Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Propofol

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania propofolu

Propofol jest substancją czynną powszechnie stosowaną w anestezjologii i intensywnej terapii. Ze względu na swoje właściwości farmakologiczne oraz potencjalne działania niepożądane, stosowanie propofolu wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności. Poniżej przedstawiono najważniejsze aspekty bezpiecznego stosowania propofolu, które powinny być brane pod uwagę przez specjalistów anestezjologów i intensywnej terapii.¹²

Kwalifikacje personelu i wymogi sprzętowe

Propofol powinien być podawany wyłącznie przez osoby wyszkolone w zakresie anestezjologii lub przez lekarzy wyspecjalizowanych w intensywnej opiece medycznej. Zastosowanie tego leku wymaga ciągłego monitorowania pacjenta oraz dostępu do sprzętu umożliwiającego utrzymanie drożności dróg oddechowych, prowadzenie wentylacji kontrolowanej, podawanie tlenu oraz przeprowadzenie resuscytacji w razie potrzeby.¹³

Propofolu nie powinna podawać ta sama osoba, która wykonuje zabieg diagnostyczny lub chirurgiczny. Podawanie propofolu bez odpowiedniego nadzoru i kontroli układu oddechowego może prowadzić do poważnych komplikacji oddechowych.¹⁴

Potencjał uzależniający i przypadki nadużywania

Zgłaszano przypadki nadużywania i uzależnienia od propofolu, głównie przez personel medyczny. Należy być świadomym tego ryzyka i stosować odpowiednie procedury kontroli dostępu do leku.¹⁵

Monitorowanie podczas sedacji

Przy stosowaniu propofolu w celu uspokojenia z zachowaniem świadomości podczas zabiegów diagnostycznych i chirurgicznych, konieczne jest ciągłe monitorowanie pacjenta w celu wykrycia wczesnych objawów hipotensji, niedrożności dróg oddechowych i desaturacji.¹⁴

Podczas stosowania propofolu do sedacji pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym mogą wystąpić mimowolne ruchy pacjenta. Jest to szczególnie niebezpieczne w trakcie zabiegów wymagających całkowitego unieruchomienia.¹²

Wybudzanie i okres pooperacyjny

Przed przeniesieniem pacjenta na oddział po zastosowaniu propofolu należy upewnić się, że jest on w pełni wybudzony. W bardzo rzadkich przypadkach obserwowano wydłużenie czasu wybudzania z towarzyszącym niekiedy zwiększonym napięciem mięśniowym. Objaw ten może być poprzedzony okresem czuwania. Mimo że wybudzenie następuje samoistnie, stan pacjenta przed wybudzeniem powinien być monitorowany ze szczególną uwagą.¹²

Upośledzenie świadomości wywołane przez propofol zazwyczaj nie jest wykrywalne po upływie 12 godzin. Należy jednak wziąć pod uwagę działanie propofolu, rodzaj zabiegu, stosowane jednocześnie leki, wiek i stan pacjenta, udzielając zaleceń dotyczących:¹³

• wskazań do obecności osoby towarzyszącej pacjentowi podczas opuszczania przez niego miejsca, w którym propofol był podawany¹
• czasu, po jakim pacjent może wykonywać czynności wymagające zręczności lub czynności niebezpiecznych i wymagających szczególnej uwagi, np. prowadzenie pojazdów¹
• stosowania innych leków, które mogą mieć działanie uspokajające (np. benzodiazepiny, opioidy, alkohol)¹²

Należy poinformować pacjenta o zakazie spożywania alkoholu co najmniej 8 godzin przed podaniem propofolu i 8 godzin po jego podaniu.¹

Szczególne grupy pacjentów i stany kliniczne

Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania propofolu pacjentom z:

• niewydolnością układu krążenia¹
• niewydolnością układu oddechowego¹
• niewydolnością nerek¹
• niewydolnością wątroby¹
• pacjentom z hipowolemią¹
• pacjentom osłabionym¹

Klirens propofolu zależy od przepływu krwi, dlatego ulega on zmniejszeniu po jednoczesnym zastosowaniu leków zmniejszających pojemność minutową serca.¹³

Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania propofolu we wstrzyknięciach dożylnych (bolus) pacjentom z ostrą niewydolnością układu oddechowego lub depresją oddechową.¹²

Wpływ na układ krążenia

Podczas wprowadzania do znieczulenia u niektórych pacjentów może wystąpić niedociśnienie tętnicze i przemijający bezdech. W przypadku niedociśnienia tętniczego może być konieczne dożylne podanie płynów i zmniejszenie szybkości podawania propofolu w trakcie podtrzymywania znieczulenia.¹²

Propofol nie wykazuje działania wagolitycznego i może wywoływać bradykardię (czasami ciężką), a nawet asystolię. Należy rozważyć dożylne podanie leku cholinolitycznego podczas wprowadzenia lub podtrzymywania znieczulenia ogólnego, zwłaszcza gdy może przeważać napięcie nerwu błędnego lub gdy propofol stosuje się jednocześnie z innymi lekami, które mogą wywołać bradykardię.¹³

Interakcje z innymi lekami

Jednoczesne podawanie propofolu i leków działających hamująco na ośrodkowy układ nerwowy (np. silnych leków przeciwbólowych, narkotycznych leków przeciwbólowych, alkoholu, leków stosowanych do znieczulenia ogólnego) może zwiększać działanie uspokajające propofolu oraz zwiększać ryzyko niewydolności układu oddechowego i/lub układu krążenia.¹²

Zaleca się podawanie propofolu po podaniu leków przeciwbólowych, a jego dawka powinna być dostosowana do reakcji pacjenta.¹²

Padaczka

Podawanie propofolu pacjentom z padaczką może zwiększyć ryzyko wystąpienia drgawek. Przed znieczuleniem pacjenta z padaczką należy upewnić się, że otrzymał on leki przeciwpadaczkowe.¹³

Mogą wystąpić opóźnione napady padaczkopodobne, nawet u pacjentów nie chorujących na padaczkę. Opóźnienie może wynosić od kilku godzin do kilku dni.³⁶

Nie zaleca się stosowania propofolu podczas leczenia elektrowstrząsami.¹³

Zalecenia dla specjalnych grup pacjentów

Dzieci i młodzież

Stosowanie propofolu u noworodków nie jest zalecane, ponieważ nie prowadzono odpowiednich badań w tej grupie wiekowej. Dane farmakokinetyczne wskazują, że klirens propofolu jest znacznie zmniejszony u noworodków i cechuje go duża zmienność w zależności od pacjenta.¹³

Podawanie propofolu niemowlętom w dawkach stosowanych u starszych dzieci może prowadzić do relatywnego przedawkowania i spowodować ciężką niewydolność sercowo-naczyniową.¹⁵

Propofolu nie wolno stosować u pacjentów w wieku do 16 lat w celu sedacji podczas intensywnej terapii, ponieważ bezpieczeństwo i skuteczność propofolu do sedacji w tej grupie wiekowej nie zostało określone.¹³

Przed rozpoczęciem wielokrotnego lub długotrwałego (powyżej 3 godzin) podawania propofolu u małych dzieci (w wieku poniżej 3 lat) i u kobiet w ciąży, należy rozważyć korzyści i ryzyko związane z proponowanym zabiegiem, ponieważ w badaniach przedklinicznych zgłaszano działanie neurotoksyczne.¹²

Zespół propofolowy (Propofol Infusion Syndrome)

Ze stosowaniem propofolu w postaci emulsji podawanej w infuzji w celu uzyskania sedacji podczas intensywnej terapii związane było występowanie zespołu zaburzeń metabolicznych i niewydolności narządów, które mogą prowadzić do zgonu. Zgłaszano połączenia następujących działań niepożądanych:

• kwasica metaboliczna¹
• rozpad mięśni poprzecznie prążkowanych (rabdomioliza)¹
• hiperkaliemia¹
• hepatomegalia¹
• niewydolność nerek¹
• hiperlipidemia¹
• arytmia serca¹
• zmiany w obrazie EKG typu Brugada (uniesiony odcinek ST i ujemny załamek T)¹
• szybko nasilająca się niewydolność serca, zwykle niereagująca na wspomagające leczenie inotropowe¹

Zespół ten nazwano „zespołem propofolowym” (ang. Propofol Infusion Syndrome, PIS). Objawy te były obserwowane najczęściej u pacjentów z ciężkimi urazami głowy oraz u dzieci z zakażeniami dróg oddechowych, którzy otrzymywali dawki większe niż dawki zalecane dorosłym do sedacji w warunkach intensywnej terapii.¹³

Czynniki ryzyka zespołu propofolowego

Główne czynniki ryzyka rozwoju powyższych objawów to:

• zmniejszona objętość tlenu dostarczanego do tkanek¹
• ciężkie obrażenia neurologiczne i/lub sepsa¹
• stosowanie dużych dawek jednego lub więcej leków:
  • leków zwężających naczynia krwionośne¹
  • glikokortykosteroidów¹
  • leków działających inotropowo dodatnio/ujemnie¹
  • propofolu (zwykle dla dawek większych od zalecanej 4 mg/kg mc./h podawanych dłużej niż 48 godzin)¹

Lekarz zlecający podanie propofolu powinien zwrócić szczególną uwagę na pojawianie się takich objawów u pacjentów obciążonych wymienionymi powyżej czynnikami ryzyka. W przypadku wystąpienia takich objawów należy natychmiast przerwać podawanie propofolu.¹³

Wszystkie leki uspokajające i terapeutyczne stosowane na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej należy dawkować w sposób właściwy dla utrzymania optymalnej dostawy tlenu i parametrów hemodynamicznych. Podczas zmiany leczenia u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym należy zastosować właściwe leczenie w celu zapewnienia odpowiedniego przepływu mózgowego.¹³

Lekarz prowadzący leczenie powinien pamiętać, aby nie podawać dawki większej niż 4 mg/kg mc./h, jeśli jest to możliwe.¹³

Zaburzenia metabolizmu tłuszczów

Propofol należy podawać szczególnie ostrożnie pacjentom z zaburzeniami metabolizmu tłuszczów oraz pacjentom z innymi chorobami, wymagającymi szczególnej uwagi podczas stosowania emulsji tłuszczowych.¹³

Zaleca się monitorowanie stężenia tłuszczów we krwi w przypadku podawania propofolu pacjentom uważanym za szczególnie zagrożonych przeładowaniem tłuszczami. Ilość podawanego propofolu należy odpowiednio skorygować, jeżeli monitorowanie wskazuje na niedostateczne wydalanie tłuszczu z organizmu.¹³

Jeżeli pacjent jednocześnie otrzymuje dożylnie tłuszcze, ich ilość należy zmniejszyć biorąc pod uwagę ilość tłuszczów podawanych we wlewie jako składnik produktu leczniczego zawierającego propofol; 1,0 ml produktu zawiera około 0,1 g tłuszczu.¹³

Choroba mitochondrialna

Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z chorobą mitochondrialną. Pacjenci ci mogą być podatni na wystąpienie zaostrzeń choroby podczas znieczulenia, zabiegów chirurgicznych oraz intensywnej terapii. Zaleca się utrzymywanie u tych pacjentów normotermii, podawanie węglowodanów oraz przestrzeganie właściwego nawodnienia organizmu. Wczesne objawy zaostrzenia choroby mitochondrialnej oraz „zespołu propofolowego” mogą być podobne.¹³

Zalecenia dotyczące przygotowania i podawania propofolu

Aseptyka i czas trwania infuzji

Propofol nie zawiera środków konserwujących i może sprzyjać szybkiemu wzrostowi drobnoustrojów. Wszystkie czynności związane z pobieraniem i podawaniem produktu leczniczego należy wykonywać z zachowaniem zasad aseptyki.¹³

Emulsję należy pobrać do strzykawki lub zestawu do infuzji zaraz po otwarciu ampułki lub fiolki. Natychmiast też należy przystąpić do podawania produktu leczniczego. Przez cały okres infuzji należy utrzymywać jałowość propofolu i zestawu do infuzji.¹³

Wszystkie inne leki lub płyny stosowane jednocześnie z propofolem należy podawać w pobliżu miejsca wkłucia. Produktu leczniczego zawierającego propofol nie należy podawać przez filtry mikrobiologiczne.¹³

Propofol i wszystkie strzykawki zawierające ten produkt leczniczy są przeznaczone do jednorazowego użytku, indywidualnie dla każdego pacjenta. Wlew propofolu za pomocą tego samego sprzętu nie może trwać dłużej niż 12 godzin. Po tym czasie należy wymienić zarówno pojemnik z produktem leczniczym, jak i zestaw do wlewów.¹³

Niedobór cynku

Niektóre preparaty propofolu (np. Diprivan) zawierają disodu edetynian (EDTA), który chelatuje kationy metali, np. cynk, i zmniejsza odsetek przyrostu drobnoustrojów. Dlatego podczas przedłużonego stosowania propofolu może być konieczne podawanie preparatów cynku. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów ze zwiększonym ryzykiem niedoboru cynku, np. pacjentów poparzonych, pacjentów z biegunką i/lub uogólnionymi zakażeniami.¹

Ból w miejscu wstrzyknięcia

W celu zmniejszenia bólu w miejscu wstrzyknięcia w trakcie wprowadzenia do znieczulenia propofolem można podać pacjentowi lidokainę przed podaniem emulsji propofolu. Lidokainy nie wolno stosować u pacjentów z dziedziczną ostrą porfirią.³⁵

Informacje o składzie propofolu

Propofol jest dostępny w postaci emulsji do wstrzykiwań lub infuzji zawierającej:

• 10 mg/ml propofolu (Diprivan, Plofed 1%, Propofol 1% Fresenius, Propofol 1% MCT/LCT Fresenius, Propofol-Lipuro 10 mg/ml, Propofol Baxter 10 mg/ml, Propofol Sandoz 10 mg/ml, Provive 10 mg/ml)¹
• 20 mg/ml propofolu (Propofol 2% MCT/LCT Fresenius, Propofol-Lipuro 2%, Propofol Baxter 20 mg/ml, Provive 20 mg/ml)⁶
• 5 mg/ml propofolu (Propofol-Lipuro 5 mg/ml)⁴

Propofol może zawierać olej sojowy oczyszczony jako substancję pomocniczą, dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z nadwrażliwością na soję lub orzeszki ziemne.¹²

Produkty lecznicze zawierające propofol są emulsjami typu olej w wodzie, co oznacza, że substancja czynna jest rozpuszczona w fazie tłuszczowej (olej sojowy) i rozproszona w wodzie.¹³