Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Torvacard

Lek Torvacard (atorwastatyna), podobnie jak inne statyny, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa terapii oraz sytuacji klinicznych wymagających wzmożonej uwagi ze strony lekarza prowadzącego.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Monitoring funkcji wątroby jest niezbędny zarówno przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną, jak i okresowo podczas terapii. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów, u których wystąpią objawy przedmiotowe i podmiotowe uszkodzenia wątroby – w takich przypadkach konieczne jest przeprowadzenie badań czynności wątroby. Pacjenci ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz wymagają ścisłego monitorowania do momentu normalizacji parametrów.²

Jeśli aktywność aminotransferaz utrzymuje się na poziomie przekraczającym trzykrotnie górną granicę normy (GGN), zaleca się redukcję dawki lub całkowite odstawienie leku Torvacard. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów nadużywających alkoholu oraz mających w wywiadzie choroby wątroby.³

Ryzyko udarów krwotocznych – badanie SPARCL

Badanie SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) wykazało podwyższone ryzyko występowania udarów krwotocznych u pacjentów otrzymujących atorwastatynę w dawce 80 mg w porównaniu do grupy placebo. Szczególnie narażeni są pacjenci, którzy w momencie rozpoczęcia leczenia mieli w wywiadzie wcześniejszy udar krwotoczny lub zawał lakunarny. W takich przypadkach stosunek ryzyka do korzyści dla wysokich dawek atorwastatyny nie jest jednoznaczny i wymaga dokładnej oceny klinicznej przed rozpoczęciem terapii.⁴

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna może w rzadkich przypadkach powodować zaburzenia ze strony mięśni szkieletowych, w tym bóle mięśniowe, zapalenie mięśni i miopatię, które mogą prowadzić do potencjalnie zagrażającej życiu rabdomiolizy. Stan ten charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy GGN), mioglobinemią i mioglobinurią, co może skutkować niewydolnością nerek.⁶

Miastenia

Obserwowano przypadki, w których statyny wywoływały miastenię de novo lub nasilały istniejącą już miastenię bądź miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów konieczne jest przerwanie stosowania produktu Torvacard. Należy mieć świadomość, że możliwe są nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.⁷

Postępowanie przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatyna powinna być przepisywana z ostrożnością pacjentom z czynnikami ryzyka rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami konieczne jest oznaczenie aktywności kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:⁸

• Zaburzenia czynności nerek⁹
• Niedoczynność tarczycy¹⁰
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym¹¹
• Wcześniejsze uszkodzenie mięśni po stosowaniu statyn lub fibratów¹²
• Choroby wątroby w wywiadzie i/lub spożywanie dużych ilości alkoholu¹³
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność badania powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka rabdomiolizy¹⁴
• W sytuacjach potencjalnego zwiększenia stężenia leku w osoczu (interakcje lekowe, podgrupy genetyczne)¹⁵

W każdym z powyższych przypadków należy dokładnie rozważyć stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści terapii oraz monitorować pacjenta pod kątem objawów klinicznych. Nie należy rozpoczynać leczenia, jeśli wyjściowa aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN).^{Monitorowanie aktywności kinazy kreatynowej}

Oznaczenia kinazy kreatynowej nie powinno się wykonywać po intensywnym wysiłku fizycznym ani w obecności innych czynników mogących podwyższać jej aktywność, gdyż utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeśli początkowa aktywność CK jest znacząco podwyższona (>5 razy GGN), pomiar należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu weryfikacji rezultatów.^{Postępowanie podczas leczenia}

Pacjent powinien zostać poinstruowany o konieczności natychmiastowego zgłaszania występowania bólów, kurczów lub osłabienia mięśni, szczególnie gdy towarzyszy im złe samopoczucie lub gorączka. W takich przypadkach należy oznaczać aktywność CK.¹⁸

Wskazania do przerwania leczenia lekiem Torvacard obejmują:

• Istotne podwyższenie aktywności CK (>5 razy GGN) – należy odstawić lek²⁰
• Aktywność CK >10 razy GGN²³

