Specjalne ostrzeżenia
XABOPLAX

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania XABOPLAX

Podczas stosowania produktu leczniczego XABOPLAX (rywaroksaban) należy przestrzegać szczególnych środków ostrożności oraz uwzględniać specjalne ostrzeżenia związane z jego działaniem przeciwzakrzepowym. Lek wymaga odpowiedniego nadzoru klinicznego zgodnego z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego.¹

Ryzyko krwotoku i monitorowanie pacjentów

Monitorowanie ryzyka krwawienia stanowi kluczowy element terapii rywaroksabanem. Należy ściśle obserwować, czy u pacjentów otrzymujących XABOPLAX nie występują objawy krwawienia. W przypadku poważnego krwotoku konieczne jest przerwanie leczenia.²

Dane kliniczne wskazują, że krwawienia z błon śluzowych (np. krwawienie z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub nadmierne krwawienie miesiączkowe) oraz niedokrwistość występują częściej podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem w porównaniu z leczeniem antagonistami witaminy K. W przypadku podejrzenia utajonego krwawienia zaleca się, oprócz nadzoru klinicznego, laboratoryjne oznaczenia hemoglobiny/hematokrytu.³

Szczególnej obserwacji wymagają pacjenci z podwyższonym ryzykiem krwawienia. Po rozpoczęciu leczenia należy uważnie monitorować, czy nie występują u nich przedmiotowe i podmiotowe objawy powikłań związanych z krwawieniem i niedokrwistością.⁴

U pacjentów otrzymujących rywaroksaban w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej po planowej aloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego zaleca się regularne badanie fizykalne, ścisłą kontrolę drenażu rany pooperacyjnej i okresowe oznaczanie stężenia hemoglobiny. W przypadku zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub spadku ciśnienia tętniczego krwi bez ustalonej przyczyny należy poszukiwać źródła krwawienia.⁵

Monitorowanie ekspozycji na rywaroksaban

Chociaż rutynowe monitorowanie ekspozycji na XABOPLAX nie jest wymagane, pomiar stężenia rywaroksabanu przy użyciu skalibrowanego ilościowego testu anty-Xa może być pomocny w wyjątkowych sytuacjach klinicznych, takich jak przedawkowanie czy konieczność wykonania pilnego zabiegu.⁶

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu może być znacznie zwiększone (średnio 1,6-krotnie), co prowadzi do podwyższonego ryzyka krwawienia. Należy zachować ostrożność stosując XABOPLAX u pacjentów z klirensem kreatyniny od 15 do 29 ml/min. Nie zaleca się stosowania tego produktu leczniczego u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 ml/min.⁷

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny od 30 do 49 ml/min), którzy jednocześnie przyjmują inne produkty lecznicze zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu.⁸

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania XABOPLAX u pacjentów otrzymujących jednocześnie:

• Azolowe leki przeciwgrzybicze o działaniu ogólnym (takie jak ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol)⁹
• Inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir)¹⁰

Wymienione substancje są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P (P-gp), przez co mogą znacząco (średnio 2,6-krotnie) zwiększać stężenie rywaroksabanu w osoczu, powodując wzrost ryzyka krwawienia.¹¹

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie produkty lecznicze wpływające na hemostazę, takie jak:

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• Kwas acetylosalicylowy (ASA)
• Inhibitory agregacji płytek krwi
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI)¹²

U pacjentów z ryzykiem choroby wrzodowej przewodu pokarmowego można rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego.¹³

Inne czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwzakrzepowych, nie zaleca się stosowania rywaroksabanu u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, takich jak pacjenci z:

• Wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia – schorzenia wpływające na sprawność układu hemostazy¹⁴
• Niekontrolowanym ciężkim nadciśnieniem tętniczym – zwiększa ryzyko krwawień narządowych¹⁵
• Chorobami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą prowadzić do powikłań związanych z krwawieniem (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku)¹⁶
• Retinopatią naczyniową – schorzenie związane z ryzykiem krwawień siatkówkowych¹⁷
• Rozstrzeniami oskrzeli lub krwawieniem płucnym w wywiadzie – stany związane z ryzykiem krwawienia z płuc¹⁸

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na większe ryzyko krwawienia i zakrzepicy. Należy indywidualnie ocenić korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia, uwzględniając lokalizację guza, rodzaj leczenia przeciwnowotworowego i stadium choroby.¹⁹

