Enteritis promieniowa
Epidemiologia
Enteritis promieniowa jest częstym powikłaniem radioterapii w obrębie miednicy i jamy brzusznej, występującym u około 90% pacjentów poddawanych radioterapii miednicy, z trwałymi zmianami nawyków jelitowych. Ostra postać dotyczy niemal wszystkich pacjentów, a leczenie kontroluje objawy u ponad 80% przypadków. Przewlekła enteritis rozwija się u 5-55% pacjentów, przy czym dawka promieniowania 4500 cGy wiąże się z 5-15% ryzykiem przewlekłej enteropatii. W przypadku skojarzonej chemioradioterapii biegunka występuje u 30-87% pacjentów, a ciężka biegunka stopnia 3/4 u 20-40%. Czynniki ryzyka obejmują objętość i dawkę promieniowania (powyżej 45 Gy zwiększa ryzyko powikłań, a dawki >70 Gy powodują znaczne uszkodzenia), choroby współistniejące (np. choroby naczyń, zapalne jelit, HIV), wiek, palenie tytoniu oraz jednoczesną chemioterapię. Mikrobiota jelitowa, zwłaszcza obecność Escherichia-Shigella i enterotyp Faecalibacterium, może stanowić biomarker predykcyjny ciężkości enteritis promieniowej.
Epidemiologia enteritis promieniowej
Enteritis promieniowa stanowi powszechne powikłanie radioterapii w obszarze miednicy i jamy brzusznej. Badania wykazały, że u około 90% pacjentów poddawanych radioterapii miednicy występują trwałe zmiany nawyków jelitowych 12. Szerokie zastosowanie promieniowania w leczeniu onkologicznym prowadzi do uszkodzeń popromiennych u nawet 75% osób poddawanych radioterapii, a u 50% pacjentów zaobserwowano znaczne obniżenie jakości życia 2.
Zachorowalność na postać ostrą i przewlekłą
Ostra enteritis promieniowa dotyka praktycznie wszystkich pacjentów poddawanych radioterapii w obszarze jamy brzusznej lub miednicy 3. W ponad 80% przypadków leczenie pozwala kontrolować objawy takie jak parcie na stolec, biegunka i krwawienie z odbytu 3. Natomiast przewlekła postać enteritis promieniowej rozwija się u znacznie mniejszego odsetka pacjentów – szacunki wskazują na 5-55% osób po zakończonej radioterapii 14. Inne źródła podają węższy zakres, wskazując że 5-15% pacjentów leczonych radioterapią (zwykle dawką 4500 cGy) rozwija przewlekłą enteropatię popromienną 5.
W przypadku równoczesnej chemioradioterapii, biegunka (w dowolnym stopniu nasilenia) występuje u 30-87% pacjentów otrzymujących chemioterapię i u 20-49% pacjentów poddawanych radioterapii miednicy. Częstość występowania ciężkiej i zagrażającej życiu (stopień 3/4) biegunki waha się od 20% do 40% u pacjentów otrzymujących skojarzoną chemioradioterapię 6.
Różnice w zachorowalności w zależności od typu nowotworu
Enteritis promieniowa występuje częściej u pacjentów poddawanych radioterapii z powodu nowotworów przewodu pokarmowego i ginekologicznych niż urologicznych 1. Częstość występowania enteritis promieniowej różni się w zależności od typu nowotworu, ponieważ schematy leczenia różnią się między poszczególnymi rodzajami nowotworów miednicy 7.
Badania Abayomi i współpracowników oceniające częstość występowania przewlekłej enteritis promieniowej u 117 kobiet po radioterapii z powodu raka szyjki macicy lub endometrium wykazały, że 47% pacjentek miało wyniki kwestionariusza wskazujące na obecność przewlekłej enteritis promieniowej 8.
W badaniu oceniającym częstość występowania enteritis promieniowej u pacjentek z rakiem szyjki macicy poddawanych radioterapii radykalnej lub uzupełniającej, wczesna enteritis promieniowa wystąpiła u 54,3% pacjentek, a późna u 17,9%. Zarówno wczesna (p=0,007), jak i późna (p=0,003) enteritis promieniowa występowała częściej u pacjentek leczonych radioterapią radykalną niż uzupełniającą 910.
