Enteritis promieniowa
Objawy
Enteritis promieniowa to zapalenie jelit wywołane radioterapią, najczęściej stosowaną w leczeniu nowotworów jamy brzusznej i miednicy. Choroba występuje w formie ostrej i przewlekłej. Ostra enteritis pojawia się podczas lub do 8 tygodni po radioterapii, dotykając niemal wszystkich pacjentów z dawką promieniowania >1,5 Gy dziennie, z ciężkimi objawami u 15-20%. Objawy obejmują biegunkę (często z krwią lub śluzem), nudności, wymioty, bóle brzucha, tenesmus i wydzielanie śluzu z odbytnicy. Patofizjologia ostrej postaci wiąże się z cytotoksycznym uszkodzeniem nabłonka jelitowego i zaburzeniem pompy Na+/K+, prowadzącym do atrofii błony śluzowej, translokacji bakterii i przerostu bakteryjnego. Przewlekła enteritis rozwija się od 3 miesięcy do 30 lat po terapii, dotyczy 5-15% pacjentów i charakteryzuje się transmuralnym uszkodzeniem jelit, obliterative endarteritis, zwłóknieniem i niedokrwieniem. Objawy przewlekłe to przewlekły ból brzucha, biegunka z krwią, niedożywienie, niedrożność jelit, perforacje i przetoki, a także anemia. Przewlekła postać jest chorobą postępującą, często wymagającą interwencji chirurgicznej u 50% pacjentów z ciężką postacią.
- Enteritis promieniowa – przegląd ogólny
- Typy enteritis promieniowej – ostra i przewlekła
- Patofizjologia enteritis promieniowej
- Przebieg i progresja enteritis promieniowej
- Przebieg ostrej enteritis promieniowej
- Przebieg przewlekłej enteritis promieniowej
- Powikłania enteritis promieniowej
- Wpływ na jakość życia
- Rokowanie w enteritis promieniowej
- Podejścia do leczenia enteritis promieniowej
Enteritis promieniowa – przegląd ogólny
Enteritis promieniowa to stan zapalny jelit, który występuje po radioterapii. Charakteryzuje się biegunką, nudnościami, wymiotami i skurczami brzucha u osób otrzymujących promieniowanie skierowane na brzuch, miednicę lub odbytnicę. Najczęściej występuje u pacjentów poddawanych radioterapii z powodu nowotworów zlokalizowanych w jamie brzusznej i miednicy.123
Enteritis promieniowa może prowadzić do utraty zarówno komórek jelitowych, jak i tkanki jelitowej. Stan zapalny jest wynikiem bezpośredniego działania promieniowania na błonę śluzową jelit, co prowadzi do uszkodzenia zdrowych komórek w trakcie leczenia nowotworów.45
Typy enteritis promieniowej – ostra i przewlekła
Enteritis promieniowa występuje w dwóch formach: ostrej i przewlekłej. Ostra enteritis promieniowa rozwija się podczas lub krótko po zakończeniu radioterapii i zwykle trwa do około ośmiu tygodni po ostatnim leczeniu. U niemal wszystkich pacjentów poddanych radioterapii miednicy i jamy brzusznej występuje pewien stopień ostrej enteritis promieniowej, przy czym u około 15-20% pacjentów objawy są na tyle poważne, że wymagają modyfikacji planu leczenia.467
Przewlekła enteritis promieniowa może rozwinąć się w okresie od 3 miesięcy do nawet 30 lat po zakończeniu radioterapii. Szacuje się, że występuje u około 5-15% pacjentów, którzy otrzymują radioterapię jamy brzusznej lub miednicy. Jest to choroba postępująca z indolentnym przebiegiem. Przewlekła enteritis promieniowa jest wynikiem transmularnego uszkodzenia jelit z towarzyszącym zarastającym zapaleniem błony wewnętrznej naczyń (obliterative endarteritis).8910
Badania pokazują, że u około 90% osób, które przeszły radioterapię miednicy, występują trwałe zmiany w funkcjonowaniu jelit. Do 50% pacjentów z ciężką przewlekłą enteropatią popromienną wymaga interwencji chirurgicznej.119
Patofizjologia enteritis promieniowej
