Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Metoprolol

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania metoprololu

Metoprolol jest selektywnym β1-adrenolitykiem, szeroko stosowanym w leczeniu nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, zaburzeń rytmu serca oraz niewydolności serca. Pomimo licznych korzyści terapeutycznych, stosowanie metoprololu wiąże się z koniecznością zachowania szczególnej ostrożności w określonych grupach pacjentów oraz monitorowania potencjalnych działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe ostrzeżenia i środki ostrożności związane ze stosowaniem metoprololu.¹

Przeciwwskazania względne i grupy pacjentów wymagających szczególnej uwagi

Chociaż metoprolol jest β1-selektywnym adrenolitykiem, pewne grupy pacjentów wymagają szczególnej uwagi podczas terapii. Dokładna kontrola medyczna jest wymagana zwłaszcza w przypadku:²

• Pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym I stopnia, ponieważ może wystąpić zaostrzenie, które może prowadzić do całkowitego bloku przedsionkowo-komorowego³
• Chorych na cukrzycę z wahaniami stężenia glukozy we krwi i na ścisłym poście⁴
• Pacjentów z guzami rdzenia nadnerczy wydzielającymi hormony (guz chromochłonny)⁵
• Pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby⁶

Zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego

Bardzo rzadko mogą nasilić się, występujące wcześniej, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, mogące prowadzić do bloku przedsionkowo-komorowego. Z powodu ujemnego wpływu na czas przewodzenia, u pacjentów z blokiem I stopnia należy zachować szczególną ostrożność. W razie narastania bradykardii dawkę produktu należy zmniejszyć lub odstawić lek, stopniowo zmniejszając dawkę.⁷

Pacjenci z cukrzycą

Beta-adrenolityki mogą maskować wczesne objawy hipoglikemii, zwłaszcza tachykardię. Jednak podczas leczenia metoprololem ryzyko wystąpienia zaburzeń metabolizmu węglowodanów lub maskowania objawów hipoglikemii jest mniejsze niż w przypadku stosowania niewybiórczych β-adrenolityków. U pacjentów z niestabilną cukrzycą i cukrzycą insulinozależną może być konieczne dostosowanie dawek stosowanych leków przeciwcukrzycowych. Podczas terapii metoprololem należy regularnie kontrolować stężenie glukozy we krwi.^{8 9}

Guz chromochłonny

Jeśli metoprolol podaje się pacjentom z guzem chromochłonnym nadnerczy, należy jednocześnie stosować lek α-adrenolityczny. Leczenie α-adrenolitykiem powinno być wdrożone przed rozpoczęciem podawania metoprololu i kontynuowane w trakcie terapii.^{10 11}

Zaburzenia układu oddechowego

Astma oskrzelowa i POCHP

Chociaż kardioselektywne β-adrenolityki wywierają mniejszy wpływ na czynność płuc niż nieselektywne β-adrenolityki, u pacjentów z obturacyjnymi chorobami płuc należy unikać ich stosowania, chyba że są one konieczne ze względu na stan kliniczny pacjenta. U pacjentów z astmą oskrzelową lub innymi przewlekłymi obturacyjnymi chorobami płuc, jednocześnie z metoprololem należy stosować leki rozszerzające oskrzela (np. β2-mimetyki, takie jak terbutalina). W niektórych przypadkach może być konieczne dostosowanie (zwiększenie) dawki β2-mimetyków podczas rozpoczynania leczenia metoprololem.^{12 13}

Ryzyko oddziaływania na receptory β2-adrenergiczne przez produkt Betaloc ZOK jest jednakże mniejsze niż w przypadku konwencjonalnych postaci (tabletki o nieprzedłużonym uwalnianiu) wybiórczych β1-adrenolityków.¹⁴

Zaburzenia krążenia

Zaburzenia krążenia obwodowego

Metoprolol jest przeciwwskazany w ciężkich zaburzeniach krążenia w tętnicach obwodowych, może również nasilać łagodniejsze zaburzenia krążenia w tętnicach obwodowych. Lek należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami obwodowego krążenia tętniczego (np. z chorobą lub zespołem Raynauda, chromaniem przestankowym), gdyż leczenie beta-adrenolitykami może zaostrzyć ich przebieg.^{15 16}

Dławica Prinzmetala

Beta-adrenolityki mogą zwiększać liczbę i wydłużać czas trwania napadów dławicowych u pacjentów z dławicą typu Prinzmetala, z powodu zależnego od receptorów alfa-adrenergicznych skurczu tętnic wieńcowych. Ponieważ metoprolol jest wybiórczym β1-adrenolitykiem, można rozważyć jego zastosowanie, ale należy zachować szczególną ostrożność.^{17 18}