Czynniki ryzyka i monitorowanie enteritis promieniowej
Czynniki związane z radioterapią
Główne czynniki ryzyka rozwoju enteritis promieniowej to objętość jelita narażonego na działanie pola promieniowania oraz dawka promieniowania 7. Im wyższa dawka i częstotliwość promieniowania oraz większa ilość narażonego jelita, tym większe prawdopodobieństwo rozwoju enteritis promieniowej 11.
Dawki promieniowania poniżej 45 Gy są związane z niewielką liczbą długoterminowych efektów ubocznych promieniowania. Natomiast dawki między 45 a 70 Gy powodują więcej powikłań, a dawki powyżej 70 Gy powodują znaczne i długotrwałe uszkodzenia otaczającego obszaru 12.
Rozwój enteritis promieniowej jest wysoce zmienny i zależy od czasu trwania, dawki i wrażliwości jelit na promieniowanie 1. Pacjenci, którzy doświadczają skrajnych objawów ostrego uszkodzenia popromiennego, mają wyższe ryzyko rozwoju przewlekłej enteritis promieniowej, co jest określane jako konsekwencyjny efekt późny 7.
Czynniki pacjenta związane z ryzykiem
Dodatkowe czynniki zwiększające ryzyko uszkodzenia jelit w wyniku promieniowania obejmują choroby naczyń kolagenowych, choroby zapalne jelit, zakażenie wirusem HIV oraz historię chorób naczyniowych, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie tytoniu, miażdżyca i choroby sercowo-naczyniowe 7.
Do czynników ryzyka zalicza się również wiek, palenie tytoniu, wcześniejsze operacje, istniejącą wcześniej zapalną chorobę miednicy oraz jednoczesne podawanie chemioterapii 13. Równoczesne stosowanie chemioterapii może zwiększyć ryzyko rozwoju tego schorzenia 4.
Mikrobiota jelitowa a enteritis promieniowa
Badania potwierdziły, że mikrobiota jelitowa może służyć jako potencjalny biomarker enteritis promieniowej i może pomóc w tworzeniu spersonalizowanego planu leczenia radioterapią 14. Zaobserwowano, że patogenne bakterie Escherichia-Shigella były związane ze zwiększoną częstością występowania ciężkiej ostrej enteritis promieniowej podczas radioterapii, a enterotyp Faecalibacterium mógł przewidzieć wystąpienie tego powikłania u gospodarza 15.
Mikrobiota jelitowa jest ściśle powiązana z enteritis promieniową, jednak obecne badania są zbyt powierzchowne, aby wyjaśnić jej mechanizm. Potrzebne są dalsze badania mechanistyczne, aby dostarczyć dowodów na złagodzenie enteritis promieniowej 2.
Monitorowanie i diagnostyka
Rozpoznanie przewlekłej enteritis promieniowej jest podejrzewane u pacjentów z nudnościami, wymiotami, bólem brzucha, biegunką lub krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego występującymi trzy lub więcej miesięcy po zakończeniu radioterapii. Diagnoza jest zwykle ustalana na podstawie segmentowego zapalenia jelit w regionach znanego pola promieniowania w badaniach obrazowych lub poprzez endoskopię i badanie histologiczne 16.
W przypadku ostrej enteritis promieniowej diagnoza jest stawiana na podstawie objawów pojawiających się wkrótce po rozpoczęciu radioterapii. W przewlekłej enteritis promieniowej do postawienia diagnozy wykorzystuje się obserwację objawów i wywiad pacjenta 17.
Lekarze często stawiają diagnozę, pytając o objawy i historię ekspozycji na promieniowanie 18. Niestety, tylko 20% pacjentów jest kierowanych na ocenę gastroenterologiczną, ponieważ objawy są albo niedoszacowane, albo nierozpoznane 19.
