Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Duloksetyna

Wpływ duloksetyny na płodność

Badania dotyczące wpływu duloksetyny na płodność dostarczają spójnych wyników w odniesieniu do zdolności rozrodczych mężczyzn i kobiet. W badaniach przeprowadzonych na zwierzętach wykazano, że duloksetyna nie wpływa negatywnie na płodność samców. Natomiast u samic efekty widoczne były jedynie w przypadku stosowania dawek, które powodowały toksyczność u matek. Oznacza to, że zaburzenia płodności obserwowano tylko przy dawkach duloksetyny wywołujących znaczące objawy niepożądane u samic zwierząt doświadczalnych.¹²³

Wpływ duloksetyny na ciążę

Badania przedkliniczne i toksyczność reprodukcyjna

Badania przeprowadzone na modelach zwierzęcych wykazały toksyczny wpływ duloksetyny na procesy reprodukcyjne. Co istotne, efekty toksyczne obserwowano przy poziomie narażenia układowego (mierzonym jako pole pod krzywą AUC), który był mniejszy niż maksymalna ekspozycja kliniczna obserwowana u ludzi.⁴⁵⁶

Badania kliniczne i epidemiologiczne

Dwa duże badania obserwacyjne – jedno przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej z udziałem 2500 kobiet oraz drugie w Unii Europejskiej obejmujące 1500 kobiet, które przyjmowały duloksetynę w pierwszym trymestrze ciąży – nie wykazały zwiększenia ogólnego ryzyka wystąpienia poważnych wrodzonych wad rozwojowych u dzieci. Analiza poszczególnych wad, w tym wad rozwojowych serca, nie dostarczyła jednoznacznych dowodów na zwiększone ryzyko ich występowania.⁷⁸

Ryzyko porodu przedwczesnego

Istotne dane kliniczne dotyczą ryzyka porodu przedwczesnego. W badaniu przeprowadzonym w Unii Europejskiej wykazano, że stosowanie duloksetyny przez pacjentki w zaawansowanej ciąży (w dowolnym czasie od 20 tygodnia ciąży do porodu) wiązało się ze zwiększonym ryzykiem przedwczesnego porodu. Ryzyko to wzrastało mniej niż dwukrotnie, co odpowiada około 6 dodatkowym porodom przedwczesnym na 100 kobiet leczonych duloksetyną w późnym okresie ciąży. Większość tych przedwczesnych porodów nastąpiła między 35. a 36. tygodniem ciąży. Warto zaznaczyć, że takiej zależności nie zaobserwowano w analogicznym badaniu prowadzonym w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej.⁹¹⁰

Ryzyko krwotoku poporodowego

Dane obserwacyjne ze Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej wskazują na zwiększone ryzyko (mniej niż dwukrotne) krwotoku poporodowego w przypadku stosowania duloksetyny w ciągu miesiąca poprzedzającego poród. Jest to istotna informacja, którą należy uwzględnić przy podejmowaniu decyzji o farmakoterapii u kobiet w zaawansowanej ciąży.¹¹¹²

Ryzyko przetrwałego nadciśnienia płucnego noworodków

Dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) w ciąży, szczególnie w ciąży zaawansowanej, może zwiększać ryzyko przetrwałego nadciśnienia płucnego noworodków (ang. persistent pulmonary hypertension in the newborn, PPHN). Chociaż brak badań oceniających bezpośrednio związek PPHN ze stosowaniem inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), do których należy duloksetyna, to z uwagi na podobny mechanizm działania (zahamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny) nie można wykluczyć analogicznego ryzyka również przy stosowaniu tego leku.¹³¹⁴

Objawy odstawienne u noworodków

U noworodków, których matki przyjmowały duloksetynę w okresie przedporodowym, podobnie jak w przypadku innych leków działających na receptory serotoninergiczne, mogą wystąpić objawy odstawienne. Objawy te obejmują:

• hipotonię
• drżenie
• drżączkę
• trudności w karmieniu
• zaburzenia oddechowe
• drgawki

¹⁵

Większość tych objawów obserwowano w chwili urodzenia lub w ciągu kilku dni po urodzeniu, co wskazuje na bezpośredni związek z ekspozycją na lek w okresie okołoporodowym.¹⁶