Niewydolność serca

Produkt Betaloc może być stosowany u pacjentów ze stabilną niewydolnością serca. U pacjentów z niewydolnością serca w wywiadzie lub u pacjentów z niewielką rezerwą sercową należy rozważyć włączenie leczenia glikozydami naparstnicy i (lub) lekami moczopędnymi. Stosując metoprolol u pacjentów z niewielką rezerwą sercową, należy zachować szczególną ostrożność. U pacjentów z niewydolnością serca należy leczyć stany dekompensacji, zarówno przed, jak i w trakcie leczenia metoprololem.¹⁹

Doświadczenie w leczeniu bursztynianem metoprololu pacjentów z niewydolnością serca i następującymi chorobami współistniejącymi jest obecnie niewystarczające:²⁰

• niestabilna niewydolność serca klasy IV wg skali NYHA (pacjenci z hipoperfuzją, niedociśnieniem i (lub) obrzękiem płuc)²¹
• ostry zawał mięśnia sercowego i niestabilna dławica piersiowa w ciągu ostatnich 28 dni²²
• zaburzenia czynności nerek²³
• zaburzenia czynności wątroby²⁴
• pacjenci w wieku powyżej 80. roku życia²⁵
• pacjenci w wieku poniżej 40. roku życia²⁶
• istotne hemodynamicznie choroby zastawek serca²⁷
• przerostowa kardiomiopatia zaporowa²⁸
• w trakcie lub po operacji kardiochirurgicznej w ciągu ostatnich czterech miesięcy przed leczeniem metoprololem²⁹

Ostry zawał mięśnia sercowego

U pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego obserwowano zwiększone ryzyko wstrząsu kardiogennego. Ponieważ szczególnie dotyczy to pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, metoprolol można podawać dopiero po ustabilizowaniu hemodynamicznie pacjentów.³⁰

U pacjentów z podejrzeniem lub stwierdzonym zawałem mięśnia sercowego, należy uważnie monitorować stan hemodynamiczny pacjenta po podaniu każdej z trzech 5 mg dawek dożylnych. Nie należy podawać drugiej lub trzeciej dawki, jeżeli czynność serca jest wolniejsza niż 40/min, ciśnienie skurczowe jest mniejsze niż 90 mmHg, a odstęp PQ jest dłuższy niż 0,26 s lub gdy nastąpi zaostrzenie duszności albo skóra pacjenta będzie spocona lub zimna.³¹

Jeśli ciśnienie skurczowe wynosi poniżej 100 mmHg, metoprolol można podawać dożylnie tylko z zachowaniem środków ostrożności, ponieważ podanie produktu taką drogą może spowodować ryzyko dalszego obniżenia ciśnienia (np. u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca).³²

Interakcje z innymi lekami

Antagoniści wapnia

U pacjentów leczonych β-adrenolitykami nie należy stosować dożylnie antagonistów wapnia z grupy werapamilu, ze względu na ryzyko potencjalnie niebezpiecznego nasilenia bradykardii i spadku ciśnienia tętniczego.^{33 34}

Stosowanie przy zabiegach chirurgicznych

Przed planowanym zabiegiem operacyjnym i podaniem znieczulenia ogólnego, należy poinformować lekarza anestezjologa o przyjmowaniu metoprololu. Generalnie nie zaleca się przerywania leczenia β-adrenolitykami u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym. Jeśli zaprzestanie stosowania metoprololu jest konieczne, należy go całkowicie odstawić na co najmniej 48 godzin przed podaniem znieczulenia (jeśli jest to możliwe). Nie należy nagle rozpoczynać stosowania dużych dawek metoprololu u pacjentów poddawanych zabiegom niezwiązanym z sercem, ponieważ może to spowodować bradykardię, niedociśnienie lub udar mózgu, również zakończone zgonem, u pacjentów z czynnikami ryzyka ze strony układu sercowo-naczyniowego.^{35 36}

Nagłe odstawienie leku

Należy unikać nagłego przerywania doustnego leczenia β-adrenolitykami. Jeśli konieczne jest odstąpienie leku, powinno się to odbywać stopniowo. Wielu pacjentów może odstawić lek po 14 dniach. Można to zrobić zmniejszając stopniowo dawkę dobową, aż do uzyskania dawki końcowej 25 mg na dobę (połowa tabletki o mocy 50 mg). W trakcie odstawiania produktu pacjent powinien znajdować się pod ścisłą obserwacją. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Ryzyko zdarzeń wieńcowych, w tym nagłego zgonu, zwiększa się po zniesieniu β-blokady.³⁷