Nadzór i przyszłe kierunki badań
Znaczenie w kontekscie zdrowia publicznego
Każdego roku w Stanach Zjednoczonych diagnozuje się ponad 200 000 nowych przypadków raka prostaty, szyjki macicy, odbytnicy, jąder, pęcherza moczowego i endometrium. Około 50% tych pacjentów wymaga radioterapii 3. W samych Chinach liczba nowych przypadków złośliwych nowotworów miednicy w 2015 roku przekroczyła 500 000; ponad 61% pacjentów z złośliwymi nowotworami miednicy otrzymało radioterapię miednicy, 75% pacjentów otrzymujących radioterapię miednicy rozwinęło ostre popromienne uszkodzenie odbytnicy, a 5-20% rozwinęło przewlekłe popromienne uszkodzenie odbytnicy 20.
Rosnąca liczba osób, które przeżywają raka, z ulepszonymi metodami leczenia, prowadzi do zwiększenia liczby pacjentów narażonych na enteritis promieniową. W Stanach Zjednoczonych jest obecnie ponad 14 milionów osób, które przeżyły raka, a szacuje się, że do 2022 roku liczba ta wzrośnie do 18 milionów. Ponad połowa to osoby, które przeżyły nowotwory jamy brzusznej lub miednicy, przy czym około 300 000 osób rocznie otrzymuje promieniowanie w obrębie jamy brzusznej i miednicy. Oszacowano, że w USA jest 1,6 miliona osób z dysfunkcją jelit po radioterapii, czyli więcej niż osób z zapalną chorobą jelit, taką jak choroba Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego 21.
Badania nad nowymi metodami monitorowania
Obecne badania koncentrują się na opracowaniu bardziej dokładnych i kompleksowych systemów predykcyjnych dla enteritis promieniowej u pacjentów z rakiem szyjki macicy, co ostatecznie poprawi wyniki leczenia pacjentów 22. Wcześniejsze badania zidentyfikowały czynniki przyczyniające się do rozwoju enteritis promieniowej, takie jak radioterapia jelita cienkiego i przerwy podczas radioterapii, ale nie dostarczyły modeli predykcyjnych dla powrotu do zdrowia po enteritis promieniowej 23.
Innowacyjność najnowszych badań polega na kompleksowej ocenie dynamicznych biomarkerów i opracowaniu modelu predykcyjnego dla powrotu do zdrowia po enteritis promieniowej, co wypełnia lukę w tej dziedzinie 23. Identyfikacja MC, PLT, NLR, ELR i PLR jako czynników promujących powrót do zdrowia podkreśla znaczenie pewnych komórek immunologicznych i markerów zapalnych w procesie powrotu do zdrowia. Szczególnie intrygująca jest rola limfocytów T CD3+ i CD4+ oraz współczynnika CD4/CD8 w powrocie do zdrowia 24.
Kierunki przyszłych badań
Przyszłe badania mogłyby koncentrować się na strategiach korygowania statusu immunosupresyjnego 24. Badania te powinny skupić się na walidacji wyników na większych kohortach i badaniu dodatkowych cech predykcyjnych 24.
Prowadzone są badania nad rolą oktreotydu w zapobieganiu biegunce 3. stopnia u pacjentów poddawanych radioterapii. Obecnie opracowywane jest randomizowane, kontrolowane placebo badanie fazy III przez Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) wykorzystujące oktreotyd LAR depot do zapobiegania lub zmniejszania częstości występowania ciężkiej biegunki u pacjentów otrzymujących skojarzoną chemioradioterapię z powodu raka odbytnicy/odbytu 25.
W połowie lat 2020. pojawiły się nowe metody leczenia ostrej i przewlekłej enteritis, w tym probiotyki i przeszczep kału 17. Potrzeba dalszych badań, aby ustalić bardziej odpowiedni program dla klinicystów, poprzez uporządkowanie i ocenę jakości zaleceń różnych wytycznych oraz aby zapewnić podstawę do dalszego opracowywania wytycznych o wyższej jakości 20.
Metody leczenia wymienione w różnych wytycznych dotyczących enteritis promieniowej znacznie się różnią, a zalecenia zawarte w wytycznych są bardzo zróżnicowane. Dlatego konieczna jest dalsza analiza spójności i kontrowersji między obecnymi zaleceniami a odpowiednimi dowodami dotyczącymi postępowania w enteritis promieniowej 26.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.