Choroba hemolityczna płodu i noworodka (hdfn) spowodowana czynnikiem rh, inaczej choroba rh lub choroba rhesusowa
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Rokowanie w chorobie hemolitycznej płodu i noworodka (HDFN) wywołanej przez czynnik Rh uległo znaczącej poprawie dzięki wprowadzeniu profilaktyki immunoglobuliną anty-Rh (RhIg) oraz nowoczesnym metodom leczenia, takim jak transfuzje wewnątrzmaciczne pod kontrolą USG. Wczesne wykrycie konfliktu serologicznego i monitorowanie stężenia przeciwciał anty-D u matki (wartości od 7,9 do 104 IU/ml) pozwala na precyzyjne prognozowanie ryzyka niedokrwistości płodu i konieczności interwencji. Przeżywalność okołoporodowa po transfuzji donaczyniowej wynosi 62-86% u płodów z obrzękiem uogólnionym (hydrops) oraz 90% u płodów bez obrzęku, a ryzyko śmiertelności po wcześniejszym porodzie i transfuzji wymiennej wynosi około 1%. Profilaktyka RhIg znacząco zmniejszyła częstość izoimmunizacji Rh(D) z 9,1-10,3 do 1,3 przypadków na 1000 urodzeń, redukując liczbę zgonów do 4-5 na 100 000 urodzeń.
Prognoza w chorobie hemolitycznej płodu i noworodka (HDFN) spowodowanej czynnikiem Rh, inaczej chorobie Rh lub chorobie rhesusowej
Prognoza w chorobie hemolitycznej płodu i noworodka (HDFN) spowodowanej czynnikiem Rh zmieniła się znacząco na przestrzeni lat dzięki wprowadzeniu skutecznych metod profilaktyki i wczesnego leczenia. Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie jest dobre, jeśli choroba zostanie wcześnie zidentyfikowana i odpowiednio leczona. 1 Dzięki postępowi w monitorowaniu i profilaktyce stałe zaburzenia neurologiczne wynikające z opóźnień w leczeniu stały się obecnie rzadkością. 1
Czynniki wpływające na prognozę
Rokowanie w chorobie hemolitycznej płodu i noworodka związanej z czynnikiem Rh zależy od kilku czynników, w tym od stężenia przeciwciał anty-D u matki, wcześniejszej historii ciąż oraz zastosowanego leczenia. Wykazano, że testy in vitro mierzące zdolność surowic anty-D do lizy krwinek czerwonych Rh(D)-dodatnich mogą poprawić przewidywanie wyników. Test oparty na cytotoksyczności komórkowej zależnej od przeciwciał (ADCC) może prawidłowo identyfikować przypadki, w których mimo wysokiego poziomu przeciwciał anty-D, wynik kliniczny jest zadowalający. 2 W takich przypadkach można uniknąć amniocentezy. 2
Badania wykazały korelację między stężeniem przeciwciał anty-D u matki a wynikiem ciąży. W ciążach wymagających transfuzji wewnątrzmacicznych zaobserwowano, że początkowe stężenia przeciwciał anty-D mogą być predyktorem przeżycia. W jednym z badań dwa noworodki przeżyły przy początkowych stężeniach anty-D wynoszących 7,9 i 28 IU/ml, podczas gdy troje zmarło przy wyższych stężeniach wynoszących 45, 104 i 104 IU/ml. 3
Wpływ wczesnego wykrywania na rokowanie
Wczesne wykrycie konfliktu serologicznego ma kluczowe znaczenie dla poprawy prognozy. U kobiet Rh-ujemnych, które są już uimmunizowane i noszą płód Rh-dodatni, wczesna interwencja może znacząco poprawić wynik kliniczny. 4 Decyzje o interwencji zależą od wiarygodności testów przesiewowych w przewidywaniu stopnia niedokrwistości płodu. 4