  Interakcje lekowe zwiększające ryzyko miopatii

  Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami zwiększającymi jej stężenie w osoczu. Do tej grupy należą:²⁴

  • Silne inhibitory CYP3A4: cyklosporyna, telitromycyna, klarytromycyna, delawirdyna, styrypentol, ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, pozakonazol, letermowir²⁵
  • Inhibitory proteazy HIV: rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem²⁶
  • Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego²⁷
  • Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV): boceprewir, telaprewir, elbaswir z grazoprewirem, ledypaswir z sofosbuwirem²⁸
  • Erytromycyna, niacyna, ezetymib²⁹

  W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie leków alternatywnych, niewchodzących w interakcje z atorwastatyną. Jeśli jednoczesne podawanie wymienionych leków jest konieczne, należy starannie ocenić stosunek korzyści do ryzyka takiej terapii.³⁰

  Zalecenia dotyczące dawkowania przy jednoczesnym stosowaniu leków zwiększających stężenie atorwastatyny w osoczu:

  • Zastosowanie mniejszej dawki maksymalnej atorwastatyny³¹
  • W przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 – rozważenie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny³²
  • Ścisła obserwacja kliniczna pacjenta³³

  Interakcja z kwasem fusydowym

  Nie należy stosować jednocześnie atorwastatyny z ogólnoustrojowymi postaciami kwasu fusydowego lub w ciągu 7 dni od zaprzestania leczenia kwasem fusydowym. W sytuacjach gdy ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego jest niezbędne, konieczne jest przerwanie leczenia statynami na cały okres terapii kwasem fusydowym.³⁴

  Odnotowano przypadki rabdomiolizy (w tym przypadki śmiertelne) u pacjentów otrzymujących taką kombinację leków. Pacjent powinien zostać poinformowany o konieczności natychmiastowego zasięgnięcia porady lekarskiej w przypadku wystąpienia objawów osłabienia mięśni, bólu lub tkliwości.³⁵

  Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest długotrwałe stosowanie ogólnoustrojowe kwasu fusydowego (np. w leczeniu ciężkich zakażeń), jednoczesne podawanie leku Torvacard i kwasu fusydowego należy rozważać indywidualnie i tylko pod ścisłym nadzorem lekarskim.³⁶

  Dzieci i młodzież

  W trzyletnim badaniu nie stwierdzono klinicznie istotnego wpływu leczenia na wzrost i dojrzewanie płciowe u dzieci i młodzieży. Ocena bazowała na analizie całkowitego dojrzewania i rozwoju, ocenie stadiów rozwojowych według skali Tannera oraz pomiarach wzrostu i masy ciała.³⁷

  Śródmiąższowa choroba płuc

  Podczas długotrwałego leczenia niektórymi statynami zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Typowe objawy kliniczne to: duszność, nieproduktywny kaszel oraz ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka). W razie podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc należy przerwać leczenie statynami.³⁸

  Cukrzyca

  Istnieją dane sugerujące, że statyny mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy w przyszłości mogą indukować hiperglikemię wymagającą odpowiedniej kontroli medycznej, typowej dla chorych na cukrzycę. Korzyści wynikające ze zmniejszenia ryzyka naczyniowego przeważają jednak nad ryzykiem hiperglikemii, dlatego nie powinno to być powodem przerwania leczenia statynami.³⁹

  Szczególnej kontroli klinicznej i biochemicznej, zgodnie z lokalnymi wytycznymi, wymagają pacjenci z czynnikami ryzyka rozwoju cukrzycy:^{Informacje o substancjach pomocniczych}

  Lek Torvacard zawiera laktozę jednowodną. Istotne ilości tej substancji występują w poszczególnych dawkach leku:

  Dawka leku	Zawartość laktozy jednowodnej
  Torvacard 10 mg	26,30 mg
  Torvacard 20 mg	52,60 mg
  Torvacard 40 mg	105,20 mg

  Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴¹

  Torvacard zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w tabletce powlekanej, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴²