Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Telmix Plus

Stosowanie produktu leczniczego Telmix Plus (telmisartan + hydrochlorotiazyd) wymaga szczególnej uwagi w określonych grupach pacjentów oraz w specyficznych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące zagrożeń oraz zalecanych środków ostrożności związanych z leczeniem tym produktem złożonym.¹

Ciąża i stosowanie antagonistów receptora angiotensyny II

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II, w tym produktem Telmix Plus, u pacjentek w ciąży. U kobiet planujących ciążę zaleca się zmianę terapii na leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po potwierdzeniu ciąży leczenie antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby wdrożyć alternatywną terapię.²

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie produktu Telmix Plus jest przeciwwskazane u pacjentów z zastojem żółci, niedrożnością dróg żółciowych lub ciężką niewydolnością wątroby, ponieważ telmisartan jest eliminowany głównie z żółcią. U tych pacjentów można spodziewać się zmniejszonego klirensu wątrobowego telmisartanu. Produkt należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub z postępującą chorobą wątroby, gdyż nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą sprzyjać wystąpieniu śpiączki wątrobowej. Należy zwrócić uwagę na brak danych klinicznych dotyczących stosowania produktu złożonego u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby.³

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki, leczonych produktami wpływającymi na układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek.⁴

Zaburzenia czynności nerek i stan po przeszczepieniu nerki

Produkt Telmix Plus jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). Brak odpowiedniego doświadczenia w stosowaniu tego produktu u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki. U pacjentów z łagodną i umiarkowaną niewydolnością nerek zalecana jest okresowa kontrola stężenia potasu, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi. Należy pamiętać, że u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek hydrochlorotiazyd może prowadzić do azotemii.⁵

Zmniejszenie objętości krwi krążącej

U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub zmniejszonym stężeniem sodu wskutek intensywnego leczenia moczopędnego, ograniczenia spożycia sodu, biegunki lub wymiotów, może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze, szczególnie po pierwszej dawce. Przed rozpoczęciem terapii produktem Telmix Plus należy wyrównać zaburzenia wodno-elektrolitowe.⁶

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu, ponieważ istnieją dowody, że takie połączenie zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno ono przebiegać pod ścisłym nadzorem specjalisty, z regularnym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁷

Inne stany związane z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów, u których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub z chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), leki wpływające na ten układ mogą powodować gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego, hiperazotemię, oligurię oraz rzadko ostrą niewydolność nerek.⁸

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zwykle nie reagują na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania produktu Telmix Plus w tej grupie pacjentów.⁹

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej, kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania Telmix Plus, podobnie jak innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, u pacjentów ze zwężeniem zastawki aorty, zastawki dwudzielnej lub z kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu.¹⁰

Wpływ na metabolizm i układ wewnątrzwydzielniczy

Leczenie hydrochlorotiazydem może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą leczonych insuliną lub doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi oraz telmisartanem może wystąpić hipoglikemia, co wymaga monitorowania stężenia glukozy i ewentualnej modyfikacji dawkowania leków przeciwcukrzycowych. Podczas terapii hydrochlorotiazydem może ujawnić się cukrzyca utajona.¹¹

Leczenie tiazydami może powodować zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów, jednak po dawce 12,5 mg hydrochlorotiazydu zawartej w preparacie Telmix Plus odnotowano niewielki wpływ lub nie zaobserwowano żadnego wpływu na te parametry.¹²

U niektórych pacjentów przyjmujących tiazydy może wystąpić hiperurykemia lub dna moczanowa.¹³

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

U pacjentów leczonych diuretykami, w tym hydrochlorotiazydem zawartym w Telmix Plus, konieczne jest okresowe oznaczanie stężenia elektrolitów w osoczu. Tiazydy mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, w tym hipokaliemię, hiponatremię i zasadowicę hipochloremiczną.¹⁴

Objawy ostrzegawcze zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej obejmują:

• suchość błony śluzowej jamy ustnej
• wzmożone pragnienie
• astenię (osłabienie)
• letarg
• senność
• niepokój
• ból lub kurcze mięśni
• męczliwość mięśni
• niedociśnienie tętnicze
• oligurię (zmniejszone wytwarzanie moczu)
• tachykardię
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty)¹⁵

Hipokaliemia

Mimo że stosowanie diuretyków tiazydowych może prowadzić do hipokaliemii, jednoczesne podawanie telmisartanu może zmniejszać nasilenie tego działania niepożądanego. Ryzyko hipokaliemii jest większe u pacjentów z:

• marskością wątroby
• nasiloną diurezą
• nieprawidłowym doustnym przyjmowaniem elektrolitów
• jednoczesnym leczeniem kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH)¹⁶

Hiperkaliemia

Telmisartan, składnik produktu Telmix Plus, poprzez antagonistyczne działanie na receptor angiotensyny II (AT₁), może powodować hiperkaliemię. Chociaż nie odnotowano klinicznie istotnych przypadków hiperkaliemii związanej ze stosowaniem produktu Telmix Plus, do czynników ryzyka jej wystąpienia należą:

• niewydolność nerek
• niewydolność serca
• cukrzyca

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania diuretyków oszczędzających potas, suplementów potasu lub substytutów soli kuchennej zawierających potas z produktem Telmix Plus.¹⁷

Hiponatremia i zasadowica hipochloremiczna

Nie ma dowodów na to, że Telmix Plus zapobiega hiponatremii wywołanej stosowaniem diuretyków lub zmniejsza jej nasilenie. Niedobór chlorków jest zazwyczaj łagodny i nie wymaga leczenia.¹⁸

Hiperkalcemia

Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może spowodować przemijające i nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy, bez stwierdzonych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może wskazywać na ukrytą nadczynność przytarczyc. Przed przeprowadzeniem badań czynności przytarczyc należy odstawić tiazydy.¹⁹

Hipomagnezemia

Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może doprowadzić do hipomagnezemii.²⁰

Różnice etniczne

Telmisartan, podobnie jak inni antagoniści receptora angiotensyny II, wykazuje mniejszą skuteczność w leczeniu nadciśnienia u pacjentów rasy czarnej, co prawdopodobnie wynika z częstszego występowania u tych osób niskiej aktywności reniny.²¹

Ryzyko incydentów naczyniowych

Nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub zaburzeniami naczyniowo-mózgowymi może prowadzić do zawału serca lub udaru mózgu, co wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania leków przeciwnadciśnieniowych, w tym Telmix Plus.²²

Reakcje nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u wszystkich pacjentów, jednak są bardziej prawdopodobne u osób z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie. Istnieją doniesienia o zaostrzeniu lub aktywacji tocznia rumieniowatego układowego po zastosowaniu diuretyków tiazydowych.²³

Nadwrażliwość na światło

W związku ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia takiej reakcji zaleca się przerwanie leczenia. Jeśli konieczne jest ponowne zastosowanie leku moczopędnego, zaleca się odpowiednią ochronę eksponowanych części ciała przed światłem słonecznym i promieniowaniem UVA.²⁴

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu raportowano bardzo rzadkie, ale poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu z następującymi objawami początkowymi:

• duszność
• gorączka
• osłabiona czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze

W przypadku podejrzenia ARDS należy odstawić Telmix Plus i wprowadzić odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej wystąpił ARDS po przyjęciu tego leku.²⁵

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Hydrochlorotiazyd, będący sulfonamidem, może wywoływać reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przemijającą krótkowzroczność i ostrą jaskrę zamkniętego kąta. Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, występujące zwykle w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia leczenia. Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku.²⁶

Podstawowe leczenie polega na jak najszybszym odstawieniu hydrochlorotiazydu. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, należy rozważyć niezwłoczne podjęcie leczenia zachowawczego lub chirurgicznego. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętego kąta może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.²⁷

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększone ryzyko nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) – związane ze zwiększającym się łącznym narażeniem organizmu na hydrochlorotiazyd. W mechanizmie rozwoju NMCS mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu.²⁸

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić im:

• regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian
• szybki kontakt z lekarzem w przypadku podejrzanych zmian skórnych
• ograniczanie narażenia na światło słoneczne i promieniowanie UV
• stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej, jeśli narażenie na promieniowanie jest nieuniknione

U pacjentów z NMSC w wywiadzie może być konieczne ponowne rozważenie zasadności stosowania hydrochlorotiazydu.²⁹

Laktoza jednowodna i mannitol

Telmix Plus zawiera laktozę jednowodną i mannitol, dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją fruktozy i/lub galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁰

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.³¹