Odleżyny
Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
Odleżyny to miejscowe uszkodzenia skóry i tkanek pod nią, powstające głównie na skutek długotrwałego ucisku nad wyniosłościami kostnymi, prowadzącego do niedokrwienia i martwicy tkanek. Klasyfikacja NPIAP/ICD-11 wyróżnia cztery stopnie odleżyn: I stopień – nieuszkodzona skóra z nieblednącym zaczerwienieniem; II stopień – częściowa utrata grubości skóry z płytką raną lub pęcherzem; III stopień – pełna utrata grubości skóry sięgająca tkanki podskórnej bez odsłonięcia kości/ścięgien; IV stopień – pełna utrata tkanek z odsłonięciem kości, ścięgien lub mięśni. Odleżyny rozwijają się szybko, nawet w ciągu kilku godzin, a uszkodzenia zaczynają się od głębszych warstw tkanek. Czynniki ryzyka obejmują unieruchomienie, wiek powyżej 70 lat, niedożywienie, odwodnienie, zaburzenia krążenia, choroby neurologiczne, otyłość lub niedowagę, palenie tytoniu oraz stosowanie urządzeń medycznych. Najczęstsze lokalizacje to okolice kości krzyżowej, pięt, bioder, łopatek, łokci, głowy i kostek.
- Odleżyny – definicja i charakterystyka
- Mechanizm powstawania odleżyn
- Klasyfikacja i stopnie odleżyn
- Czynniki ryzyka rozwoju odleżyn
- Najczęstsze lokalizacje odleżyn
- Ocena ryzyka rozwoju odleżyn
- Zapobieganie odleżynom
- Regularna zmiana pozycji ciała
- Stosowanie powierzchni przeciwodleżynowych
- Właściwa pielęgnacja skóry
- Odpowiednie odżywianie i nawodnienie
- Edukacja personelu, pacjentów i opiekunów
- Pielęgnacja i leczenie odleżyn
- Rola pielęgniarki w zapobieganiu i leczeniu odleżyn
- Ocena i identyfikacja ryzyka
- Planowanie i wdrażanie działań profilaktycznych
- Specjalistyczna opieka nad ranami
- Edukacja pacjentów i personelu
- Powikłania odleżyn
- Znaczenie zespołu multidyscyplinarnego
- Znaczenie ekonomiczne odleżyn
Odleżyny – definicja i charakterystyka
Odleżyny (z ang. pressure ulcers, pressure injuries, bedsores) to lokalne uszkodzenia skóry i/lub tkanek znajdujących się pod nią, najczęściej występujące nad wyniosłościami kostnymi, powstające na skutek długotrwałego ucisku, który powoduje ograniczenie przepływu krwi do tkanek 12. Odleżyny mogą również powstawać w wyniku tarcia lub działania sił ścinających, a także w połączeniu z wilgocią 3. W środowisku medycznym spotyka się także określenia takie jak: odleżyny, rany odleżynowe, owrzodzenia odleżynowe czy owrzodzenia z ucisku.
Odleżyny stanowią poważny problem medyczny, dotykający około 3 milionów dorosłych rocznie 4. Są one szczególnie powszechne wśród osób unieruchomionych, przebywających w łóżku lub na wózku inwalidzkim przez dłuższy czas. Częstość występowania odleżyn różni się w zależności od środowiska opieki zdrowotnej, jednak w szpitalach europejskich wskaźnik ten waha się od 8,3% do 23% 5.
Mechanizm powstawania odleżyn
Odleżyny powstają, gdy tkanka miękka jest ściskana między wyniosłością kostną a twardą powierzchnią zewnętrzną przez zbyt długi czas 6. Ten przedłużony ucisk powoduje zamknięcie naczyń włosowatych, co ogranicza dopływ krwi do obszaru, prowadząc do niedotlenienia tkanek 7. Bez odpowiedniego dopływu krwi i dostarczania tlenu, komórki skóry zaczynają obumierać, co ostatecznie prowadzi do powstania rany 8.