Szczególną uwagę należy zwrócić na nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas leczenia rywaroksabanem.²⁰

Stosowanie XABOPLAX jest przeciwwskazane u pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia.²¹

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksabanu (XABOPLAX) nie należy stosować w:

• Zapobieganiu zakrzepom u pacjentów po niedawno wykonanej przezcewnikowej wymianie zastawki aorty (TAVR)²²
• U pacjentów z protezami zastawek serca – brak jest danych potwierdzających skuteczność i bezpieczeństwo w tej grupie pacjentów²³

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim, w tym rywaroksabanu, u pacjentów z zakrzepicą ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I), gdyż leczenie doustnymi antykoagulantami o działaniu bezpośrednim może być związane z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas terapii antagonistami witaminy K.²⁴

Operacja z powodu złamania bliższego odcinka kości udowej

Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania rywaroksabanu nie zostały ocenione w interwencyjnych badaniach klinicznych u pacjentów poddawanych operacji z powodu złamania bliższego odcinka kości udowej.²⁵

Pacjenci z zatorowością płucną

Nie zaleca się zastępowania XABOPLAX heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są:

• Hemodynamicznie niestabilni
• Mogą być leczeni trombolitycznie
• Mogą być poddani embolektomii płucnej²⁶

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

U pacjentów otrzymujących XABOPLAX, u których stosuje się znieczulenie przewodowe (podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe) lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe, istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, co może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia.²⁷

Ryzyko to jest znacząco zwiększone w przypadku:

• Stosowania stałego cewnika zewnątrzoponowego w okresie pooperacyjnym
• Jednoczesnego stosowania produktów leczniczych wpływających na hemostazę
• Wykonywania nakłucia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego w sposób urazowy lub wielokrotny²⁸

Należy regularnie kontrolować, czy u pacjentów nie występują przedmiotowe i podmiotowe objawy zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynności jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzeń neurologicznych konieczna jest pilna diagnostyka i leczenie.²⁹

Przed zabiegiem w obrębie ośrodkowego układu nerwowego u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać leki przeciwzakrzepowe, lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek możliwych korzyści do ryzyka.³⁰

Aby zmniejszyć ryzyko krwawienia podczas stosowania XABOPLAX w znieczuleniu przewodowym, należy uwzględnić profil farmakokinetyczny leku. Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego albo nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonywać, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako słabe.³¹

Cewnik zewnątrzoponowy należy usuwać po co najmniej 18 godzinach od podania ostatniej dawki rywaroksabanu. Kolejną dawkę rywaroksabanu można podać po co najmniej 6 godzinach od usunięcia cewnika. W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu.³²

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych

W przypadku konieczności przeprowadzenia zabiegu inwazyjnego lub interwencji chirurgicznej innej niż planowa aloplastyka stawu biodrowego lub kolanowego, należy:

• Przerwać stosowanie XABOPLAX w dawce 10 mg co najmniej 24 godziny przed interwencją (jeśli jest to możliwe i uzasadnione oceną kliniczną)³³
• Jeśli opóźnienie zabiegu nie jest możliwe, należy ocenić zwiększone ryzyko krwawienia wobec konieczności interwencji³⁴
• Wznowić stosowanie rywaroksabanu możliwie szybko po zabiegu, pod warunkiem, że sytuacja kliniczna na to pozwala i została ustalona właściwa hemostaza³⁵

Pacjenci w podeszłym wieku

Wraz z wiekiem może zwiększać się ryzyko krwotoku, co wymaga szczególnej ostrożności podczas stosowania XABOPLAX u pacjentów w podeszłym wieku.³⁶

Reakcje skórne

W okresie po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano ciężkie, związane ze stosowaniem rywaroksabanu reakcje skórne, w tym:

• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• Zespół DRESS³⁷

Ryzyko wystąpienia tych reakcji jest największe na początku leczenia, zazwyczaj w ciągu pierwszych tygodni terapii. Należy przerwać stosowanie rywaroksabanu po wystąpieniu pierwszych objawów ciężkiej wysypki skórnej (np. rozprzestrzeniającej się, intensywnej i/lub z powstawaniem pęcherzy) lub jakichkolwiek innych objawów nadwrażliwości ze zmianami na błonach śluzowych.³⁸

Informacje o substancjach pomocniczych

XABOPLAX zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁹

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na jednostkę dawkowania, więc uznaje się go za „wolny od sodu”.⁴⁰