Nagłe odstawianie β-adrenolityków jest niebezpieczne, szczególnie u pacjentów należących do grup dużego ryzyka i dlatego nie powinno być stosowane. Jeśli konieczne jest odstawienie produktu, należy robić to stopniowo, w ciągu co najmniej dwóch tygodni, zmniejszając dawkę o połowę w stosunku do dawki podawanej poprzednio, aż do ostatniego zmniejszenia polegającego na zmianie z podawania całej tabletki o mocy 25 mg na podawanie połowy tabletki. Ostatnią, najmniejszą dawkę produktu (pół tabletki 25 mg) należy stosować przez co najmniej cztery dni przed całkowitym odstawieniem leku. W przypadku wystąpienia objawów niepożądanych zaleca się wydłużenie czasu odstawiania produktu. Nagłe odstawienie leku blokującego receptory β-adrenergiczne może nasilać przewlekłą niewydolność serca, a także zwiększać ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego oraz nagłego zgonu.³⁸

Inne ostrzeżenia i środki ostrożności

Reakcje alergiczne

Leki β-adrenolityczne mogą zwiększać wrażliwość na alergeny i nasilać reakcje anafilaktyczne. Adrenalina nie zawsze daje pożądany skutek terapeutyczny u osób leczonych lekami beta-adrenolitycznymi. U pacjentów przyjmujących β-adrenolityki wstrząs anafilaktyczny ma cięższy przebieg.^{39 40}

Łuszczyca

Podobnie jak w przypadku wszystkich β-adrenolityków, przed zastosowaniem metoprololu u pacjentów z łuszczycą należy rozważyć korzyści i ryzyko związane z jego zastosowaniem. Pacjenci z łuszczycą lub z łuszczycą w wywiadzie indywidualnym albo rodzinnym, powinni otrzymywać leki beta-adrenolityczne wyłącznie po dokładnej analizie stosunku korzyści do ryzyka.^{41 42}

Nadczynność tarczycy

Beta-adrenolityki maskują niektóre objawy kliniczne nadczynności tarczycy. Dlatego w przypadku podawania metoprololu pacjentom, u których stwierdzono nadczynność tarczycy lub podejrzewa się jej rozwój, należy ściśle kontrolować czynność tarczycy i serca.⁴³

Zespół oczno-śluzówkowo-skórny

Podczas stosowania metoprololu nie obserwowano pełnego zespołu oczno-śluzówkowo-skórnego. Występowały jednak niektóre objawy tego zespołu (suchość oczu albo sama, albo sporadycznie z wysypką skórną), ustępujące w większości przypadków po przerwaniu leczenia metoprololem. Pacjentów należy uważnie obserwować, czy nie występują u nich objawy oczne, a w razie ich wystąpienia należy rozważyć stopniowe odstawienie metoprololu.⁴⁴

Dodatkowe informacje dotyczące postaci farmaceutycznych

Informacje o substancjach pomocniczych

Wiele produktów zawierających metoprolol zawiera różne substancje pomocnicze, takie jak laktoza, sacharoza czy glukoza, dlatego nie powinny być stosowane u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją tych cukrów.⁴⁵

Produkt Betaloc w postaci roztworu do wstrzykiwań zawiera 3,54 mg sodu w 1 ml roztworu. Ten produkt leczniczy zawiera 17,7 mg sodu w jednej 5 ml ampułce z roztworem do wstrzykiwań, tj. mniej niż 1 mmol sodu (23 mg).⁴⁶

Produkt Betaloc może być rozcieńczany 0,9% roztworem chlorku sodu lub mannitolem 150 mg/ml, glukozą 100 mg/ml, glukozą 50 mg/ml i roztworem Ringera. Zawartość sodu pochodzącego z rozcieńczalnika powinna być brana pod uwagę w obliczeniu całkowitej zawartości sodu w przygotowanym rozcieńczeniu produktu.⁴⁷

Najważniejsze zasady bezpiecznego stosowania metoprololu

Podsumowując najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania metoprololu, należy pamiętać o:^{48 49}

• Unikaniu nagłego przerywania leczenia – stopniowe odstawianie metoprololu przez co najmniej 2 tygodnie
• Szczególnej ostrożności u pacjentów z zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego
• Możliwości maskowania objawów hipoglikemii u pacjentów z cukrzycą
• Konieczności jednoczesnego stosowania leków rozszerzających oskrzela u pacjentów z astmą i POCHP
• Potrzebie dodatkowego leczenia alfa-adrenolitykiem u pacjentów z guzem chromochłonnym
• Możliwości nasilenia zaburzeń krążenia obwodowego
• Konieczności uważnego monitorowania stanu pacjentów z dławicą Prinzmetala
• Informowaniu anestezjologa o stosowaniu metoprololu przed zabiegami operacyjnymi
• Szczególnej ostrożności podczas dożylnego podawania metoprololu pacjentom z niskim ciśnieniem skurczowym i zawałem mięśnia sercowego
• Monitorowaniu funkcji tarczycy u pacjentów z nadczynnością tarczycy