Proces rozwoju odleżyny może przebiegać bardzo szybko – w niektórych przypadkach wystarczy zaledwie kilka godzin nieprzerwanego ucisku, aby skóra uległa uszkodzeniu 9. Warto zauważyć, że uszkodzenia tkanek zwykle zaczynają się od głębszych warstw, bliżej kości, a nie od powierzchni skóry. Oznacza to, że widoczne na skórze zmiany mogą być jedynie „wierzchołkiem góry lodowej”, a rzeczywiste uszkodzenie tkanek jest często znacznie większe 10.
Klasyfikacja i stopnie odleżyn
Obecnie najbardziej akceptowaną klasyfikacją odleżyn jest system opracowany przez National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) i International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-11) 11. Klasyfikacja ta dzieli odleżyny na cztery stopnie, w zależności od głębokości uszkodzenia tkanek:
Stopień I
Nieuszkodzona skóra z nieblednącym zaczerwienieniem ograniczonym do jednego obszaru, zwykle nad wyniosłością kostną. Skóra może być cieplejsza lub chłodniejsza w dotyku w porównaniu z okolicznymi tkankami, może być bolesna i twarda lub miękka 12. U osób o ciemniejszej karnacji zmiana koloru może być trudniejsza do zaobserwowania, a skóra może mieć kolor fioletowy lub niebieski 13.
Stopień II
Częściowa utrata grubości skóry obejmująca naskórek (górna warstwa skóry) i/lub skórę właściwą (druga warstwa skóry). Odleżyna ma postać płytkiej, otwartej rany z czerwono-różowym dnem, bez martwicy 14. Może również występować w formie pęcherza wypełnionego surowicą, który może być niepęknięty lub pęknięty 15.
Stopień III
Pełna utrata grubości skóry, gdzie uszkodzenie sięga do tkanki podskórnej, ale nie odsłania kości, ścięgien ani mięśni. Odleżyna ma wygląd krateru, może być widoczne podminowanie lub tunelowanie 16. Może być obecna martwica, jednak nie utrudnia ona oceny głębokości rany 17.
Stopień IV
Pełna utrata grubości tkanek z odsłonięciem kości, ścięgien lub mięśni. Często obecne jest podminowanie i tunelowanie tkanek 18. Możliwe jest występowanie martwicy lub strupa. W tym stopniu istnieje wysokie ryzyko zakażenia 19.
Dodatkowo wyróżnia się również odleżyny niesklasyfikowane (niestopniowalne), gdy dno rany jest pokryte martwicą lub strupem, co uniemożliwia określenie głębokości uszkodzenia, oraz głębokie uszkodzenia tkanek, gdy występuje fioletowe lub bordowe przebarwienie nienaruszonej skóry lub pęcherz wypełniony krwią, wskazujący na uszkodzenie głębszych tkanek 2021.
Czynniki ryzyka rozwoju odleżyn
Rozpoznano ponad 100 czynników ryzyka związanych z rozwojem odleżyn 22. Najważniejsze z nich to:
- Unieruchomienie – ograniczona mobilność lub całkowite unieruchomienie to główny czynnik ryzyka rozwoju odleżyn 23
- Wiek – osoby w wieku 70 lat i starsze są bardziej narażone ze względu na cieńszą i delikatniejszą skórę 24
- Niedożywienie – niedobór białka, kalorii, witamin (szczególnie A i C) oraz minerałów (cynk, żelazo) osłabia skórę i utrudnia gojenie 25
- Odwodnienie – wpływa negatywnie na funkcjonowanie komórek i elastyczność skóry 26
- Nietrzymanie moczu i/lub stolca – wilgoć i drażniące substancje zawarte w moczu i kale zwiększają ryzyko uszkodzenia skóry 27
- Zaburzenia krążenia – choroby naczyniowe, cukrzyca, niedociśnienie 28
- Choroby neurologiczne – powodujące ograniczenie mobilności lub zaburzenia czucia 29
- Otyłość lub niedowaga – nadmierna masa ciała zwiększa ucisk na tkanki, a niedowaga zmniejsza naturalną warstwę ochronną 30
- Palenie tytoniu – ogranicza przepływ krwi do tkanek 31
- Długotrwała sedacja lub anestezja – podczas zabiegów chirurgicznych 32
- Stosowanie urządzeń medycznych – takich jak rurki, maski tlenowe, cewniki 33
Najczęstsze lokalizacje odleżyn
Odleżyny najczęściej występują nad wyniosłościami kostnymi, gdzie warstwa tkanki miękkiej i tłuszczowej jest cieńsza. Lokalizacja odleżyn zależy także od pozycji, w jakiej pacjent spędza większość czasu 34. Najczęstsze lokalizacje to:
- Okolice kości krzyżowej i ogonowej 35
- Pięty 36
- Okolice bioder i krętarzy 37
- Łopatki 38
- Łokcie 39
- Tylna część głowy 40
- Kostki 41
- Uszy (przy leżeniu na boku) 42
- Okolice kolan (tylna i boczna powierzchnia) 43
U osób korzystających z protez lub urządzeń medycznych odleżyny mogą również powstawać w miejscach kontaktu skóry z tymi urządzeniami 44.