W przypadku ciężkiej niedokrwistości płodu, wczesna interwencja oferuje znaczną poprawę rokowania klinicznego. Aktualne dane wskazują, że przeżywalność okołoporodowa po transfuzji donaczyniowej pod kontrolą USG w doświadczonych ośrodkach wynosi 62-86% dla płodów z obrzękiem uogólnionym (hydrops) i 90% dla płodów bez obrzęku. 4 Po osiągnięciu dojrzałości płucnej, płód może zostać wcześniej urodzony i przeprowadzona transfuzja wymienna z ryzykiem śmiertelności wynoszącym tylko 1%. 4
Rokowanie w kolejnych ciążach
Prognoza w kolejnych ciążach kobiet z wcześniejszą immunizacją zależy od skuteczności interwencji mających na celu złagodzenie rozwoju obrzęku płodu. 1 Problem niezgodności Rh pojawia się szczególnie, gdy kobieta Rh-ujemna zachodzi w ciążę po raz drugi i nosi kolejny płód Rh-dodatni. W takim przypadku organizm będzie produkował przeciwciała, które zagrażają drugiemu płodowi. 5
Immunoglobulina anty-Rh (RhIg lub RhoGAM) jest lekiem, który zapobiega wytwarzaniu przeciwciał anty-Rh przez organizm matki. Jest skuteczna tylko wtedy, gdy organizm nie wytworzył jeszcze przeciwciał anty-Rh. 5 Od czasu wprowadzenia rutynowej profilaktyki poporodowej w latach 60. XX wieku, surowa częstość występowania izoimmunizacji Rh(D) w USA i Kanadzie spadła z 9,1-10,3 przypadków do 1,3 przypadków na 1000 wszystkich urodzeń. 6 Choroba hemolityczna płodu lub noworodka spowodowana izoimmunizacją Rh(D) odpowiada obecnie za tylko 4-5 zgonów na 100 000 wszystkich urodzeń. 6
Skuteczność profilaktyki
Od czasu opracowania iniekcji immunoglobuliny anty-Rh, choroba Rh występuje rzadko. 7 Jeśli kobieta jest Rh-ujemna, otrzymywanie iniekcji RhIg po każdym możliwym kontakcie z krwią Rh-dodatnią między nią a płodem zmniejsza ryzyko wystąpienia choroby Rh u płodu. 7 Niezgodność Rh nie wpływa na zdrowie matki, tylko na zdrowie płodu. 7
Wczesne wykrycie niezgodności czynnika Rh pozwala lekarzowi na podanie iniekcji RhIg, co jest najlepszym sposobem zapewnienia zdrowia płodu. 7 Bez środków zapobiegawczych, 0,7-1,8% kobiet Rh-ujemnych noszących płód Rh-dodatni ulegnie izoimmunizacji przed porodem, 8-17% ulegnie izoimmunizacji podczas porodu, 3-6% po samoistnym lub planowanym poronieniu, a 2-5% po amniocentezie. 6
Powikłania i ich wpływ na prognozę
Rodzaje powikłań
Chociaż choroba rhesusowa jest rzadka, a większość przypadków jest skutecznie leczona, istnieją pewne ryzyka zarówno dla płodu, jak i noworodka. 8 Skutki niezgodności Rh mogą wahać się od łagodnych do ciężkich i mogą obejmować:
- Żółtaczkę
- Niewydolność wątroby
- Niewydolność serca
- Poronienie lub martwe urodzenie 5
Choroba rhesusowa powoduje nagromadzenie nadmiernych ilości bilirubiny. Bez szybkiego leczenia, nagromadzenie bilirubiny w mózgu może prowadzić do stanu neurologicznego zwanego kernicterus, który może prowadzić do utraty słuchu, ślepoty i utraty wzroku, uszkodzenia mózgu, trudności w uczeniu się, a nawet śmierci. 8 Leczenie choroby rhesusowej jest zwykle skuteczne w obniżaniu poziomów bilirubiny we krwi, dlatego te powikłania są rzadkie. 8
Kernicterus i jego konsekwencje
W ciężkich przypadkach hiperbilirubinemii płodowej rozwija się kernicterus. Jest to zespół neurologiczny spowodowany odkładaniem się bilirubiny w tkankach ośrodkowego układu nerwowego. 9 Kernicterus zwykle występuje kilka dni po porodzie i charakteryzuje się utratą odruchu Moro (przestrach), nieprawidłowym ułożeniem ciała, słabym karmieniem, brakiem aktywności, uwypukleniem ciemiączka, wysokim przenikliwym krzykiem i drgawkami. 9 Niemowlęta, które przeżyją kernicterus, mogą rozwinąć hipotonię, utratę słuchu i niepełnosprawność intelektualną. 9