Zalecenia dla kobiet w ciąży

W świetle dostępnych danych, preparaty zawierające duloksetynę (takie jak AuroDulox, Depratal, Dulofor, Duloxetine +pharma, Duloxetine Medical Valley, Dulsevia, Dulxetenon, Dutilox) można stosować u kobiet w ciąży tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają potencjalne zagrożenie dla płodu. Jest to bardzo istotne kryterium, które musi być indywidualnie ocenione przez lekarza prowadzącego.¹⁷¹⁸

Lekarz powinien poinformować pacjentkę o konieczności zgłoszenia zajścia w ciążę lub zamiaru zajścia w ciążę podczas stosowania duloksetyny. Taka informacja pozwala na ponowną ocenę bilansu korzyści i ryzyka oraz ewentualną modyfikację leczenia.¹⁹²⁰

Wpływ duloksetyny na laktację

Przenikanie do mleka matki

W badaniu przeprowadzonym na 6 pacjentkach, które podczas laktacji nie karmiły dzieci piersią, stwierdzono, że duloksetyna bardzo słabo przenika do mleka kobiecego. Szacowana dawka dobowa w miligramach w przeliczeniu na kilogram masy ciała niemowląt wynosi około 0,14% dawki stosowanej u matki.²¹²²

Zalecenia dotyczące karmienia piersią

Mimo stosunkowo niskiego przenikania duloksetyny do mleka kobiecego, nie zaleca się stosowania tego leku w okresie karmienia piersią. Jest to spowodowane brakiem dokładnych danych określających bezpieczeństwo stosowania duloksetyny u niemowląt. W przypadku preparatów takich jak AuroDulox, Depratal, Dulofor, Duloxetine +pharma, Duloxetine Medical Valley, Dulsevia, Dulxetenon, Dutilox, należy poinformować pacjentkę o konieczności wyboru między karmieniem piersią a kontynuacją leczenia duloksetyną.²³²⁴

Informacje, które lekarz musi przekazać pacjentce

W oparciu o przedstawione dane, lekarz prowadzący kobietę w ciąży lub karmiącą piersią, u której rozważa zastosowanie duloksetyny, powinien przekazać następujące informacje:

Dla kobiet planujących ciążę lub będących w ciąży

• Informację o konieczności zgłaszania lekarzowi zamiaru zajścia w ciążę lub faktu zajścia w ciążę podczas terapii duloksetyną
• Wyjaśnienie, że stosowanie duloksetyny w ciąży jest możliwe tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają ryzyko dla płodu
• Informację o zwiększonym ryzyku porodu przedwczesnego (zwiększenie ryzyka mniej niż dwukrotne, z największą częstością występowania między 35. a 36. tygodniem ciąży) w przypadku stosowania duloksetyny po 20. tygodniu ciąży
• Informację o zwiększonym ryzyku krwotoku poporodowego przy stosowaniu duloksetyny w miesiącu poprzedzającym poród
• Informację o potencjalnym ryzyku wystąpienia przetrwałego nadciśnienia płucnego u noworodków
• Ostrzeżenie o możliwości wystąpienia objawów odstawiennych u noworodka, których matki przyjmowały duloksetynę w okresie okołoporodowym (hipotonia, drżenie, drżączka, trudności w karmieniu, zaburzenia oddechowe, drgawki)

²⁵²⁶

Dla kobiet karmiących piersią

• Informację, że duloksetyna w bardzo niewielkim stopniu przenika do mleka kobiecego (około 0,14% dawki matczynej przyjmowanej na kg masy ciała niemowlęcia)
• Wyjaśnienie, że mimo niewielkiego przenikania do mleka, nie zaleca się stosowania duloksetyny w okresie karmienia piersią z powodu braku danych dotyczących bezpieczeństwa dla niemowląt
• Wskazanie na konieczność wyboru między karmieniem piersią a kontynuacją leczenia duloksetyną

²⁷²⁸

Dla kobiet w wieku rozrodczym

Lekarz powinien poinformować kobiety w wieku rozrodczym o wpływie duloksetyny na płodność, wskazując, że:

• Dane z badań na zwierzętach nie wykazały wpływu duloksetyny na płodność u samców
• U samic obserwowano wpływ na płodność tylko przy dawkach toksycznych dla matek
• Nie ma jednoznacznych danych wskazujących na zaburzenia płodności u ludzi przy stosowaniu terapeutycznych dawek duloksetyny

²⁹