Ocena ryzyka rozwoju odleżyn
Kluczowym elementem profilaktyki odleżyn jest systematyczna ocena ryzyka ich wystąpienia 45. W praktyce klinicznej stosowane są wystandaryzowane skale oceny ryzyka, z których najczęściej wykorzystywane to:
Skala Braden
Składa się z sześciu podskal oceniających: percepcję sensoryczną, wilgotność skóry, aktywność, mobilność, odżywianie oraz tarcie i siły ścinające. Niższy wynik w skali Braden wskazuje na wyższy poziom ryzyka rozwoju odleżyn 4647.
Skala Norton
Ocenia pięć parametrów: stan fizyczny, stan świadomości, aktywność, mobilność i nietrzymanie moczu/stolca. Podobnie jak w skali Braden, niższy wynik oznacza wyższe ryzyko 48.
Ocena ryzyka powinna być przeprowadzana przy przyjęciu pacjenta do placówki opieki zdrowotnej, a następnie regularnie powtarzana w trakcie pobytu, zwłaszcza gdy zmienia się stan zdrowia pacjenta 49. Kompleksowa ocena ryzyka powinna obejmować nie tylko wynik uzyskany w skali, ale także uwzględniać inne czynniki zwiększające ryzyko rozwoju odleżyn, jak również dokładną ocenę stanu skóry 50.
Zapobieganie odleżynom
Zapobieganie odleżynom stanowi kluczowy element opieki nad pacjentami z ograniczoną mobilnością i powinno być traktowane jako cel bezpieczeństwa pacjenta 51. Strategie profilaktyczne obejmują:
Regularna zmiana pozycji ciała
Jednym z najważniejszych działań zapobiegawczych jest regularna zmiana pozycji pacjenta, co pomaga zmniejszyć czas trwania i natężenie ucisku na określone obszary ciała 52. Zaleca się zmianę pozycji:
- Co 2 godziny dla pacjentów leżących w łóżku 53
- Co 15-30 minut dla osób siedzących na wózku inwalidzkim 54
- Zastosowanie harmonogramu zmian pozycji dostosowanego do indywidualnych potrzeb pacjenta 55
Stosowanie powierzchni przeciwodleżynowych
Wykorzystanie specjalistycznych materacy, poduszek i innych powierzchni redystrybucji ciśnienia może znacząco zmniejszyć ryzyko rozwoju odleżyn 56. Do tej grupy należą:
- Materace z pianki o wysokiej specyfikacji 57
- Materace i poduszki zmiennociśnieniowe 58
- Podkładki żelowe, wodne lub powietrzne 59
- Specjalne podkładki ochronne na pięty i łokcie 60
Należy pamiętać, że żadna powierzchnia przeciwodleżynowa nie eliminuje całkowicie konieczności regularnej zmiany pozycji 61.