Erytroblastoza płodowa i obrzęk uogólniony
Bardzo poważnym, zagrażającym życiu stanem obserwowanym u niemowląt dotkniętych niezgodnością Rh jest erytroblastoza płodowa, która charakteryzuje się ciężką niedokrwistością hemolityczną i żółtaczką. 9 Najcięższą postacią erytroblastozy płodowej jest obrzęk płodu (hydrops fetalis), który charakteryzuje się niewydolnością serca z wysokim rzutem, obrzękiem, wodobrzuszem, wysiękiem osierdziowym i pozaszpikową hematopoezą. 9 Noworodki z obrzękiem płodu są niezwykle blade, a ich hematokryt wynosi zwykle mniej niż 5%. 9 Obrzęk płodu często prowadzi do śmierci niemowlęcia krótko przed lub po porodzie i wymaga natychmiastowej transfuzji wymiennej, jeśli ma być jakakolwiek szansa na przeżycie niemowlęcia. 9
Łagodniej dotknięte niemowlęta mogą mieć niewielką lub żadną niedokrwistość i mogą wykazywać jedynie hiperbilirubinemię wtórną do utrzymującego się efektu hemolitycznego przeciwciał Rh, które przeszły przez łożysko. 10 Podczas przebiegu niezgodności Rh, płód jest przede wszystkim dotknięty. Wiązanie matczynych przeciwciał Rh wytworzonych po sensytyzacji z płodowymi erytrocytami Rh-dodatnimi powoduje hemolizę autoimmunologiczną płodu. 10
Postępy w leczeniu i ich wpływ na prognozę
Dostępność skutecznych metod leczenia znacząco poprawiła rokowanie w chorobie hemolitycznej płodu i noworodka spowodowanej czynnikiem Rh. U kobiet z już istniejącą immunizacją, wczesne wykrycie i interwencja są kluczowe dla poprawy wyników. 4 Nowoczesne metody leczenia, takie jak transfuzje wewnątrzmaciczne pod kontrolą USG, znacznie poprawiły przeżywalność płodów z ciężką niedokrwistością. 4
Bez leczenia 25-30% potomstwa matek uimmunizowanych będzie miało pewien stopień niedokrwistości hemolitycznej i hiperbilirubinemii, a kolejne 20-25% będzie miało obrzęk i często umrze albo wewnątrzmacicznie, albo w okresie noworodkowym. 6 Jednakże dzięki nowoczesnym metodom leczenia, takim jak transfuzje wewnątrzmaciczne i wymienna transfuzja krwi, rokowanie znacznie się poprawiło. 4
Profilaktyka z użyciem immunoglobuliny anty-Rh (RhIg) po porodzie, poronieniu, lub procedurach inwazyjnych, takich jak amniocenteza, znacznie zmniejszyła częstość występowania izoimmunizacji Rh i związanej z nią choroby hemolitycznej płodu i noworodka. 6 Dlatego też, wczesne wykrycie i odpowiednie postępowanie są kluczowe dla optymalizacji wyników klinicznych i zapobiegania powikłaniom.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Hemolytic Disease of the Fetus and Newborn – StatPearls – NCBI Bookshelfhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557423/
The overall prognosis of HDFN is good if identified and treated promptly. While permanent neurologic dysfunction may result from delays in care, this is now a rare occurrence with the advancements in monitoring and prophylaxis against HDFN. […] In subsequent pregnancies of women with a previous alloimmunized pregnancy, the prognosis depends on the success of interventions to mitigate fetal hydrops development.
