Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Desfluran

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania desfluranu

Desfluran powinien być stosowany wyłącznie przez wykwalifikowany personel medyczny przeszkolony w zakresie znieczulenia ogólnego, przy użyciu specjalnie zaprojektowanych parowników przeznaczonych do tego środka. W miejscu podawania znieczulenia musi być dostępny kompletny sprzęt do monitorowania pacjenta, utrzymania drożności dróg oddechowych, wspomagania wentylacji, wzbogacania mieszanki w tlen oraz prowadzenia resuscytacji krążeniowej, gotowy do natychmiastowego użycia¹. Desfluran należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów niezaintubowanych².

Hipertermia złośliwa (malignant hyperthermia, MH)

U osób podatnych (z hipertermią złośliwą lub miopatią, np. dystrofią mięśniową, zespołem Kinga-Denborough, dystrofią miotoniczną, miopatią typu „central core” w wywiadzie) silnie działające wziewne leki znieczulające mogą wprowadzać mięśnie szkieletowe w stan hipermetabolizmu, skutkujący zwiększeniem zapotrzebowania na tlen i pojawieniem się zespołu objawów klinicznych określanych mianem hipertermii złośliwej³. Wykazano, że desfluran należy do czynników mogących wyzwalać hipertermię złośliwą^{4 5}.

Objawem sygnalizującym ten zespół jest hiperkapnia, której mogą towarzyszyć: sztywność mięśni, częstoskurcz, przyspieszenie oddechu, sinica, arytmie i/lub niestabilne ciśnienie tętnicze^{6 7}. Część tych nieswoistych objawów może się też pojawić w trakcie płytkiego znieczulenia: ostra hipoksja, hiperkapnia i hipowolemia^{8 9}.

Leczenie hipertermii złośliwej polega na odstawieniu produktów leczniczych wyzwalających ten zespół, podaniu dożylnym soli sodowej dantrolenu i wszczęciu terapii podtrzymującej^{10 11}. W związku z możliwością wystąpienia w późniejszym czasie niewydolności nerek należy monitorować i w miarę możności podtrzymywać diurezę^{12 13}.

Desfluranu nie należy stosować u pacjentów ze stwierdzoną skłonnością do hipertermii złośliwej^{14 15}. Zgłaszane były przypadki pacjentów, u których w czasie przyjmowania desfluranu hipertermia złośliwa doprowadziła do zgonu^{16 17}.

Hiperkaliemia okołozabiegowa

W związku ze stosowaniem wziewnych leków znieczulających opisywano bardzo rzadkie przypadki zwiększenia stężenia potasu w surowicy, które u pacjentów w okresie pooperacyjnym prowadziło do zaburzeń rytmu serca, czasami zakończonych zgonem^{18 19}. Schorzenie to zostało opisane u pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi – zarówno w postaci jawnej, jak i utajonej – szczególnie u pacjentów z dystrofią mięśniową Duchenne’a^{20 21}.

W większości z tych przypadków (jednak nie we wszystkich) stwierdzono związek z zastosowaniem suksametonium (sukcynylocholiny)^{22 23}. U pacjentów tych stwierdzano objawy uszkodzenia mięśni, którym towarzyszyło zwiększone stężenie kinazy kreatynowej w surowicy oraz mioglobinuria^{24 25}. Choć obraz kliniczny przypominał hipertermię złośliwą, to u żadnego z tych chorych nie występowały takie objawy, jak sztywność mięśniowa czy nadmiernie przyspieszony metabolizm^{26 27}.

W przypadku hiperkaliemii i arytmii zaleca się natychmiastowe wdrożenie intensywnego leczenia. Następnie wskazane jest przeprowadzenie diagnostyki w kierunku utajonej choroby nerwowo-mięśniowej^{28 29}.

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Desfluran nie jest wskazany do indukcji znieczulenia z zastosowaniem maski krtaniowej lub twarzowej u dzieci i niemowląt ze względu na dużą częstość występowania kaszlu, zatrzymania oddechu, bezdechu, skurczu krtani i nadmiernego wytwarzania wydzielin^{30 31}.