Właściwa pielęgnacja skóry
Codzienna pielęgnacja skóry jest istotnym elementem zapobiegania odleżynom 62. Obejmuje ona:
- Regularne mycie skóry delikatnymi środkami myjącymi, unikanie gorącej wody i energicznego pocierania 63
- Dokładne osuszanie skóry, szczególnie w fałdach skórnych i między palcami 64
- Stosowanie kremów nawilżających na suchą skórę 65
- Używanie kremów barierowych w przypadku nietrzymania moczu lub stolca 66
- Unikanie masowania okolic zaczerwienionych, gdyż może to spowodować dodatkowe uszkodzenie tkanek 67
Odpowiednie odżywianie i nawodnienie
Prawidłowe odżywianie odgrywa kluczową rolę w zapobieganiu odleżynom, ponieważ wpływa na stan skóry i zdolność organizmu do gojenia ran 68. Zalecenia obejmują:
- Dostarczanie odpowiedniej ilości białka, które jest niezbędne do utrzymania integralności skóry 69
- Suplementacja witamin i minerałów, szczególnie witaminy C, cynku i żelaza u pacjentów z niedoborami 70
- Właściwe nawodnienie, które wspomaga funkcjonowanie komórek i elastyczność skóry 71
- Konsultacja z dietetykiem w przypadku pacjentów niedożywionych 72
Edukacja personelu, pacjentów i opiekunów
Edukacja wszystkich zaangażowanych stron jest niezbędna dla skutecznego zapobiegania odleżynom 73. Powinna ona obejmować:
- Szkolenia dla personelu medycznego na temat oceny ryzyka, profilaktyki i leczenia odleżyn 74
- Edukację pacjentów i ich opiekunów dotyczącą czynników ryzyka i metod zapobiegania 75
- Instruktaż w zakresie prawidłowych technik zmiany pozycji i transferu pacjenta 76
- Informacje o oznakach wczesnego rozwoju odleżyn i konieczności szybkiego reagowania 77
Pielęgnacja i leczenie odleżyn
Leczenie odleżyn powinno być kompleksowe, uwzględniające zarówno miejscowe postępowanie z raną, jak i leczenie ogólnoustrojowe 78. Strategie terapeutyczne różnią się w zależności od stopnia zaawansowania odleżyny:
Odleżyny I stopnia
Leczenie odleżyn I stopnia koncentruje się na zapobieganiu pogłębiania się uszkodzenia i obejmuje 79:
- Natychmiastowe usunięcie ucisku z zagrożonego obszaru 80
- Unikanie pozycji, która spowodowała powstanie odleżyny 81
- Delikatne mycie i osuszanie skóry 82
- Stosowanie kremów ochronnych 83
- Regularna ocena stanu skóry (co najmniej dwa razy dziennie) 84
Przy właściwej pielęgnacji, odleżyny I stopnia mogą się zagoić w ciągu około trzech dni 85.
Odleżyny II stopnia
W przypadku odleżyn II stopnia, oprócz działań zalecanych dla stopnia I, postępowanie obejmuje 86:
- Oczyszczanie rany solą fizjologiczną lub łagodnymi środkami antyseptycznymi 87
- Stosowanie odpowiednich opatrunków, które utrzymują wilgotne środowisko rany, takich jak opatrunki hydrokoloidowe lub piankowe 88
- Ochrona rany przed kontaminacją i infekcją 89
- Ocena i dokumentacja stanu rany przy każdej zmianie opatrunku 90
Czas gojenia odleżyn II stopnia wynosi zwykle od trzech dni do trzech tygodni 91.