W ostrej enteritis promieniowej, cytotoksyczne efekty radioterapii hamują pompę Na+/K+ w szybko dzielących się komórkach nabłonka jelitowego. Prowadzi to do względnej nietolerancji laktozy i zaburzenia motoryki jelit. W konsekwencji dochodzi do atrofii błony śluzowej i stanu zapalnego, co powoduje utratę płynów i składników odżywczych oraz translokację bakterii jelitowych z następowym przerostem bakteryjnym.12
Podstawowe zmiany patologiczne obejmują dwa aspekty: uszkodzenie błony śluzowej jelit spowodowane promieniowaniem oraz uszkodzenie tkanki łącznej naczyń wywołane przez promieniowanie oddziałujące na komórki śródbłonka naczyniowego.13
W przewlekłej enteritis promieniowej dochodzi do postępującego zarastającego zapalenia błony wewnętrznej naczyń (obliterative endarteritis), co powoduje niedokrwienie tkanek, prowadząc do zwłóknienia podśluzówkowego i pogłębiającego się niedokrwienia. Zmiany w przewlekłej postaci choroby obejmują atrofię błony śluzowej jelita, stwardnienie naczyń i postępujące włóknienie ściany jelita.1214
Objawy ostrej enteritis promieniowej
Objawy ostrej enteritis promieniowej zwykle pojawiają się podczas radioterapii lub w ciągu pierwszych kilku tygodni po rozpoczęciu leczenia, z najwyższą częstością występowania (ponad 75%) pomiędzy 4. a 5. tygodniem terapii. Główne objawy kliniczne obejmują:106
- Biegunkę (najczęstszy objaw), czasem z krwią lub śluzem 1516
- Skurczowe bóle brzucha i kurczenie 6
- Nudności i wymioty 1
- Parcie na stolec (tenesmus) 10
- Pilna potrzeba wypróżnienia 2
- Wydzielanie śluzu z odbytnicy 17
- Ból w okolicy odbytnicy, szczególnie podczas wypróżniania 17
- Utrata apetytu 6
- Gorączka (rzadziej) 6
- Wzdęcia brzucha 2
Objawy ostrej enteritis promieniowej zwykle ustępują w ciągu 2-6 tygodni po zakończeniu leczenia, a komórki wyściełające jelito wracają do normalnego stanu w ciągu 2-3 miesięcy.1218
Objawy przewlekłej enteritis promieniowej
Objawy przewlekłej enteritis promieniowej są podobne do objawów ostrej postaci, ale mogą być bardziej nasilone i długotrwałe. Pierwsze objawy przewlekłej enteritis promieniowej pojawiają się zwykle 9-14 miesięcy po ekspozycji na promieniowanie, ale mogą wystąpić w dowolnym momencie do 30 lat po napromieniowaniu. Szacowana częstość występowania wynosi około 2-20%.1019
Objawy przewlekłej enteritis promieniowej obejmują:182015
- Przewlekły ból brzucha 15
- Biegunkę, często z krwią lub śluzem 17
- Krwawienie z odbytnicy (często bardziej nasilone niż w ostrej postaci) 10
- Utratę masy ciała 20
- Niedobory pokarmowe i niedożywienie 20
- Tłuszczowe, oleiste stolce (steatorrhea) 18
- Niedrożność jelit (obstrukcja) 15
- Zaburzenia wchłaniania składników odżywczych (malabsorption) 11
- Perforacja jelit (otwór w ścianie jelita) 15
- Przetoki (nieprawidłowe połączenia między różnymi częściami jelita lub między jelitem a innymi narządami) 11
- Niedokrwistość (anemia) 1
W przewlekłej enteritis promieniowej komórki wyściełające ścianę jelita są trwale uszkodzone, a objawy utrzymują się przez czas nieokreślony, choć odpowiednie leczenie może pomóc w ich kontrolowaniu. Przewlekła enteritis promieniowa jest rzadko całkowicie wyleczalna.1821
Przebieg i progresja enteritis promieniowej
Progresja enteritis promieniowej zależy od wielu czynników, w tym dawki promieniowania, wcześniejszych operacji jamy brzusznej, wskaźnika masy ciała, istniejących schorzeń (takich jak cukrzyca i nadciśnienie) oraz równoczesnego stosowania chemioterapii.11
Przebieg ostrej enteritis promieniowej
Niemal wszyscy pacjenci, którzy otrzymują dzienną dawkę promieniowania przekraczającą 1,5 Gy, rozwijają ostrą enteritis promieniową, albo w trakcie terapii, albo krótko po zakończeniu leczenia. Objawy zwykle pojawiają się w trakcie radioterapii lub w ciągu kilku dni od jej rozpoczęcia.612