Należy zachować ostrożność, gdy desfluran jest stosowany do podtrzymania znieczulenia za pomocą maski krtaniowej (ang. laryngeal mask airway, LMA) lub maski twarzowej u dzieci w wieku 6 lat lub młodszych ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia niepożądanych zdarzeń oddechowych, np. kaszel i kurcz krtani, zwłaszcza przy usunięciu LMA po głębokim znieczuleniu^{32 33}.

Desfluran nie jest wskazany do stosowania w podtrzymywaniu znieczulenia u niezaintubowanych dzieci.^{34 35}.

Desfluran należy stosować z zachowaniem ostrożności u dzieci z astmą w wywiadzie lub po niedawno przebytym zakażeniu górnych dróg oddechowych, gdyż występuje u nich zwiększone ryzyko skurczu oskrzeli i zwiększony opór dróg oddechowych^{36 37}.

Po wybudzeniu ze znieczulenia u dzieci przez krótki okres może wystąpić stan pobudzenia uniemożliwiający współpracę^{38 39}.

Stosowanie w położnictwie

Z powodu zbyt małej liczby przebadanych pacjentek nie zostało dotychczas ustalone, czy stosowanie desfluranu do zabiegów położniczych jest bezpieczne^{40 41}. Desfluran działa rozkurczająco na mięsień macicy i zmniejsza maciczno-łożyskowy przepływ krwi^{42 43}.

Wpływ na układ krążenia

U pacjentów z chorobą wieńcową bardzo ważne jest utrzymanie prawidłowej hemodynamiki, aby zapobiec niedokrwieniu mięśnia sercowego^{44 45}. Po szybkim zwiększeniu stężenia desfluranu obserwowano znaczące podwyższenie tętna, średniego ciśnienia tętniczego i zwiększenie stężenia adrenaliny oraz noradrenaliny^{46 47}.

Desfluranu nie należy stosować jako jedynego leku znieczulającego u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby wieńcowej, jak również u pacjentów, u których nie jest pożądane przyspieszenie akcji serca lub wzrost ciśnienia tętniczego^{48 49}. Może on być stosowany z innymi lekami, najlepiej zaś z dożylnie podawanymi opioidami i lekami nasennymi^{50 51}.

Podczas podtrzymywania znieczulenia zwyżki częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego występujące po szybkim stopniowym zwiększaniu stężenia końcowo-wydechowego desfluranu niekoniecznie świadczą o niedostatecznie głębokim poziome znieczulenia^{52 53}. Zmiany wywołane aktywacją układu współczulnego ustępują mniej więcej w ciągu 4 minut^{54 55}. Zwyżki częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego, które pojawiają się przed szybkim zwiększeniem stężenia desfluranu albo bez zwiększenia stężenia tego leku, można natomiast interpretować jako oznaki płytkiego znieczulenia^{56 57}.

W miarę pogłębiania się znieczulenia nasilają się niedociśnienie i depresja oddechowa^{58 59}.

W związku z zastosowaniem desfluranu obserwowano wystąpienie arytmii. Wszystkich pacjentów, u których prowadzone jest znieczulenie desfluranem, należy ciągle monitorować. Konieczne jest monitorowanie parametrów, takich jak EKG, ciśnienie krwi, saturacja tlenem oraz pCO2 po wydechu w miejscu, gdzie dostępny jest kompletny sprzęt do resuscytacji i gdzie personel został przeszkolony w technikach resuscytacji⁶⁰.

Wydłużenie odstępu QT

Zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT, bardzo rzadko związane z torsade de pointes^{61 62}. Należy zachować ostrożność podczas podawania desfluranu pacjentom wrażliwym^{63 64}.