Odleżyny III i IV stopnia
Leczenie zaawansowanych odleżyn jest trudniejsze i wymaga specjalistycznej opieki 92. Postępowanie obejmuje:
- Konsultację ze specjalistą w dziedzinie leczenia ran 93
- Oczyszczanie i opracowanie chirurgiczne rany (debridement) w celu usunięcia martwiczych tkanek 9495
- Stosowanie specjalistycznych opatrunków dostosowanych do charakterystyki rany 96
- W przypadku infekcji – zastosowanie antybiotyków miejscowych lub ogólnoustrojowych 97
- Rozważenie interwencji chirurgicznej, szczególnie w przypadku odleżyn IV stopnia lub ran, które nie reagują na leczenie zachowawcze 98
- Stosowanie urządzeń do terapii podciśnieniowej (NPWT) w wybranych przypadkach 99
Czas gojenia odleżyn III stopnia może wynosić od jednego do czterech miesięcy, a w przypadku odleżyn IV stopnia – od trzech miesięcy do dwóch lat 100101.
Kontrola bólu
Odleżyny, niezależnie od stopnia zaawansowania, mogą być źródłem znacznego bólu, który wymaga odpowiedniego leczenia 102. Strategie kontroli bólu obejmują:
- Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), takich jak ibuprofen czy naproksen 103
- Miejscowe środki przeciwbólowe stosowane podczas zmiany opatrunków 104
- W przypadku silnego bólu – opioidowe leki przeciwbólowe 105
- Planowanie zabiegów pielęgnacyjnych w koordynacji z podawaniem leków przeciwbólowych 106
Rola pielęgniarki w zapobieganiu i leczeniu odleżyn
Pielęgniarki odgrywają kluczową rolę w zapobieganiu i leczeniu odleżyn, będąc często pierwszą linią obrony przed ich rozwojem 107. Zakres działań pielęgniarskich obejmuje:
Ocena i identyfikacja ryzyka
Pielęgniarki są odpowiedzialne za systematyczną ocenę ryzyka rozwoju odleżyn u pacjentów 108, co obejmuje:
- Przeprowadzanie oceny ryzyka przy przyjęciu pacjenta i regularnie w trakcie hospitalizacji 109
- Dokładną ocenę stanu skóry, zwłaszcza w miejscach narażonych na ucisk 110
- Identyfikację pacjentów wysokiego ryzyka i wdrażanie odpowiednich działań profilaktycznych 111
- Monitorowanie czynników ryzyka, takich jak stan odżywienia, poziom nawodnienia i mobilność 112
Planowanie i wdrażanie działań profilaktycznych
Na podstawie przeprowadzonej oceny, pielęgniarki opracowują i wdrażają indywidualny plan opieki, który może obejmować 113:
- Ustalenie harmonogramu zmiany pozycji pacjenta 114
- Dobór odpowiednich powierzchni przeciwodleżynowych 115
- Wdrożenie protokołów pielęgnacji skóry 116
- Zarządzanie wilgotnością skóry, szczególnie w przypadku pacjentów z nietrzymaniem moczu lub stolca 117
- Zapewnienie odpowiedniego odżywiania i nawodnienia 118
Specjalistyczna opieka nad ranami
W przypadku pacjentów z już rozwiniętymi odleżynami, pielęgniarki zajmują się 119:
- Oceną charakterystyki rany (lokalizacja, rozmiar, głębokość, obecność wysięku, martwicy) 120
- Opracowaniem planu leczenia rany w oparciu o aktualne wytyczne i najlepsze praktyki 121
- Doborem odpowiednich opatrunków 122
- Monitorowaniem procesu gojenia i dokumentacją zmian 123
- Wczesnym rozpoznawaniem i reagowaniem na powikłania, takie jak infekcja 124
Edukacja pacjentów i personelu
Pielęgniarki odgrywają kluczową rolę w edukacji zarówno pacjentów, jak i innych członków zespołu opieki zdrowotnej 125. Zakres edukacji obejmuje:
- Informowanie pacjentów i ich opiekunów o czynnikach ryzyka i metodach zapobiegania odleżynom 126
- Nauczanie technik prawidłowej zmiany pozycji i transferu pacjenta 127
- Szkolenie personelu w zakresie oceny ryzyka i wczesnego rozpoznawania odleżyn 128
- Promowanie stosowania najnowszych, opartych na dowodach praktyk w zapobieganiu i leczeniu odleżyn 129
Powikłania odleżyn
Nieleczone lub niewłaściwie leczone odleżyny mogą prowadzić do poważnych powikłań, które mogą zagrażać życiu pacjenta 130. Najczęstsze powikłania to:
Zakażenia
Infekcje są najczęstszym powikłaniem odleżyn 131 i mogą obejmować:
- Zakażenia miejscowe – objawiające się zwiększonym bólem, zaczerwienieniem wokół rany, nieprzyjemnym zapachem, zwiększonym wysiękiem 132
- Zapalenie tkanki łącznej (cellulitis) – rozprzestrzeniające się zakażenie skóry i tkanki podskórnej 133
- Zapalenie kości i szpiku kostnego (osteomyelitis) – zakażenie kości, występujące szczególnie w przypadku odleżyn IV stopnia 134
- Posocznica (sepsa) – ogólnoustrojowa reakcja zapalna na zakażenie, która może prowadzić do niewydolności wielonarządowej i śmierci 135
Inne powikłania
Oprócz zakażeń, odleżyny mogą prowadzić do innych poważnych konsekwencji 136:
- Martwica tkanek – obumieranie tkanek, które może wymagać interwencji chirurgicznej 137
- Przedłużone unieruchomienie – zwiększające ryzyko zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej i zapalenia płuc 138
- Przetoki – nieprawidłowe połączenia między narządami lub tkankami 139
- Amputacja – w skrajnych przypadkach, gdy infekcja jest niemożliwa do opanowania 140
- Utrata białek i płynów – prowadząca do niedożywienia i odwodnienia 141
Wpływ psychologiczny
Nie należy zapominać również o psychologicznych konsekwencjach odleżyn, które mogą obejmować 142:
- Ból i dyskomfort 143
- Depresję i lęk 144
- Izolację społeczną, często związaną z nieprzyjemnym zapachem ran 145
- Obniżoną jakość życia 146
Znaczenie zespołu multidyscyplinarnego
Skuteczne zapobieganie i leczenie odleżyn wymaga podejścia multidyscyplinarnego, angażującego różnych specjalistów opieki zdrowotnej 147. W skład zespołu powinni wchodzić:
- Pielęgniarki – odpowiedzialne za codzienną ocenę, pielęgnację skóry i opatrunki 148
- Lekarze – koordynujący opiekę, przepisujący leki i podejmujący decyzje dotyczące interwencji chirurgicznych 149
- Specjaliści w dziedzinie leczenia ran – zapewniający ekspercką wiedzę w trudnych przypadkach 150
- Dietetycy – oceniający i optymalizujący stan odżywienia pacjenta 151
- Fizjoterapeuci – pomagający w mobilizacji i pozycjonowaniu pacjenta 152
- Terapeuci zajęciowi – dobierający odpowiednie urządzenia wspomagające i adaptacje środowiskowe 153
- Pracownicy socjalni – zapewniający wsparcie psychospołeczne i pomoc w organizacji opieki po wypisie 154
Współpraca w ramach zespołu multidyscyplinarnego umożliwia kompleksowe podejście do problemu odleżyn, uwzględniające wszystkie aspekty opieki nad pacjentem 155.
Znaczenie ekonomiczne odleżyn
Odleżyny stanowią nie tylko poważny problem kliniczny, ale również znaczące obciążenie ekonomiczne dla systemów opieki zdrowotnej 156. Koszty związane z odleżynami obejmują:
- Wydatki na leczenie – według danych HCUP, średni koszt leczenia odleżyny to około 37 800 dolarów 157
- Przedłużone hospitalizacje – pacjenci z odleżynami przebywają w szpitalu dłużej niż pacjenci bez tego powikłania 158
- Koszty specjalistycznych urządzeń i materiałów opatrunkowych 159
- Koszty związane z leczeniem powikłań 160
- Koszty niebezpośrednie, takie jak utrata produktywności i obciążenie opiekunów 161
Dane te podkreślają, jak ważne jest zapobieganie odleżynom, które jest nie tylko korzystniejsze dla pacjentów, ale również bardziej efektywne kosztowo niż leczenie już rozwiniętych ran 162.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.