjęć przekracza 2 miliardy dolarów41. Od 16,5% do 25% pacjentów, u których rozwija się ostre zapalenie trzustki, doświadcza nawrotu epizodu w ciągu pierwszych kilku lat41.
Zapobieganie nawrotom jest głównym celem leczenia, a wysiłki koncentrują się na identyfikacji przyczyny podstawowej i czynników wyzwalających, aby zapobiec przyszłym epizodom41. Powtarzające się ataki ostrego zapalenia trzustki mogą prowadzić do przewlekłego zapalenia trzustki38.
W przypadku osób z ostrym zapaleniem trzustki wywołanym alkoholem, niezależnie od przyczyny, istnieje wyraźny związek między spożywaniem alkoholu a ostrym zapaleniem trzustki1213. Przy zajmowaniu się ostrym zapaleniem trzustki lekarze rutynowo pytają o spożycie alkoholu przez pacjenta. W przypadku, gdy przyczyną jest alkohol, nie zawsze może być winne nadmierne spożycie. Niektóre osoby o zwiększonej wrażliwości mogą rozwinąć ostre zapalenie trzustki po spożyciu umiarkowanych ilości alkoholu. Z drugiej strony, niektórzy nadmiernie pijący nigdy nie rozwijają ostrego zapalenia trzustki. Niezależnie od przypadku, konieczne jest, aby osoby cierpiące na ostre zapalenie trzustki przynajmniej tymczasowo zaprzestały spożywania alkoholu po chorobie42.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.