U niektórych pacjentów objawy mogą się nasilać nawet po zakończeniu radioterapii, jednak u większości osób stan zapalny ustępuje w ciągu kilku tygodni po zakończeniu leczenia. Większość objawów ustępuje w ciągu 2-3 miesięcy po zakończeniu radioterapii.2221
Ostra enteritis promieniowa często objawia się nagłym wystąpieniem objawów, takich jak nudności, wymioty, biegunka i krwawienie. Pacjenci z ostrą enteritis promieniową zwykle odczuwają bolesność przy badaniu palpacyjnym brzucha w wyniku aktywnego stanu zapalnego.23
Przebieg przewlekłej enteritis promieniowej
Przewlekła enteritis promieniowa może wystąpić jako kontynuacja ostrej enteritis promieniowej lub mieć opóźniony początek. Objawy zwykle poprawiają się na pewien czas, ale nawracają między sześcioma a osiemnastoma miesiącami po zakończeniu radioterapii.1819
Przewlekła enteritis jest zwykle chorobą postępującą i może prowadzić do znacznej długoterminowej chorobowości i śmiertelności. U pacjentów, u których występuje ekspozycja jelita na całkowitą dawkę przekraczającą 50 Gy, w 5-10% przypadków dochodzi do rozwoju ciężkiej przewlekłej enteritis promieniowej.126
W przeciwieństwie do ostrej postaci, przewlekła enteritis promieniowa charakteryzuje się bardziej stopniowym pojawieniem się początkowo niejasnych bólów brzucha lub dyskomfortu, zaparć i nudności. Pacjenci z przewlekłą enteritis zwykle nie odczuwają bolesności przy badaniu palpacyjnym.23
Dolegliwości mogą nasilać się z czasem, prowadząc do poważnych powikłań, takich jak masywne krwawienie z przewodu pokarmowego, perforacja, niedrożność i przetoki jelitowe, które poważnie wpływają na jakość życia pacjentów.24
Powikłania enteritis promieniowej
Przewlekła enteritis promieniowa może prowadzić do różnych powikłań, w zależności od stopnia uszkodzenia. Najczęstsze powikłania obejmują:2523
- Niedrożność jelit (częściowa lub całkowita) 1
- Krwawienie z przewodu pokarmowego 8
- Perforacja jelit 8
- Przetoki 8
- Zaburzenia wchłaniania 8
- Niedożywienie 20
- Niedokrwistość 1
- Zwężenie jelita (stricture) 26
- Owrzodzenia 26
Niewydolność jelitowa może być spowodowana zaburzeniami wchłaniania wtórnymi do anatomicznego zespołu krótkiego jelita lub funkcjonalnego zespołu krótkiego jelita wtórnego do uszkodzenia błony śluzowej. Niewydolność jelit wtórna do przewlekłej enteritis promieniowej ma gorsze rokowanie (około 70% wskaźnik przeżycia po 5 latach) w porównaniu z innymi przyczynami zespołu krótkiego jelita.27
Wpływ na jakość życia
Enteritis promieniowa, szczególnie w postaci przewlekłej, może znacząco wpływać na jakość życia pacjentów. Pacjenci cierpiący na przewlekłą enteritis promieniową zwykle nie mogą kontynuować pracy w pełnym wymiarze godzin z powodu częstości i długości przerw na toaletę. Ból jest również czynnikiem, który może uniemożliwiać pacjentom wykonywanie obowiązków zawodowych.20
Objawy mogą być czasami bardzo nieprzewidywalne, co często uniemożliwia utrzymanie regularnego harmonogramu pracy. Pacjenci opisują, że epizody enteritis promieniowej mogą być niezwykle bolesne, a ból może być silniejszy niż ten odczuwany podczas porodu.2829
Doświadczenia pacjentów wskazują na znaczne cierpienie związane z tą chorobą:303132
- Objawy mogą obejmować ciężkie bóle brzucha, niekontrolowane wymioty trwające do 12 godzin i ciężką biegunkę 32
- Pacjenci mogą doświadczać silnych dreszczy, naprzemiennie z obfitym poceniem się i uczuciem zimna 32
- Epizody mogą stać się częstsze z upływem czasu i coraz trudniejsze do opanowania 32
- Niektórzy pacjenci opisują, że „nic co jedzą lub piją nie pozostaje w organizmie”, co prowadzi do odwodnienia 31
- Częste hospitalizacje są konieczne u niektórych pacjentów w celu uzupełnienia płynów 30