Wpływ na ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego

U pacjentów ze zmianami w przestrzeni wewnątrzczaszkowej desfluran może powodować proporcjonalny do dawki wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR)^{65 66}. Desfluran powinien być u tych pacjentów podawany w stężeniu odpowiadającym 0,8 MAC lub mniejszym w połączeniu z indukcją znieczulenia przy użyciu barbituranów oraz z hiperwentylacją aż do momentu odbarczenia mózgu^{67 68}. Należy poświęcić należytą uwagę na utrzymywanie odpowiedniego ciśnienia perfuzyjnego w krążeniu mózgowym^{69 70}.

W przypadku podwyższonego ryzyka wystąpienia nadciśnienia śródczaszkowego zastosowanie desfluranu nie jest zalecane⁷¹.

Wpływ na wątrobę

Po stosowaniu halogenowych leków znieczulających opisywano przypadki zaburzeń czynności wątroby, żółtaczki i martwicy wątroby ze skutkiem śmiertelnym, a takie reakcje wydają się wskazywać na nadwrażliwość^{72 73}. Desfluran może powodować alergiczne zapalenie wątroby u pacjentów uczulonych wskutek wcześniejszego kontaktu z halogenowymi lekami znieczulającymi^{74 75}. Marskość wątroby, wirusowe zapalenie wątroby czy inne wcześniej rozpoznane schorzenie wątroby może uzasadniać zastosowanie leku znieczulającego spoza grupy halogenowych leków znieczulających^{76 77}.

Zwiększone stężenie glukozy

Stwierdzono związek pomiędzy zastosowaniem desfluranu i śródoperacyjnym zwiększeniem stężenia glukozy⁷⁸.

Wysuszone pochłaniacze CO2

Desfluran może wchodzić w reakcję z wysuszonymi pochłaniaczami dwutlenku węgla (CO2), w wyniku której powstaje tlenek węgla, co może powodować zwiększenie stężenia karboksyhemoglobiny u niektórych pacjentów^{79 80}. Z opublikowanych opisów przypadków wynika, że wapno barowe i wapno sodowane ulegają wysuszeniu podczas przepuszczania świeżych gazów przez zbiornik z CO2, przy szybkim tempie przepływu, przez wiele godzin lub dni^{81 82}. Kiedy pochłaniacz jest prawidłowo uwodniony, ilość powstającego CO nie jest klinicznie istotna. Należy ściśle przestrzegać opracowanej przez producenta instrukcji użycia pochłaniacza CO2. Jeśli lekarz podejrzewa, że pochłaniacz CO2 może być wysuszony, powinien wymienić go przed podaniem desfluranu^{83 84}.

Ból poznieczuleniowy

Należy wziąć pod uwagę szybkie wybudzenie przy stosowaniu desfluranu w przypadkach, w których przewiduje się ból poznieczuleniowy. Należy zadbać o to, aby pacjent na zakończenie zabiegu lub zaraz po przeniesieniu na salę wybudzeń otrzymał odpowiednie leczenie przeciwbólowe^{85 86}.

Inne szczególne środki ostrożności

Należy z ostrożnością podchodzić do powtarzania znieczulenia w krótkich odstępach czasu^{87 88}.

Działanie desfluranu u pacjentów z hipowolemią, niedociśnieniem tętniczym lub w złym stanie ogólnym nie było szczegółowo badane. U tych pacjentów zaleca się stosowanie mniejszych stężeń^{89 90}.

Desfluranu nie powinno się podawać pacjentom ze skłonnościami bronchospastycznymi ze względu na ryzyko wystąpienia skurczu oskrzeli⁹¹.

Podczas wprowadzania do znieczulenia może wystąpić krótkotrwałe ciągłe pobudzenie⁹².

Zabiegi chirurgiczne na uchu środkowym

Desfluran, podobnie jak pozostałe wziewne leki znieczulające, powoduje wzrost ciśnienia w uchu środkowym, szczególnie u dzieci, w związku z czym w trakcie znieczulenia desfluranem zaleca się monitorowanie ciśnienia w uchu środkowym⁹³.