- #2 Prediction of the outcome of rhesus haemolytic disease of the newborn: additional information using an ADCC assay – PubMedhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6730428/
An in vitro test system is described which measures the ability of anti-D sera to lyse Rh(D)-positive red cells. This test was applied to anti-D sera from 11 cases of HDN selected in Glasgow and tested 'blind’ in Edinburgh. Evidence is presented to support the view that the ADCC (antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity) assay can correctly identify those cases where there is a satisfactory clinical outcome despite a high level of anti-D suggesting otherwise. […] Amniocentesis might therefore be avoided in this group.
- #3https://journals.lww.com/obgynsurvey/abstract/1983/03000/maternal_anti_d_concentrations_and_outcome_in.5.aspx
The management of pregnancies affected by rhesus hemolytic disease is helped by prediction of outcome, which is based conventionally on previous history and some measure of anti-D potency. […] The present authors have examined the relation between maternal anti-D concentrations and outcome of rhesus-sensitized pregnancies. […] Five pregnancies were managed with intrauterine transfusion; two babies survived (initial anti-D concentrations of 7.9 and 28 III/ ml, respectively) and three died (initial concentrations of 45, 104, and 104 lU/ml, respectively).
- #4 Archived: Rh(D) Incompatibility: Screening, 1996 | United States Preventive Services Taskforcehttps://uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/rhd-incompatibility-screening-1996
Early detection is also beneficial for D-negative women who are already isoimmunized and are carrying D-positive offspring, because early intervention may improve clinical outcome. Decisions to intervene depend on the validity of screening tests in predicting the degree of fetal anemia. […] In the presence of severe fetal anemia, early intervention appears to offer substantial improvement in clinical outcome. Current perinatal survival after ultrasound-guided intravascular transfusion at experienced centers is 62-86% for hydropic fetuses and 90% for those without hydrops.4,54,55 Once pulmonary maturity is established, the fetus can be delivered early and exchange transfusion performed with only 1% mortality risk.56
- #5 Rhesus (Rh) Factor: Incompatibility, Complications & Pregnancyhttps://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21053-rh-factor
Complications can occur during pregnancy if youre Rh negative and the fetus is Rh positive. This is Rh incompatibility. […] Treatments are available to prevent complications of Rh incompatibility. […] Rh incompatibility becomes a problem if you become pregnant a second time and have another Rh-positive fetus. In this case, your body will produce antibodies. These antibodies put the second fetus at risk for complications. Once your body realizes the fetus is Rh-positive, antibodies can pass into the fetuss blood and attack its red blood cells. This is called Rh disease. Rh disease can be life-threatening for the fetus. […] Rh immune globulin (RhIg or RhoGAM) is a medication that stops your body from making Rh antibodies. Its only helpful if your body hasnt already made Rh antibodies. […] The effects of Rh incompatibility can range from mild to severe. These effects may also include: Jaundice, Liver failure, Heart failure, Stillbirth.