Przewlekłe objawy mogą trwać przez lata, a nawet dekady po leczeniu. Nawracające epizody niedrożności jelitowej mogą być szczególnie obciążające, powodując ekstremalne bóle, wymioty i zaburzenia funkcjonowania.2833
Rokowanie w enteritis promieniowej
Rokowanie w enteritis promieniowej jest zróżnicowane i zależy od wielu czynników. U większości pacjentów z ostrą enteritis promieniową objawy ustępują bez trwałych następstw. Jednakże przewlekła enteritis promieniowa pojawiająca się wiele lat po leczeniu jest trudniejsza do leczenia.22
Wczesna śmiertelność jest zwykle związana z nawrotem choroby nowotworowej. Pięcioletnie przeżycie wynosi około 70% u osób bez nawrotu nowotworu, chociaż wielu pacjentów nadal ma problemy z trawieniem przez resztę życia.25
Zabiegi chirurgiczne na napromieniowanym jelicie wiążą się z chorobowością wynoszącą 12-65% i śmiertelnością 2-13%. Szeroki zakres odzwierciedla różnorodność procedur chirurgicznych stosowanych w leczeniu powikłań promieniowania. Czynniki, które niekorzystnie wpływają na rokowanie po operacji, obejmują wyciek jelitowy, operację przetoki lub perforacji oraz progresję uszkodzeń popromiennych po początkowej operacji.9
Przewlekła enteritis promieniowa jest zwykle chorobą postępującą i rzadko całkowicie wyleczalną, ale objawy mogą być zarządzane poprzez zmiany w diecie i inne interwencje, jeśli nie są zbyt nasilone. Biegunka jest prawdopodobnie długoterminowym problemem.2221
Podejścia do leczenia enteritis promieniowej
Leczenie enteritis promieniowej skupia się głównie na łagodzeniu objawów do czasu ustąpienia stanu zapalnego. W przypadku ostrej enteritis promieniowej leczenie obejmuje:3435
- Leki przeciwbiegunkowe 34
- Zmiany w diecie, takie jak ograniczenie spożycia produktów mlecznych, tłustych pokarmów i pokarmów bogatych w błonnik 34
- Leki przeciwbólowe w celu złagodzenia bólu związanego ze stanem zapalnym 34
- Zapewnienie odpowiedniego nawodnienia, czasem przez dożylne podawanie płynów 35
- Inne leki, takie jak przeciwzapalne, antybiotyki lub sterydy 35
W przypadku przewlekłej enteritis promieniowej leczenie może obejmować powyższe metody oraz dodatkowe podejścia:3436
- Wsparcie żywieniowe – zapalenie w jelicie cienkim może zmniejszyć zdolność organizmu do wchłaniania składników odżywczych z pożywienia. Wsparcie żywieniowe w formie karmienia przez sondę (żywienie dojelitowe) lub infuzji składników odżywczych do żyły (żywienie pozajelitowe) może pomóc zapewnić energię i składniki odżywcze 34
- Miejscowe środki przeciwzapalne, takie jak mesalazyna lub sterydy (budezonid) 36
- Glutamina 36
- Endoskopowe zastosowanie formaliny (w jelicie grubym) w przypadku krwawienia 36
- Koagulacja argonowa w przypadku krwawiących zmian w odbytnicy 2437
- Leki poprawiające mikrokrążenie, takie jak Trental (pentoksyfilina), które mogą pomóc w zmiękczeniu tkanki bliznowatej w jelitach 29
- Blokada nerwu trzewnego współczulnego, która może wykazywać skuteczność jako potencjalna terapia bólu brzucha i niedrożności związanej z enteritis promieniową 38
W ciężkich przypadkach, gdy występuje znaczne uszkodzenie jelit, może być konieczne przeprowadzenie operacji usunięcia uszkodzonych części jelita (bypass jelitowy). Jest to zabieg chirurgiczny, w którym usuwane są uszkodzone części jelita, a zdrowe części są łączone. Jest to stosunkowo rzadkie, ale może być konieczne w przypadku powikłań przewlekłej enteritis promieniowej, takich jak niedrożność, perforacja czy przetoki.436
Mimo, że większość pacjentów jest w stanie leczyć enteritis promieniową samymi zmianami dietetycznymi, chorzy z przewlekłą enteritis promieniową powinni być regularnie monitorowani pod kątem nawrotu choroby nowotworowej i progresji uszkodzeń popromiennych.48
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.