- #6 Archived: Rh(D) Incompatibility: Screening, 1996 | United States Preventive Services Taskforcehttps://uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/rhd-incompatibility-screening-1996
D incompatibility exists when a D-negative woman is pregnant with a D-positive fetus, which occurs in up to 9-10% of pregnancies, depending on race.1,2 If no preventive measures are taken, 0.7-1.8% of these women will become isoimmunized antenatally, developing D antibody through exposure to fetal blood 8-17% will become isoimmunized at delivery, 3-6% after spontaneous or elective abortion, and 2-5% after amniocentesis.1-3 In subsequent D-positive pregnancies of isoimmunized women, maternal D antibody will cross the placenta into the fetal circulation and hemolyze red cells.1 Without treatment, 25-30% of these offspring will have some degree of hemolytic anemia and hyperbilirubinemia, and another 20-25% will be hydropic and often will die either in utero or in the neonatal period.4 […] Since the introduction of routine postpartum prophylaxis in the 1960s, the crude incidence of D isoimmunization in the U.S. and Canada has fallen from 9.1-10.3 cases to 1.3 cases/1,000 total births.5-9 Hemolytic disease of the fetus or newborn due to D isoimmunization (also called erythroblastosis fetalis) now accounts for only 4-5 deaths/100,000 total births,6,10 although this may be an underestimate as early intrauterine deaths are not always reported.10
- #7 Rhesus (Rh) Factor: Incompatibility, Complications & Pregnancyhttps://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21053-rh-factor
Since the development of Rh immune globulin injections, Rh disease occurs infrequently. […] If youre Rh-negative, getting RhIg injections after every possible contact with Rh-positive blood between you and the fetus reduces the risk of them getting Rh disease. Rh incompatibility doesnt affect your health, only the fetuss health. […] Finding out if you have Rh factor incompatibility early will make it so that your provider can give you Rhlg injections. Its the best way to ensure the fetus stays healthy.
- #8https://www.nhs.uk/conditions/rhesus-disease/complications/
Although rhesus disease is rare and most cases are successfully treated, there are some risks to both unborn and newborn babies. […] Rhesus disease causes a build-up of excessive amounts of a substance called bilirubin. Without prompt treatment, a build-up of bilirubin in the brain can lead to a neurological condition called kernicterus. This can lead to hearing loss, blindness and vision loss, brain damage, learning difficulties, or even death. […] Treatment for rhesus disease is usually effective in reducing bilirubin levels in the blood, so these complications are uncommon.
- #9 Rh Incompatibility: Practice Essentials, Pathophysiology, Epidemiologyhttps://emedicine.medscape.com/article/797150-overview
In severe cases of fetal hyperbilirubinemia, kernicterus develops. Kernicterus is a neurologic syndrome caused by deposition of bilirubin into central nervous system tissues. Kernicterus usually occurs several days after delivery and is characterized by loss of the Moro (ie, startle) reflex, posturing, poor feeding, inactivity, a bulging fontanelle, a high-pitched shrill cry, and seizures. Infants who survive kernicterus may go on to develop hypotonia, hearing loss, and intellectual disability. […] A very serious life-threatening condition observed in infants affected by Rh incompatibility is erythroblastosis fetalis, which is characterized by severe hemolytic anemia and jaundice. The most severe form of erythroblastosis fetalis is hydrops fetalis, which is characterized by high output cardiac failure, edema, ascites, pericardial effusion, and extramedullary hematopoiesis. Newborns with hydrops fetalis are extremely pale with hematocrits usually less than 5. Hydrops fetalis often results in death of the infant shortly before or after delivery and requires an emergent exchange transfusion if there is to be any chance of infant survival.
- #10 Rh Incompatibility: Practice Essentials, Pathophysiology, Epidemiologyhttps://emedicine.medscape.com/article/797150-overview
During the course of Rh incompatibility, the fetus is primarily affected. The binding of maternal Rh antibodies produced after sensitization with fetal Rh-positive erythrocytes results in fetal autoimmune hemolysis. As a consequence, large amounts of bilirubin are produced from the breakdown of fetal hemoglobin and are transferred via the placenta to the mother where they are subsequently conjugated and excreted by the mother. However, once delivered, low levels of glucuronyl transferase in the infant preclude the conjugation of large amounts of bilirubin and may result in dangerously elevated levels of serum bilirubin and severe jaundice. […] Mildly affected infants may have little or no anemia and may exhibit only hyperbilirubinemia secondary to the continuing hemolytic effect of Rh antibodies that have crossed the placenta.